第二产程胎心监护异常与新生儿预后的关系

龙昭华 勾晨雨 陈 娟 黄柳旋

(广州医科大学附属第二医院产科，广东 广州 510260)



·临床研究·

第二产程胎心监护异常与新生儿预后的关系

龙昭华*勾晨雨 陈 娟 黄柳旋

(广州医科大学附属第二医院产科，广东 广州 510260)

目的:探讨第二产程胎监类型的判读与新生儿预后的关系。方法：将2010年1月至2015年12月广州医科大学附属第二医院收治的单胎妊娠、足月阴道分娩、有完整第二产程胎监图的39例新生儿窒息病例作为窒息组，随机抽取同期单胎妊娠、足月阴道分娩、有完整第二产程胎心监护的438例无新生儿窒息病例作为对照组，比较分析第二产程胎监特征、分类与新生儿预后关系。结果：窒息组频发晚期减速、分娩前延长减速、病理类型胎监、胎监类型由正常类型或可疑类型转变为病理类型、双倍胎心假象及持续性母亲心率假象发生率、晚期减速持续时间、延长减速时间、胎儿延长减速胎心率等指标与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；第二产程胎监的晚期减速持续时间、胎监类型由正常类型或可疑类型转变为病理类型、延长减速的心率、延长减速时间>9 min、双倍胎心假象、持续性母亲心率假象与新生儿窒息有关(P<0.05)。结论：胎监类型与新生儿窒息有关，出现可疑类型或病理类型胎监应及时查找原因并去除病因，胎监异常无好转应及早判断决定分娩方式，及时分娩，以减少新生儿窒息及并发症发生。

新生儿；窒息；第二产程；胎监类型；胎监假象

胎心监护现已广泛应用于产程观察，被认为能够降低胎儿宫内缺氧的风险，降低新生儿缺氧几率及死亡率。但有关第二产程胎监判读仍是一个存在争议的问题，异常胎监表现及其持续时间与胎儿宫内严重缺氧是否直接相关，外胎监的胎监假象对新生儿结局是否有影响目前尚无明确的结论。本研究回顾性分析2010年1月1日至2015年12月31日我院收治的足月单胎妊娠、阴道分娩并有完整第二产程胎监的新生儿窒息病例39例，旨在探讨第二产程胎监的类型及持续时间、胎监假象与新生儿预后的关系。

1 资料与方法

1.1 一般情况

窒息组新生儿39例(新生儿出生1分钟Agper评分7分及以下)，第一产程时限为0.58～14.4 h，平均(5.5±2.5) h，第一产程延长0例；第二产程时限为0.08～2.5 h，平均(0.65±0.48)h，第二产程延长7例。另随机抽取同期足月单胎妊娠、阴道分娩并有完整的第二产程胎心监护，无新生儿窒息病例438例作为对照组(新生儿出生1分钟Agper评分8分及以上)。两组一般资料见表1。

注：与对照组比较，*P<0.05

1.2 胎心监护

胎心监护仪为理邦EDAN-F2型中央胎监系统，所有病例第一产程进行间断性胎心监护，第二产程进行持续胎心监护。

胎监类型诊断按2015年FIGO产时胎监指南进行分类[1](表2)。晚期减速是指减速开始于宫缩开始后20 s、胎心减速最低点晚于宫缩高峰，于宫缩消失后胎心才恢复到基线水平。延长减速指减速大于3 min。

表2 2015年FIGO产时胎监分类标准

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 两组胎心监护结果比较

对照组正常类型胎监37.9%、可疑类型胎监44.7%、病理类型17.4%；胎监不连续49.3%、出现双倍胎心显示25.6%、间歇性母亲心率假象16.9%、持续性母亲心率假象0例。

窒息组正常类型胎监0.0%、可疑类型胎监43.2%、病理类型67.8%；胎监不连续的占89.2%、出现双倍胎心显示86.5%、间歇性母亲心率假象16.2%、持续性母亲心率假象2例(这两例为极罕见的特殊类型，未纳入常见胎监类型中进行统计)。胎心监护异常出现至胎儿娩出时间5～102 min。见表3。

