血清半乳甘露聚糖试验在诊断艾滋病合并马尔尼菲青霉菌病中的价值探讨

何凯茵 冯理智 梁志伟 陈万山 陈谐捷 蔡卫平 李凌华

(广州市第八人民医院感染一科，广东 广州 510060)



·论著·

血清半乳甘露聚糖试验在诊断艾滋病合并马尔尼菲青霉菌病中的价值探讨

何凯茵 冯理智 梁志伟 陈万山 陈谐捷 蔡卫平 李凌华*

(广州市第八人民医院感染一科，广东 广州 510060)

目的:探讨血清半乳甘露聚糖抗原(GM)试验诊断艾滋病(AIDS)合并马尔尼菲青霉菌病(PSM)的价值。方法:回顾性研究2014年1月—2015年12月在广州市第八人民医院住院的AIDS患者392例，以病原学检查马尔尼菲青霉菌(PM)阳性为诊断金标准，共确诊AIDS合并PSM 115例，无合并PSM患者277例(其中126例合并有除PSM外其他的侵袭性真菌病)。分析GM试验诊断AIDS合并PSM的灵敏度、特异度等。结果:GM试验诊断AIDS合并PSM的灵敏度为0.791 3，特异度为0.772 6，准确度为0.778 1，阳性预测值0.590 9，阴性预测值0.899 2，阳性似然比3.479 2，阴性似然比0.270 1，约登指数0.563 9。结论:GM试验结果与病原学金标准诊断结果有较好的一致性，对AIDS合并PSM具有早期诊断价值。

艾滋病；马尔尼菲青霉菌病；半乳甘露聚糖；诊断

马尔尼菲青霉菌病(Penicilliosis marneffei，PSM)是由条件致病菌马尔尼菲青霉菌(Penicillium marneffei，PM)引起的深部真菌感染性疾病，主要流行于东南亚和我国南方，多侵犯免疫功能低下的患者，是艾滋病(AIDS)患者常见的机会性感染和致死原因之一。未经治疗的AIDS合并PM感染病死率达100%，早期诊断和恰当的抗真菌治疗可以改善预后。目前PSM的确诊主要依赖于病原学培养[1]，在AIDS合并PM播散感染中，骨髓培养和血培养阳性率达70%[2]。病原学培养虽然准确，但耗时长(7～10 d)，无法在感染早期做出诊断，从而延误治疗。因此，建立快速、特异、灵敏诊断 PSM 的方法有重要临床意义。

血清半乳甘露聚糖抗原(galactomannan，GM)是一种主要存在于曲霉菌属和青霉菌属细胞壁的多糖抗原。双抗体夹心酶联免疫吸附法检测GM是侵袭性曲霉病的血清学诊断方法之一[3]，具有快速、简便的优点，在危重症、血液病患者合并侵袭性曲霉病的早期诊断中有重要价值[4-6]。GM也存在于青霉菌细胞壁中，因此GM检测存在与青霉菌属的交叉反应。国外文献报道合并PSM的艾滋病患者血清GM检测OD值显著高于正常值，可用于PSM的早期诊断[7-8]。本研究以确诊AIDS合并PSM的患者为研究对象(PSM组)，以同期收治的无合并PSM的AIDS病例277例作为对照组，探讨GM试验在AIDS合并PSM诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性研究2014年1月—2015年12月在广州市第八人民医院住院的AIDS患者392例，其中男性317例，女性75例，中位年龄44岁。392例患者中，115例确诊为AIDS合并PSM(PSM组)，其中男性91例，女性24例，中位年龄41岁；未合并PSM的病例对照组277例，其中男性226例，女性51例， 中位年龄47岁。277例对照组患者中，有126例合并有除PSM外其他的侵袭性真菌病(IFD)，另外151例无侵袭性真菌感染证据。所有病例HIV抗体经酶联免疫吸附试验(ELISA)和蛋白印迹法(WB)确证试验检测均阳性，AIDS临床分期参照1993年美国疾病控制与预防中心(CDC)诊断标准[9]。PSM及其他IFD的确诊依靠病原学培养阳性或组织病理发现病原菌[10-11]。

