Gugging评估吞咽功能检查联合强化口腔护理预防脑卒中后肺部感染的前瞻性对照研究

魏伟珍 朱根福

(广州中医药大学第三附属医院供应室，广东 广州 510375)



·护理·

Gugging评估吞咽功能检查联合强化口腔护理预防脑卒中后肺部感染的前瞻性对照研究

魏伟珍*朱根福

(广州中医药大学第三附属医院供应室，广东 广州 510375)

目的:探讨Gugging评估吞咽功能检查联合强化口腔护理预防脑卒中后肺部感染的效果。方法：前瞻性分析2010年10月至2014年1月广州中医药大学第三附属医院收治的174例伴有中重度吞咽障碍的急性卒中(缺血性、颅内或蛛网膜下腔出血)患者的临床资料。其中干预组采用Gugging吞咽功能功能检查联合强化口腔护理(58例)、饮水试验组采用饮水试验联合强化口腔护理(58例)和普通口腔护理组采用普通护理(58例)。比较3组肺炎发生率情况。结果:干预组X线片证实的肺炎发生率为7%(4/58)，显著低于饮水试验组(28%，16/58)和普通口腔护理组(24%，14/58)，3组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：Gugging评估吞咽功能检查联合强化口腔护理可降低脑卒中患者肺部感染风险。

脑卒中；吞咽障碍；肺部感染；吞咽功能评估；饮水试验；护理

吞咽障碍在脑卒中发生率约为13%～33%[1]，是卒中患者住院时间延长、影响预后及增加死亡率的主要原因之一。越来越多的研究显示，吞咽障碍也是卒中继发肺部感染的重要危险因素。如何在早期及时发现吞咽障碍，并根据吞咽障碍的不同程度进行及时的个体化、系统化的护理干预，是卒中护理的棘手问题。以往研究表明强化的口腔护理可有效控制卒中患者口腔病菌环境，进而降低肺炎发生率。Gugging吞咽功能评估表(Gugging Swallowing Screen，GUSS)是一项较新的床旁简易评估量表，具有高敏感度和特异度[2]。本研究引进此工具，并验证其早期使用联合强化口腔护理对预防卒中后肺炎的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：入院3 d内；缺血性卒中；颅内或蛛网膜下腔出血；合并中至重度吞咽障碍。

排除标准：恶性肿瘤晚期；严重肝和(或)肾功能衰竭；其他终末期疾病。

前瞻性纳入2010年10月至2014年1月本科收治的174例伴有中重度吞咽障碍的急性卒中患者作为研究对象，通过计算机产生随机序列，将符合标准的病例随机分为3组：干预组、饮水试验组和普通口腔护理组，每组各58例。入组前由两名较有经验的治疗师和医师根据临床筛查结合患者饮食类型(中度吞咽障碍定义为进软食及加稠流质饮食；重度吞咽障碍定义为胃管进食或禁食、禁饮)判断是否符合纳入标准，入组后进一步准确评估吞咽障碍程度，干预组采用强化口腔护理结合Gugging吞咽功能评估，饮水试验组行饮水试验评估。随访时间为住院开始至出院，最长30 d。对参与试验的护士进行统一培训及床边实践。

1.2 干预组吞咽障碍评估及处理

采用GUSS进行吞咽功能筛查[2]。参照柏慧华[3]制定的吞咽评估法，先进行间接吞咽测试，首先让患者取至少60°坐位，然后按下列步骤进行测试：①观察患者是否有能力保持15 min注意力;②患者能咳嗽或清嗓子2次;③吞咽口水成功;④无流口水;⑤嘱患者发“啊、喔”等音，声音正常，无含糊、微弱、嘶哑、过水声等改变。每项记1分，顺利完成上述测试记5分，继续进行直接吞咽测试。若无法完成间接吞咽测试，则评估终止。直接吞咽测试:首先给予患者1/3～1/2勺糊状食物，观察下列指标并记分：①吞咽：不能，计0分；延迟(糊状食物、液体食物>2 s，固体>10 s)计1分；成功吞咽，计2分;②咳嗽(不自主)：在吞咽前、吞咽时、吞咽后3 min出现咳嗽计1分;③流口水：出现流口水计0分，无计1分;④声音改变：有声音改变计0分，无声音改变计1分。连续3～5次，若没有异常，则计5分并进入液体食物评估，若出现异常则终止评估。固体食物评估时给予面包，时间限制在10 s，重复5次。评分标准同糊状食物。顺利完成没有任何症状，则计5分，完成评估。