2.2 两组相关因素比较

窒息组与对照组对胎心基线、晚期减速持续时间、延长减速心率、延长减速持续时间及延长减速胎心<100次/分持续时间等因素比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 窒息组与对照组胎监比较

注：与对照组比较，*P<0.05

表4 窒息组与对照组相关因素比较

注：与对照组比较，*P<0.05

2.3 新生儿窒息的影响因素

Logistic回归分析结果显示，新生儿窒息与母亲年龄、分娩孕周、破膜情况、分娩方式、第二产程时间、胎位、脐带长度、脐带缠绕、新生儿性别、新生儿体重、胎心基线、振幅、加速、早期减速、晚期减速的频率、变异减速、间歇性母亲心率假象等因素无明显关系(P>0.05)。新生儿窒息与羊水性状、第一产程时间、胎心基线、晚减持续时间、延长减速胎心率、延长减速超过9 min、病理类型胎监、胎监类型转变为病理型、不连续型胎监及胎心双倍显示等因素有关(P<0.05)。见表5。

表5 新生儿窒息的相关因素Logistic回归分析

3 讨 论

3.1 无新生儿窒息第二产程胎监常见特征分析

新生儿出生评分正常的第二产程胎监中，正常类型占37.9%、可疑类型占44.7%、病理型仅占17.4%；胎监振幅正常占87.2%、有加速的占64.1%，但减速发生在第二产程中较为常见。在减速类型中，早期减速是最常见的类型，发生率为56.9%，其中偶发早减为24.1%、频发早减32.8%；晚期减速发生率为20.6%，其中偶发晚减11.0%、频发晚减9.6%；分娩前一刻出现延长减速也较常见，占40.6%，胎心率平均降至(96±16)次/分，大部分胎心率在100～90次/分，只有8.5%低于90次/分，持续时间在5～13 min。从上述数据来看，第二产程胎监异常的发生率较高[2]，胎儿在这过程中要经历较第一产程更强、更密的宫缩刺激，胎盘的储备功能及胎儿的耐受能力受到更严峻的考验，脐带受压的机会增加，胎儿下降速度明显加快，胎儿下降过程中受到盆底的阻力明显增高，可致胎儿颅内压升高，引起迷走神经的兴奋，从而导致胎儿心率下降，但因为宫缩呈间歇性，故胎盘的血供得以恢复、脐带受压得以解除，胎儿先露的回缩使胎儿颅内高压减轻，因而胎心可以恢复正常，使胎儿获得宫内复苏的机会，并且胎监异常持续的时间相对较短，一般不会导致宫内缺氧的发生[3]。

3.2 新生儿窒息的影响因素

Logistic回归分析结果提示，新生儿窒息与羊水性状、第一产程、胎心基线、晚减持续时间、延长减速胎心率、双倍胎心、不连续胎监、病理型胎监、胎监转变为病理型、延长减速超过9 min等因素有关。统计学上Wals值越大，对回归模型的贡献越大，在与新生儿窒息有关的各项因素中，晚减持续时间、胎监转变为病理类型、病理类胎监、胎心基线、延长减速超过9 min等因素与新生儿窒息的关系较其他因素更为密切。

3.2.1 胎监异常持续时间与新生儿窒息的关系 胎心基线正常范围为110～160次/分，本研究对照组胎心基线(133±12)次/分，窒息组胎心基线(129±15)次/分，两组比较无统计学差异，但多因素Logistic回归分析提示胎心基线与窒息存在相关性，推测胎心基线可作为评估胎儿对宫内缺氧耐受能力的指标之一，胎心基线偏慢的胎儿对第二产程频密宫缩刺激的耐受力可能相对较差，合并其他胎监异常表现时，新生儿窒息风险将显著升高。

两组晚期减速出现至胎儿娩出时间、胎心延长减速持续时间>9 min、胎儿延长减速的胎心率比较，差异有统计学意义，多因素Logistic回归分析亦提示三者与窒息存在明显相关性，且晚期减速是相关性最高的因素，往往提示胎儿宫内已处于低氧血症状态，宫缩使子宫血流量减少，胎盘绒毛间隙的血流减少，绒毛间隙内PO2降低，导致胎儿低氧血症，化学感受器受到低氧的刺激，使胎儿迷走神经兴奋，导致胎心减慢，随着晚期减速或延长减速持续时间越长，胎儿脐血PO2进一步降低，胎儿出现严重的急性缺氧，新生儿窒息的可能性越大[4,5]。

