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对我国血脂指南修订中“降脂治疗原则”的思考

2016-07-04赵水平

中西医结合心脑血管病杂志 2016年1期
关键词:降脂药目标值降脂

赵水平

·述评·

对我国血脂指南修订中“降脂治疗原则”的思考

赵水平

中南大学湘雅二医院(长沙 410013),E-mail:zhaosp@medmail.com.cn

赵水平,男,1954年10月出生于湖南湘潭。中南大学湘雅二医院心血管内科教授,博士生导师,一级主任医师,首届湘雅名医。1977年毕业于湖南医科大学医疗系,1985年获医学硕士学位。1989年4月—1993年4月在荷兰莱顿大学医学院心脏科留学,1992年2月获荷兰莱顿大学博士学位。1992年12月破格晋升为内科学教授、主任医师,1996年被聘任为内科学博士生导师。享受国务院有突出贡献专家待遇。曾被卫生部评为全国有突出贡献的中青专家(2007年度)。1995年5月—1996年12 月任湖南医科大学第二附属医院心血管内科副主任。1997年1月—2014年11月任中南大学湘雅二医院心血管内科主任。曾兼任中南大学血脂与动脉粥样硬化研究所所长和湖南省心血管病研究室主任。现兼任国际动脉粥样硬化学会亚太地区执委;中华预防医学会心脏疾病防控专业委员会副主任委员,中华医学会心血管病分会常委;中华心血管病杂志、中华内科杂志等10余家杂志的编委。

共获各类科医学研基金31项(其中国家自然科学基金7项,国家教委科研基金4项,卫生部科研基金4项,国外INCLEN基金1项)。获部省级科研成果奖19项。主编专著33部。培养博士和硕士研究生共计110名。已发表科研论文680篇,其中131篇发表在SCI收录的国际英文期刊上。

从2013年以来,国际上相继发表4个有关血脂异常防治的新指南。分别由国际动脉粥样硬化学会(IAS)、美国心脏学会/美国心脏协会(ACC/AHA)、英国(NICE)和美国脂质协会(NLA)制订。综观这些指南的主要内容,其主要宗旨都是推荐积极降脂治疗,有效防控动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)。然而,临床上实施中,有关血脂治疗原则,各指南间存在不同。“中国成人血脂异常防治指南”是在2007年制订的,需要进行修订。我国血脂指南修订的内容将会许多,本研究就降脂治疗原则部分提出自己的思考。首先需要思考的问题是,需不需要制定降脂目标值?降脂目标值已为广大临床医生都熟知和习惯。但是,ACC/AHA指南建议取消降脂目标值。尽管降脂目标值的做法已坚持了15年,但仍然存在3个质疑:①目前没有随机对照临床试验(RCT)证据支持降脂目标值应该是多少;②也不知道更低的目标值是否能带来ASCVD风险的进一步降低;③若要追求一个特定的目标值,有可能会带来治疗不足或过度,引起潜在的不良事件增加。

显然,取消低密度脂蛋白(LDL-C)目标值会带来一系列临床问题:首先就是医生可能被误导,以为不需考虑降脂治疗了,只要用他汀药物就行;其次是LDL-C目标值取消会影响病人服用降脂药的依从性。取消降脂目标值,临床医生可能不会监测服药后的血脂变化,这样就不能判断降脂药对具体病人的降脂疗效(他汀降脂疗效个体差异大)。而且最关键的忽略了他汀类降脂疗效的局限性(他汀“6原则”:他汀剂量倍增,LDL-C降低仅多6%)。

