血浆B型钠尿肽在急性心肌梗死后舒张性心力衰竭中的诊断价值

韩建伦，马　静

血浆B型钠尿肽在急性心肌梗死后舒张性心力衰竭中的诊断价值

韩建伦，马静

陕西省榆林市第一医院(陕西榆林 719000)，E-mail：baipeng2011@126．com

摘要：目的探讨血浆B型钠尿肽(BNP)在急性心肌梗死后舒张性心力衰竭诊断中的价值。方法纳入82例急性心肌梗死病人，入院后用化学发光法测定血浆BNP浓度，于发病48 h内行超声心动图检查。根据心功能情况分为心功能正常组(NHF)、收缩性心力衰竭组(SHF)和舒张性心力衰竭组(DHF)。结果心功能正常组45例，占54．9%；SHF组16例，占19．5%；DHF组21例，占25．6%。SHF及DHF两组BNP水平均显著高于心功能正常组(P<0．01)，SHF组明显高于DHF组(P<0．01)。排除SHF后，BNP>125．74 mL诊断DHF敏感性为97%，特异性为83%，准确性95%。结论血浆 BNP 水平升高可作为急性心肌梗死后舒张性心力衰竭的诊断指标。

关键词：急性心肌梗死；舒张性心力衰竭；B型钠尿肽

随着冠心病的发病率越来越高，它已成为当前威胁人类健康的头号杀手，其中急性心肌梗死(AMI)是冠心病最严重的类型，而导致AMI住院期死亡的最主要原因是心肌梗死后引发的心力衰竭。因此，AMI早期对心功能进行准确评价并及早治疗对防止疾病进展及改善病人预后至关重要。流行病学调查显示，有相当多的心力衰竭病人左室收缩功能、左室射血分数(LVEF)正常，而单纯表现为舒张功能不全，从而引起与收缩性心衰相似的临床表现及预后[1-2]。急性心肌梗死后在出现收缩功能障碍之前常先出现左室舒张功能异常，因此舒张功能不全的早期识别就显得尤为重要。目前临床常用超声心动图来评价左室舒张功能，多依靠超声测定与舒张功能相关的一些参数，然而却受到设备条件及操作者技术水平的制约，敏感性和特异性均不理想。因此，临床迫切需要寻找新的简便易行的方法早期诊断舒张性心衰。

B型钠尿肽(BNP)是反映心功能的重要生物学标志物，当心室容量负荷增大或室壁张力增高时由心室肌细胞合成并释放入血，目前研究表明 BNP在心力衰竭的诊断、严重程度和预后情况的判断方面具有重要参考价值。本研究观察急性心肌梗死后不同心功能病人血清BNP 水平，旨在探讨BNP在急性心肌梗死后舒张性心力衰竭中的诊断价值。

1资料与方法

1．1研究对象2014年3月—2014年12月确诊为急性心肌梗死收入我院心内科病人82例。心功能正常组45例，占54．9%；收缩性心衰(SHF)组16例，占19．5%；舒张性心衰(DHF)组21例，占25．6%。3组间常规药物治疗无统计学意义。

1．1．1纳入标准典型胸痛>30 min，含服硝酸甘油不能缓解；症状出现到入院24 h内；心电图ST-T改变持续24 h以上；血清肌酸激酶(CK)，心肌肌酸激酶同工酶(CK-MB)，心肌肌钙蛋白I(cTNI)升高超过正常2倍。

1．1．2排除标准AMI后机械并发症(游离壁破裂、室间隔穿孔、乳头肌断裂)；心肌病；心脏瓣膜病；肝肾功能不全(谷丙转氨酶高于正常上限3倍以上，血肌酐≥3．0 mg/mL)；已知有恶性疾病估计生存期低于1年者；不能获得满意的超声图像者。

1．2方法

1．2．1临床资料收集记录基本临床资料，包括性别、年龄、入院常规药物治疗。

1．2．2血浆BNP水平测定入院时抽取静脉血2 mL，用EDTA 100Ll抗凝，即刻或4 h内用化学发光法测定BNP(BIOSITE公司的TRIAGE仪，正常值0～80 pg/mL)。

1．2．3心功能评价48 h内行超声心动图检查。根据病人症状、体征及超声心动图检查，分为心功能正常组，收缩性心力衰竭组和舒张性心力衰竭组。诊断标准符合2013ACC/AHA心力衰竭治疗指南[3]及2007 ESC射血分数正常的心力衰竭诊疗指南[4]。

2结果

2．13组间血浆BNP水平与正常组相比，DSF组和DHF组BNP水平均明显升高，差异有统计学意义(P<0．01)，且SHF组BNP水平明显高于DHF组(P<0．01)。详见表1。

表1　3组间血浆BNP水平(±s)

2．2BNP对DHF诊断的敏感性及特异性DHF组BNP≥80 pg/mL者21例(100%)，与对照组同时进行ROC曲线分析显示，BNP曲线下面积为0．97；在排除SHF前提下，选取BNP值125．74 mL诊断DHF的敏感性为97%，特异性为83%，准确性95%。详见图1。