3.2.2 胎监技术因素影响第二产程胎监解读与新生儿窒息的关系 胎心监护仪分外监护和内监护型，目前广泛应用于临床的胎监仪为外监护型。外监护型的胎心探头是利用多普勒效应探测胎儿心脏结构搏动或血流信号的时间间隔，通过信号调制和自动校正技术将检测到的信号精准地转换成近似真实的胎心率，并通过显示器输出提供临床分析。每一个心动周期包括心房收缩、心室收缩，两者收缩不是同一瞬间发生，每一个心动周期可以检测到心脏结构两次的运动信号；一般情况下，心房收缩间期与心室收缩间期几乎是一致的，故胎心监护仪设置转换信号过程中自动忽略一次心脏结构收缩的信号，从而输出真实的胎心率。当胎心搏动非常缓慢时，心房、心室搏动的间距较正常胎心明显延长，胎监对信号的处理会发生误判，将胎心率的翻倍(double-counting)输出到显示器中，反之当胎心率非常快(>240次/分)的时，会将探测到的信号减半(half-counting)[6]，导致不能检测到胎心失常的情况。在第二产程中的双倍胎心假象非常常见，本研究中窒息组发生率为86.5%，对照组发生率为25.6%，两组发生率差异有统计学意义，说明窒息组的胎心率减慢的情况较对照组明显增多，但Logistic回归分析未提示其与新生儿窒息有相关性，考虑双倍胎心假象是胎监的技术因素干扰引起，可影响临床上对胎监的正确判读，但其并不是引起胎儿宫内缺氧、新生儿窒息的真实因素，对该干扰因素有充分认识后，可减少新生儿窒息的风险。我院足月的新生儿窒息率较低，可能与我们对胎监的这一技术问题有较充分的认识有关，没有盲目依赖胎监显示的“正常”基线假象进行简单的判读，因而能及时作出正确的判断、及时处理，减少新生儿窒息的发生。在第二产程中，当胎监显示的胎心率与胎监扩声器传出的胎心率不一致时，可通过听诊数胎心率来判断有否double-counting的误判，因多普勒听诊器不需通过胎监信号转换，故不会产生双倍假象，必要时可行B超进一步明确诊断[7]。

3.2.3 母亲心率的干扰因素与新生儿窒息的关系 目前，胎监对胎心的检测敏感性已有了很大的提高，胎监探头倾向于采集信号低的胎儿心率信号，而忽略来自母亲的心率等的干扰信号[1]，但仍存在极少数病例出现信号误判的现象。正常的胎心率范围是110～160次/分，这一范围通常用于胎监仪鉴别胎心率与母亲心率，但当母亲心率与胎心率相近时，如胎儿心动过缓或出现延长减速，胎心率较母亲心率慢，或当母亲发热、应激或第二产程用力时出现心动过速，胎心率可能等于或慢于母亲心率，在这些情况下，母亲心率信号就有可能干扰胎儿心率信号，导致胎监仪误将母亲的心率判断为胎儿心率，从而显示出“正常”胎监。在产程中如未能及时发现母亲心率的假象，则会造成不能准确评估胎心率，掩盖了胎儿窘迫，可导致意外的酸中毒、新生儿神经系统损伤、胎死宫内等严重不良结局。本研究显示母亲心率假象在第二产程中较常见，但绝大部分病例都是短暂出现、偶发的，本研究中对照组不连续的母亲心率假象发生率为16.9%，窒息组为16.8%，两组差异无统计学意义，这与Paquette等[8]报道一致，但发生率较作者报道的55%低，Paquette等[8]认为，差异无统计学意义的原因是该机构在研究期间已充分认识到产程中存在MHRA干扰现象，并能及时发现并予以纠正，无出现持续的MHRA，没有导致新生儿不良结局的发生。MHRA持续出现的现象很少，但若不能及时发现可掩盖胎儿心动过缓，导致新生儿严重的不良结局。本研究窒息组中有2例顺产病例，新生儿出生1分钟Agper评分5～6分，5分钟Agper评分7～8分，分娩前未发现胎心异常，胎心基线分别是120、126次/分，与母亲心率相似，有正常的胎监变异，但均伴宫缩时对应的心率加速而无减速现象，而新生儿出生时心率仅为80次/分，与Sherman等[9]报道的胎监MHRA类型的特点相似，因此认为这两例胎监类型为MHRA，因未能及时发现真实的胎心异常，从而导致较严重的意外的新生儿窒息。而对照组未见持续性MHRA，因此在第二产程，尤其是第二产程后期，应检测母亲脉搏或心率，通过对母亲脉搏与胎心率对比，以分辨出母亲心率的干扰因素，从而能及早发现真实的胎心率，避免意外的不良结局。