欧洲学者对于美国的ACC/AHA指南取消目标值也发表了看法。他们认为降脂目标值对于临床医生的

日常实践非常重要,因为取消目标值,会使医生忘记降脂的疗效监测。从降脂获益的角度来看,往往是长期坚持治疗最为重要。ACC/AHA指南认定设立目标值没有证据,但并不能说明设目标值在临床上无用。LDL-C目标值的设立,不仅可以让医生很准确地评价降脂治疗方法的有效性,而且还有很多其他的好处。除了英国和美国指南不设降脂目标值外,其他国家的指南都坚持要目标值。美国脂质协会完全不赞成美国和英国指南的观点,认为应该保留目标值,认为这个是医生的习惯,能提高病人服用降脂药的依从性。国内绝大多数专家认为要坚持目标值。而且我国取消目标值更没有证据。保留目标值却又很多的好处,是很实用的。无论是国际和国内的临床证据都支持,坚持降脂治疗目标值是很有必要的。

第二个思考就是哪项血脂指标作为降脂治疗的首要目标?是低密度脂蛋白-胆固醇还是非-高密度脂蛋白-胆固醇(非-HDL-C);是三酰甘油(TG)或是载脂蛋白B(ApoB)?我们应将LDL-C作为治疗的首要目标。非-HDL-C可以作为替代目标,ApoB暂时不考虑。这与欧洲2011年指南是非常一致的:LDL-C为首要目标,是一类推荐,B类证据。非-HDL-C作为在特殊情况下可以考虑的目标值。欧洲提出把ApoB作为次要干预靶点。三酰甘油可以作为危险评估的一个参数。

从理论来看,LDL-C肯定是致动脉粥样硬化性脂蛋白,它把胆固醇运到血管壁内,引起血管壁内粥样斑块。而HDL-C则可能把胆固醇带出来。所谓的非-HDL就是除了HDL-C之外的这些脂蛋白的总称。非-HDL-C和ApoB具有相同的临床意义,但前者只需要计算一下。所以这次美国脂质协会指南也赞成,不用ApoB,因为需要新增加一个检测方法。

第三个思考是LDL-C的目标值。LDL-C治疗起始值?针对极高危病人的降脂治疗起始值,可考虑不要设限,只要是极高危病人,任何时候都可以开始生活方式治疗和药物治疗。最为关键的是,LDL-C治疗达标值?LDL-C降低幅度?非-HDL-C治疗目标值?TG治疗起始值?这是整个指南的核心问题。2004年ATP Ⅲ补充说明中提到CHD或CHD等危症,还是以LDL-C降至100 mg/dL(2.6 mmol/L)以下为目标值,而将1.8 mmol/L作为“可选目标值”。同时根据低、中、高危设定了LDL-C起始目标值、生活方式干预值及药物治疗值。2009年加拿大成人血脂异常及心血管疾病防治指南定的目标值LDL-C<2.0 mmol/L。2013年加拿大更新指南时,在仍然保持LDL-C<2.0 mmol/L为目标值。日本最新的指南,对于二级预防定的降脂目标值是LDL-C<2.6 mmol/L(100 mg/dL)。国际动脉粥样协会定的LDL-C目标值分别是:一级预防LDL-C<2.6 mmol/L、二级预防定LDL-C<1.8 mmol/L,但强调每个地区应根据实际情况设定目标值。当然将LDL-C<1.8 mmol/L作为最佳的目标值是可以接受的。美国脂质协会将非-HDL-C放在前面,把LDL-C放在后面,极高危人群定的目标值为LDL-C<1.8 mmol/L。 LDL-C治疗达标值设定是一个富有争议的话题,所以提出LDL-C基本目标值概念。

所谓基本目标值,就是指从群体角度出发,我们进行降脂治疗时,要求达到的最起码值,也可视为基本要求。至于医生在具体临床实践中,想将LDL-C降至更低,是完全可以的。为什么要提LDL-C基本目标值?