GUSS得分评价标准：直接和间接吞咽测试总计20分，依次进行，每一部分不满5分的不再进行下一步。评分标准：20分为无吞咽障碍；15～19分为轻度吞咽障碍；10～14分为中度吞咽障碍；0～9分为重度吞咽障碍。

病例入组后24 h内，口腔营养或流质喂食前立即由同一护士统一评估。可靠的临界点如下：19分(吞咽障碍vs.无吞咽障碍)，14分(高误吸风险vs.低误吸风险)，9分(严重吞咽障碍vs.其他类型)。根据计分判断口服或插胃管指征。对急性期意识状态不稳定的病例，每次进食前再次进行GUSS评估了解唾液吞咽功能及灵敏度。对GUSS吞咽筛查进行内在可靠度测试。患者接受标准的强化口腔护理，包括含漱擦洗、保持口腔湿润、抗菌清洁(不含酒精的0.12%氯己定)，2次/天。严重吞咽障碍患者氯己定清洁3次/天。

1.3 对照组吞咽障碍评估及处理

饮水试验组：检查时患者取坐位，以水杯盛温水30 mL，嘱患者正常饮下，注意观察患者饮水过程。评定标准：Ⅰ级：能1次饮完30 mL温水，无呛咳、停顿；Ⅱ级：分2次饮完，无呛咳、停顿；Ⅲ级：能1次饮完，但有呛咳；Ⅳ级：分2次或2次以上饮完，也有呛咳；Ⅴ级屡屡呛咳，难以全部饮完。Ⅰ级为正常，Ⅱ级为轻度吞咽功能障碍，Ⅲ-Ⅳ级为中度吞咽功能障碍，Ⅴ级为重度吞咽功能障碍。评估完成后根据分级结果按护理常规制定饮食计划。强化口腔护理同干预组。

普通口腔护理组：参照《护理学基础》中传统的棉球擦拭法进行口腔护理[4]，用生理盐水棉球按顺序擦洗患者口腔各个部位，直到口腔洁净为止，2次/天。

1.4 临床评估

临床相关肺炎：C反应蛋白>50 mg/L，和(或)WBC>10×109/L，同时伴呼吸症状及体征，如咳嗽(伴或不伴咳痰)、呼吸异常(呼吸急促，>22次/分，吸气性湿罗音和/或支气管呼吸音)，和/或氧饱和度<90%。但未经X线片检查证实。

X线片检查证实肺炎：可用肺炎解释的肺部浸润性改变，伴C反应蛋白>50 mg/L，和(或)WBC>10×109/L，和(或)呼吸症状及体征。纳入时行斯堪的那维亚脑卒中量表评估。纳入时、住院1周后、出院时行Barthel指数评估。根据临床筛查结合患者饮食类型判断吞咽障碍严重度。中度吞咽障碍予进软食及加稠流质饮食。重度吞咽障碍予胃管进食或禁食、禁饮。

1.5 统计学方法

2 结 果

3组患者的基线资料见表1，具有可比性。基线SSS评分与肺炎无显著相关(P<0.05),死亡率及其余观察指标见表2。干预组未观察到不良事件发生。随标30、180 d时，3组死亡率虽无显著差异，但干预组较饮水组和对照组偏低。

干预组X线片检查证实肺炎发生率(7%，4/58)显著低于饮水试验组(28%，16/58)和普通口腔护理组(24%，14/58)，差异均有统计学意义(P<0.05)。将X线片检查证实肺炎与临床相关肺炎合并计算，干预组、饮水试验组、普通口腔护理组肺炎发生率分别为34%、43%、43%，3组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预组和饮水试验组接受抗生素治疗的比例分别为95%(19/20)和96%(24/25)，差异无统计学意义(P>0.05)，但饮水试验组合并肺炎的患者常需胃管进食(P<0.05)，入院1周后及出院时Barthel指数评分较低(P<0.05)，且多有慢性呼吸系统疾病病史(P<0.05)。重度吞咽障碍需无意识胃管进食的患者通常更多合并有X线片检查证实的肺炎(P<0.05)。

表1 3组患者一般资料的比较(n=58)

注：*P<0.05

表2 3组患者死亡率、住院天数和Barthel

3 讨 论

3.1 合并吞咽障碍的卒中患者肺炎发生率

此前报道的合并吞咽障碍的卒中患者继发肺部感染发生率往往不太一致，可能受意识水平、慢性呼吸疾病史、吞咽障碍严重度、胃管插管情况、年龄等多种因素影响[5]。有学者采用影像学检查提示肺部浸润才能诊断肺炎，其肺炎发生率仅为13%[1]。Langdon等[6]将肺部感染定义为包括X线片检查证实肺炎及临床相关肺炎，报道合并吞咽障碍的急性卒中发生肺炎发生率为24%。本研究中肺炎发生率较Langdon等的研究更高，这可能与本科室纳入病例基线SSS评分更低和年龄相对更高有关。而Smithard等[7]对合并吞咽障碍的60例卒中患者(包括合并意识障碍病例)随访7 d，报告肺炎发生率为33%，与本研究较接近。相比之下，国内研究多关注卒中后肺部感染，单独探讨合并吞咽障碍的急性卒中后继发肺炎的高质量研究较缺乏。