3.3 第二产程处理

分娩进入第二产程后，建议进行持续性胎心监护，并要充分认识胎监的干扰因素，要正确判断胎心的真实性、准确性及正确判读胎监的类型。第二产程胎监为正常类型时，提示胎儿没有缺氧及酸中毒的情况[10]，只需持续观察胎监及产程进展。当出现可疑类型、病理型胎监时，胎儿有可能出现缺氧及酸中毒，应查找引起异常胎监的原因，系统评估胎儿供氧通路的各个环节，即从母体肺、心脏、血管、脐带和胎盘等依次查找，并采取相应的保守措施予以纠正，如吸氧、改变体位、补液纠正低血容量、宫缩过频时尽量减少对子宫的刺激、减少或停用缩宫素、甚至使用宫缩抑制剂，以达到宫内复苏的作用[11]，经保守处理后无改善，胎监继续向病理型转变，尤其是晚减时间超过30 min或胎心基线<100次/分持续接近9 min，建议迅速决定分娩方式结束分娩，从而减少新生儿窒息的发生，并做好新生儿抢救的准备。

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(本文编辑:张 辉)

Association between abnormal fetal heart rate monitoring during second-stage labor and neonatal prognosis

LongZhaohua*,GouChenyu,ChenJuan,HuangLiuxuan

(DepartmentofObstetricsandGynecology,TheSecondAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity，Guangzhou510260,China)

*Correspondingauthor:Email:18927587981@189.cn

Objective:To investigate the association between tracing classification of fetal monitoring during second-stage labor and neonatal prognosis. Methods: In this study we included 39 asphyxial newborns (asphyxia group) who were full-term singletons delivered via vagina,presented with complete cardiotocography during second-stage labor treated in Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University between January 2010 and December 2015. A contemporary cohort of 438 newborns without asphyxia who were also full-term singletons delivered via vagina and presented with complete cardiotocography during second-stage labor were randomly selected as the control group. Logistic regression analysis and Chi-square test were used to examine the features and classification of fetal heart rate monitoring during the second-stage labor as related to neonatal prognosis. Results: In the asphyxia group,occurrence of late deceleration,prolonged deceleration before delivery,pathological tracing,conversion from normal or suspicious into pathological tracing,double-counting artifact and maternal heart rate artifact (MHRA) were significantly more frequent compared with the control group (P<0.05). During the second-stage labor,duration of late deceleration,conversion from normal or suspicious into pathological tracing,heart rate at prolonged deceleration,duration of prolonged deceleration>9 min,double-counting artifact and MHRA were associated with neonatal asphyxia (allP<0.05). Conclusion: The tracing of fetal heart rate is associated with neonatal asphyxia. Occurrence of suspicious or pathological fetal tracing should prompt for identifying and addressing the causes. When abnormal fetal tracing persists,delivery should be conducted timely with properly decided mode,so as reduce neonatal asphyxia and related complications.

newborn; asphyxia; second-stage labor; tracing classification; fetal monitoring artifacts

10.3969/j.issn.1008-1836.2016.03.010

R714

A

2095-9664(2016)03-0040-05

2016-02-15)

*通讯作者：Email：18927587981@189.cn