1.2 检测方法

1.2.1 GM检测方法 GM试验诊断采用双夹心酶联免疫法(诊断试剂盒 ，美国BIO-RAD公司) 。采取患者空腹血液标本4 mL，分离血清进行检测，视病情决定是否多次留取标本。取300 μL患者血清加100 μL 处理液混匀，加热至100 ℃水浴3 min，13 000 r/min离心10 min，取上清液备用。将50 μL结合液和50μL处理后的上清液加入微板孔，37 ℃孵育90 min后，加入清洗液冲洗6次并吸干，加显色液200 μL，室温避光 30 min后，每孔加终止液 100 μL，30 min内在双波长酶标仪上读取吸光度(A值)。GM检测结果计算公式：吸光度指数(absorbent index，AI)=检验血清A值/标准血清A均值，2次AI≥0.5为实验结果阳性。

1.2.2 PM检查 PM培养和鉴定：无菌操作采取骨髓、血液、皮损刮片、溃疡分泌物、支气管肺泡灌洗液等标本，接种于细菌培养瓶，常规培养出丝状真菌后，转种两个沙保罗培养基，分别置于25 ℃和37 ℃孵箱进行培养。观察两种温度下菌落形态、产色素情况，并在高倍镜下对菌丝、孢子形态进行鉴别。 组织病理学检查：活检组织包括骨髓、肺、皮损等，组织标本以10%福尔马林液固定，石蜡包埋切片，苏木精伊红及六氨银染色，镜检。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 真菌病原学检查

PSM组115例患者的血培养和/或骨髓培养PM均阳性，为播散型PSM。277例对照组中有126例诊断有除PSM外其他的IFD，培养阳性的病原菌包括念珠菌82例，曲霉菌21例，毛霉菌5例，隐球菌22例；混合真菌感染4例。

2.2 GM试验结果

PSM组及对照组GM试验阳性例数及百分比见表1。对照组中，126例诊断除PSM外的IFD患者有46例GM试验检测阳性(36.51%)，阴性80例(63.49%)；151例无IFD证据的患者GM试验阳性17例(11.26%)，阴性134例(88.74%)。

表1 GM试验结果

2.3 GM试验诊断PSM的效能分析

GM试验诊断AIDS患者合并PSM的效能评价见表2。其灵敏度为0.7913，特异度为0.7726，准确度为0.7781，说明GM试验结果与病原学金标准的诊断结果有较好的一致性。

表2 GM试验诊断PSM的效能分析

3 讨 论

AIDS是严重威胁我国人民健康的公共卫生问题，至今HIV疫苗研制进展仍面临诸多困难[12-13]。我国的AIDS疫情严峻，流行范围广，且逐渐向一般人群扩散，已影响到经济发展和社会稳定。 AIDS患者常合并多种机会性感染，IFD多发生于免疫功能严重抑制的AIDS患者，患者CD4+T细胞计数越低，发生的机会越高。文献报道，AIDS患者合并IFD高达41.2%，病死率22.9%[14]，其起病隐匿，临床表现不典型，早期诊断对改善预后、降低病死率意义重大。除PSM外，AIDS患者合并IFD的常见病原菌除PM外，还包括念珠菌、隐球菌、曲霉菌、毛霉菌、组织胞浆菌等。文献报道，GM试验在临界值为0.5时，其诊断侵袭性真菌感染的敏感度为70%，特异度为84%，符合度为79%，检测结果与疾病的一致性较好[6]。中华医学会重症医学分会也将具有侵袭性真菌感染高危因素的重症患者GM试验连续2次阳性作为抢先治疗的依据之一[15]。