图1　ROC曲线分析

3讨论

心力衰竭包括收缩性心衰和舒张性心衰，DHF 可与 SHF 同时存在，也可单独存在。DHF 常见病因为冠心病、高血压病，其发病机制与心肌缺血、心肌纤维化、室壁肥厚等因素有关。急性心肌梗死后舒张功能受损，主要是由于心肌缺血引起心肌能量代谢障碍，心肌主动舒张时钙泵所需的三磷酸腺苷( ATP) 酶缺乏，肌质中钙离子不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外而致浓度升高，导致去极-舒张偶联障碍及心肌舒张不同步所致[5]，病人常可在出现收缩性心衰之前而出现舒张性心衰。舒张功能不全，左室舒张末期压力增高，进而造成左房、肺静脉压力升高，引起肺淤血，临床上出现与收缩性心衰几乎完全相同的症状和体征。

B型钠尿肽是反映心功能的重要生物学标志物，当心室容积增大或室壁张力增高时心肌受到牵张刺激而分泌和释放BNP，使血浆BNP浓度升高。 有研究证实，血浆BNP水平也可反映左室舒张功能障碍[6]。Lubien等[7]研究了294 例 DHF病人，参考超声心动图评价左心室功能，左心室功能正常组和左心室舒张功能障碍组平均 BNP 浓度分别为(33±3)pg/mL 和(286±31)pg/mL。 血浆BNP浓度升高与舒张功能不全严重程度相关[8]。Iwanaga等[9]对160例心衰病人心脏超声测量了舒张末室壁张力，心导管测量心室舒张末压力，结果BNP与舒张末期心室壁张力和舒张末期心室压力呈正相关，因此，舒张末期室壁张力和室内压力的改变可能是促使BNP释放的因素。

本研究结果显示与正常对照组相比，SHF组、DHF组血浆BNP水平均明显升高，差异有统计学意义，而SHF组较DHF组BNP水平更高，与文献报道一致，提示急性心肌梗死后舒张性心衰血BNP浓度也明显增高，但不如收缩性心衰升高明显。本研究通过采用ROC曲线估计BNP对舒张功能不全诊断敏感性及特异性，得出在排除SHF前提下，选取BNP值125．74 mL诊断DHF的敏感性为97%，特异性为83%，准确性95%。因此在临床工作中，对于急性心肌梗死病人检测血浆 BNP 浓度如果达到此界值，需警惕是否存在有舒张功能不全，结合临床症状体征，结合超声心动图检查做出正确判断，避免漏诊。 因本研究样本量小，此界值还有待于大规模的临床研究证实。

血浆BNP水平能在一定程度上反映急性心肌梗死后舒张性心力衰竭病人的心功能情况，当病人的收缩功能正常，而超声多普勒对是否存在舒张功能障碍判断困难时，血浆BNP将有助于舒张性心衰的早期诊断，从而加强对急性心肌梗死后心功能保护的意识，防止心力衰竭进一步加重。

参考文献：

[1]Bursi F，Weston SA，Redfield MM，et al．Systolic and diastolic heart failure in the community[J]．JAMA，2006，296(18)： 2209-2216．

[2]Aurigemma GP．Diastolic heart failure：a common and lethal condition by any name[J]．N Engl J Med，2006，355(3)：308-310．

[3]Yancy CW，Jessup M，Bozkurt B，et al．2013 accf/aha guideline for the management of heart failure： a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task Gforce on practice guidelines[J]．Circulation，2013，128：e240-327．

[4]Kindermann M．How to diagnose diastolic heart failure： a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the heart failure and echocardiography associations of the European Society of Cardiology[J]．Eur Heart J，2007，28：2686-2687．

[5]Braunwald E，Bristow MR．Congestive heart failure： fifty years of progress[J]．Circulation，2000，102 (20 Suppl 4)：14-23．

[6]张善春．脑利钠肽在心力衰竭诊治中的研究进展[J]．心血管病学进展，2005，26(1)：44．

[7]Lubien E，De Maria A，krishnasw amy P，et al．Utility of B-type natriuretic peptide in detecting diastolic dysfunction：comparison with Doppler velocity recordings[J]．Circulation，2002，105(5)：595-601．

[8]吴怡萍，蔡少杭．血浆 BNP 在慢性心力衰竭诊断中的应用进展[J]．实用心脑肺血管病杂志，2011，19(7)：1067-1070．

[9]Iwanaga Y，Nishi I，Furuichi S，et al．B-type natriuretic peptide strongly reflects diastolic wall stress in patients with chronic heart failure：comparison between systolic and diastolic heart failure [J]．J Am Coll Cardiol，2006，47(4)：742-748．

(本文编辑王雅洁)

中图分类号：R542R256

文献标识码：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．01．017

文章编号：1672-1349(2016)01-0058-03

(收稿日期：2015-02-04)