首先,降脂目标值不同于降压和降糖的目标值。高血压降压有目标值(140/90 mmHg),然而,血压一旦达标后,不必进一步降低,因为血压降得太低有害。同样,糖尿病降血糖也设有目标值,血糖一旦达标后,不宜进一步降得太低,因为血糖降得太低也是有害。然而,降脂治疗不同于上述降压和降糖治疗,我们所设定的血脂基本目标值,是降脂治疗要求达到的“基本线”,在此基础上LDL-C还可进一步降低,因为迄今为止,LDL-C降至太低的危害未知,这就是基本目标值提出的意义。血压、血糖达到目标值后,是不必再进一步降低。目前定的血脂目标值为基本的,达到基本目标值后,仍然可以再降低些。所以这是一个很重要的理由来说服大家接受提出LDL-C<2.0 mmol/L (80 mg/dL)为基本目标值的观点。

此外,还有以下7点理由。①与2007年版我国血脂指南推荐保持连续性,极高危者LDL-C<2.0 mmol/L(80 mg/dL)。②极高危人群范围扩大,包括所有ASCVD者。我们原来设定的极高危病人范围只包括急性冠脉综合征、缺血性心血管疾病合并糖尿病。③有大规模RCT(TNT研究)的结果支持,而这个目标就是LDL-C降到2.0 mmol/L。④有证据显示,使用现有的降脂药物使LDL-C降至1.8 mmol/L的人数并不多。⑤亚洲其他国家(日本)指南推荐极高危者目标值LDL-C<2.6 mmol/L(100 mg/dL)。与日本的2.6 mmol/L相比,我们设定2.0 mmol/L还是激进了些。⑥制定指南的目的,要求临床“可及性”好,能够达到。⑦考虑中国的现状,目前的经济资源、医疗资源,不支持我们对于某一个病症过度花费。LDL-C从3.4 mmol/L降到2.6 mmol/L,从2.6 mmol/L降到2.0 mmol/L,从2.0 mmol/L降到1.8 mmol/L,要花的医疗费用会越来越大,而从2.0 mmol/L到1.8 mmol/L带来的效果及临床意义并不是很大。

在新指南中,也会提出将LDL-C降低百分幅度(降脂幅度)作为降脂目标。很多人对此容易存在误解和误用,所以建议把它改变过来。降脂幅度原本从循证医学的角度,是最有证据的。目前的问题在于,若就诊前已服降脂药,其LDL-C基线难确定,无法计算降脂幅度。目前多数指南推荐,若LDL-C不能达标,则使LDL-C降低>50%。这样临床医生常将LDL-C达标与降幅度交替使用?有时,甚至只讲降幅。应考虑分两种情况:如LDL-C基线太高,药物不能使LDL-C降至达基本目标值,则推荐LDL-C至少降低50%;若治疗前LDL-C基线在基本目标值之内(2.0 mmol/L),则推荐LDL-C降低30%左右。

针对三酰甘油的治疗,可能没有太多修订,可沿用TG的合适水平应<1.7 mmol/L(150 mg/dL)。当血清TG水平>1.7 mmol/L(150 mg/dL)时,首先是应用非药物性干预措施,包括治疗性饮食,减轻体重,减少饮酒,戒烈性酒等。针对ASCVD病人或其高危者,若TG水平仅轻、中度升高[(2.26~5.65)mmol/L(200~500 mg/dL)],为了防控ASCVD风险,虽然降低LDL-C水平仍为主要目标,但应特别强调非-HDL-C需达到基本目标值。经他汀治疗后,非-HDL-C仍不能到达目标值,可在他汀类药物的基础上加用贝特类、高浓度鱼油制剂。对于严重高甘油三酯血症病人,如空腹TG≥5.6 mmol/L(500 mg/dL),应首先考虑使用主要降低TG和VLDL-C药物(如贝特类、高浓度鱼油制剂或烟酸)。

对于HDL-C<1.04 mmol/L(40 mg/dL)者,目前仅主张控制饮食和改善生活方式,不必进行药物干预。

(本文编辑王雅洁)

中图分类号:R589R255

文献标识码:A

doi:10.3969/j.issn.1672-1349.2016.01.001

文章编号:1672-1349(2016)01-0001-03

(收稿日期:2015-12-10)

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