PSM是一种机会侵袭性感染致死性真菌病，是东南亚、我国南方AIDS患者最常见的合并IFD之一。文献报道，截止到2009年底，我国广东地区人免疫缺陷病毒/艾滋病(HIV/AIDS)合并PSM高达10.3%～21.4%[16]。PSM起病较隐匿，临床表现复杂，常累及多器官，病情较危重。常见的临床表现为发热、淋巴结肿大、体重减轻、贫血、肝脾肿大和皮损。早期有效的抗真菌治疗可使患者病死率下降至24.3%[17]，因此，建立早期快速、特异、灵敏诊断 PSM 的方法有重要临床意义，是PSM患者获得救治的关键。开展血清学检测是关注的热点之一，有利于PSM的早期快速诊断。

GM主要分布于曲霉菌属和青霉菌属真菌的胞壁内，在感染早期即可在患者血清中检测出，目前主要用于侵袭性曲霉病的早期诊断。国外文献报道，当患者血清GM浓度为1 ng/ mL时，GM试验的敏感度为60%～95%，特异度在85%以上[18]。徐杰伟等[4]的研究认为，GM试验诊断危重症患者早期曲霉菌感染有很高的敏感度和特异度，当AI≥0.5时，GM试验诊断的敏感度为92.68%，AI<0.5时，特异度为100.00%。动态检测GM对曲霉菌感染的早期诊断、疗效判断和预后有重要临床意义。由于GM在曲霉菌属和青霉菌属真菌的胞壁内均存在，理论上讲，PM感染也会导致GM试验阳性。研究显示，PM与曲霉菌在GM试验中的交叉反应达到73.3%[19]，因此，应用GM试验早期诊断AIDS患者合并PSM具有一定可行性。本研究结果显示，GM试验诊断AIDS患者合并PSM的灵敏度为0.791 3，特异度为0.772 6，准确度为0.778 1，说明GM试验结果与病原学金标准的诊断结果有较好的一致性。文献报道，临床上在血液中检测到GM比出现影像学征象要早8 d，55%的患者在出现发热临床症状前即可在血液中检测到GM[20]。因此，GM试验对AIDS合并PSM具有早期诊断价值，可作为抢先治疗的依据之一。

GM试验阳性并不能确诊PSM，存在假阳性和假阴性可能。本研究中GM阳性预测值为0.590 9，分析其主要原因为： 存在与曲霉菌感染交叉阳性，本研究126例合并其他IFD的AIDS患者(除外PSM)中，有21例确诊为曲霉菌感染。 以青霉菌等真菌为原料制成的抗生素是GM重要外部来源，临床上半合成青霉素尤其是哌拉西林/他唑巴坦的使用可导致部分患者GM试验假阳性。此外，早期使用抗真菌药物、患者体内产生GM抗体也可导致GM试验假阴性。故临床上GM试验是诊断AIDS合并PSM的重要辅助手段之一，结合其他的检测方法如G试验、高分辨率CT应可更加准确诊断PSM，值得进一步探讨研究。

[1] 杨凌婧，范 红.艾滋病马尔尼菲青霉菌感染研究进展[J].实用医院临床杂志，2015，12(5)：245-247.

[2] 李凌华，唐小平，蔡卫平．101 例艾滋病合并马尔尼菲青霉病的临床研究[J].中国艾滋病性病，2008，14(1)：12-14.

[3] Hope WW,Walsh TJ,Denning DW. Laboratory diagnosis of invasive aspergillosis[J]. J Lancet Infect Dis,2005,5(10):609-622.

[4] 徐杰伟，李启欣，何艳嫦.半乳甘露聚糖试验对危重症患者曲霉菌感染早期诊断的研究[J].国际检验医学杂志，2013，34(9)：1093-1094.

[5] 王 珏，杨 艺，王 瑾，等.血清半乳甘露聚糖试验在血液病合并侵袭性曲霉菌感染诊疗中的意义[J].中华医院感染学杂志，2012，22(19)：4419-4421.

[6] 郑 罡，余 进，李雪迎，等.(1,3)-β-D-葡聚糖检测和半乳甘露聚糖抗原检测在侵袭性真菌病诊断中的价值探讨[J].中国真菌学杂志，2012，7(3)：132-135.