本研究中干预组与对照组相比，X线片证实肺炎及临床相关肺炎发生率无显著差异，考虑与干预组合并慢性肺部疾病的比例超过对照组的3倍有关。相比干预组，饮水试验组合并吞咽障碍的病例更多需胃管进食，这可能与饮水试验组X线证实肺炎发生率更高有关。值得注意的是，吞咽障碍虽与继发肺炎有关，但患者有吞咽障碍史与新入院继发肺炎无关。相比干预组仅2例(3%)患者有吞咽障碍史，饮水试验组达6例(10%)，但饮水试验组仅1例有吞咽障碍史的患者发生X线片检查证实的肺炎，综上，本组认为吞咽障碍史与肺炎发生率无关。

3.2 意识水平与肺炎风险

有研究显示，严重的吞咽障碍、意识水平下降增加肺炎发生率[7-8]。这些研究纳入包括轻、中、重度各级的吞咽障碍卒中患者，部分研究排除合并意识障碍的患者。因此，此前的研究报道的肺炎发生率相比本研究偏低[5]。而本研究仅纳入中、重度患者，且不排除意识障碍的患者，一定程度上增加了发生肺炎的风险。此外，Masiero等[8]的研究显示高龄亦增加肺炎风险，本研究纳入病例平均年龄偏大，也是造成肺炎发生率相对较高的原因。

3.3 胃管插管指征

有研究显示在因吞咽障碍需胃管进食的卒中患者中，肺炎的发生率高达44%[9]。本研究中干预组需行插胃管进食的患者少于对照组。将3组数据合并，显示胃管进食与肺炎发生显著相关。本研究干预组肺炎发生率较低，考虑与吞咽障碍后予胃管进食的患者比例相对不高有关。如何权衡插管增加肺炎的风险与保证营养之间的平衡，将来研究需进一步确定插管的最佳时间点。预防肺炎需综合各项护理配合，包括宣教、营养提供、口腔护理等均一定程度上影响该病的发生和转归。将来需多中心的对照试验进一步明确。

总之，本研究初步证明用GUSS筛查进行吞咽障碍分层后的强化口腔护理，对降低卒中后肺炎的发生率是有效的。GUSS适用于各种病情的卒中人群，作为科研量表亦使得与国外同类研究对比成为可能，尤其在卒中早期使用利于准确评估各种吞咽障碍病例，进行风险分层，从而进一步采取个体化的口腔护理，最终降低了患者因吞咽障碍及不合理进食引起继发肺部感染的风险。

[1] Falsetti PC,Acciai R,Palilla R,et al,Oropharyngeal dysphagia after stroke:incidence,diagnosis,and clinical predictors in patients admitted to a neurorehabilitation unit[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis,2009,18(5):329-335.

[2] Trapl M,Enderle P,Nowotny M,et al.,Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients:the Gugging Swallowing Screen[J]. Stroke,2007,38(11):2948-2952.

[3] 柏慧华,姚秋近,祝晓娟,等. 脑出血患者术后早期吞咽障碍筛查及康复护理[J]. 中华护理杂志,2013,48(4):299-301.

[4] 殷 磊. 护理学基础[M]. 北京:人民卫生出版社,2002:205.

[5] Mann G,Hankey GJ,Cameron D. Swallowing function after stroke:prognosis and prognostic factors at 6 months[J]. Stroke,1999,30(4):744-748.

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[7] Smithard DG,Smeeton NC,Wolfe CD. Long-term outcome after stroke:does dysphagia matter [J]. Age Ageing,2007,36(1):90-94.

[8] Masiero SR,Pierobon C,Previato C,et al. Pneumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia:a six-month follow-up study[J]. Neurol Sci,2008,29(3):139-145.

[9] Dziewas RM,Ritter M,Schilling M,et al. Pneumonia in acute stroke patients fed by nasogastric tube[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry,2004,75(6):852-856.

(本文编辑：张 辉)

10.3969/j.issn.1008-1836.2016.03.037

R684

A

2095-9664(2016)03-0124-03

2016-02-15)

*通讯作者：Email：xzz100@126.com