[7] Narreddy S,Chandrasekar PH. False-positive Aspergillus galactomannan(GM) assay in histoplasmosis[J] .J Infect,2008,56(1):80-81.

[8] Huang YT,Hung CC,Liao CH,et al. Detection of circulating galactomannan in serum samples for diagnosis of Penicillium marneffei infection and cryptococcosis among patients infected with human immunodeficiency virus[J]. J Clin Microbiol,2007,45(9):2858-2862.

[9] Castro K,Ward J,Slutsker L,et al. 1993 revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults:Centers for Disease Control and Prevention[J].Laboratory Medicine,1993,24(5):286-294.

[10] 中华医学会感染病学分会艾滋病学组.艾滋病诊疗指南(2011版)[J].中华临床感染病杂志，2011，4(6)：321-330.

[11] De Pauw B,Walsh TJ,Donnelly JP,et al. Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group [J]. Clin Infect Dis,2008,46(12):1813-1821.

[12] 林剑萍，唐小平，高光坪. HIV基因疫苗的研究进展. 中华生物医学工程杂志，2007，13(3)：187-189.

[13] 付春云，戴盛明. HIV疫苗研究进展及面临的困难[J]. 中华临床感染病杂志，2013，6(2)：125-128.

[14] Shen YZ,Qi TK,Ma JX,et al. Invasive fungal infections among inpatients with acquired immune deficiency syndrome at a Chinese university hospital[J]. Mycoses,2007,50(6):475-480.

[15] 中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南(2007)[J].中华内科杂志，2007，46(11)：960-966.

[16] 曾常红，谢 婷，李希清，等. HIV/AIDS合并真菌感染情况调查与分析[J].华南预防医学，2009，35(2)：46-48.

[17] 胡永轩，张 勇，马坚池，等.我国马尔尼菲青霉病流行近况[C]//中国菌物学会第五届会员代表大会暨2011年学术年会论文摘要集.广州:中国菌物学会,2011:68.

[18] Mennink-Kersten MA,Donnelly JP,Verweij PE. Detection of circulating galactomannan for the diagnosis and management of invasive aspergillosis[J]. Lancet Infect Dis,2004,4(6):349-357.

[19] Huang YT,Hung CC,Liao CH,et al. Detection of Circulating Galactomannan in Serum Samples for Diagnosis of Infection and Cryptococcosis among Patients Infected with Human Immunodeficiency Virus[J]. J Clin Microbiol,2007,45(9):2858-2862.

[20] Maertens J,Van Eldere J,Verhaegen J et al. Use of circulating galactomannan screening for early diagnosis of invasive aspergillosis in allogeneic stem cell transplant recipients[J]. J Infect Dis,2002,186(9):1297-1306.

(本文编辑：王 馨)

Value of serum galactomannan test in diagnosis of AIDS complicated with penicilliosis marneffei

HeKaiyin,FengLizhi,LiangZhiwei,ChenWanshan,ChenXiejie,CaiWeiping,LiLinghua*

(DepartmentofInfectiousDiseasesWardNo.1,GuangzhouNo.8People'sHospital,Guangzhou510060,China)

*Correspondingauthor:Email:llheliza@126.com

Objective:To investigate the value of detecting serum galactomannan antigen (GM) in diagnosis of AIDS complicated with penicilliosis marneffei (PSM). Methods: A retrospective study was conducted on 392 AIDS patients hospitalized in Guangzhou No.8 People's Hospital between January 2014 and December 2015. Using positive pathogenic findings of penicillium marneffei (PM) as the gold standard,115 AIDS patients were identified to have complicating PSM. Among the remaining 277 non-PSM-complicating patients,126 had invasive fungal diseases caused by other fungi than PM. The sensitivity and specificity of GM test in diagnosing AIDS complicated with PSM were analyzed. Results:Diagnosis of AIDS complicated wit PSM by GM test resulted in a sensitivity of 0.7913,a specificity of 0.7726,a diagnostic accuracy of 0.7781,a positive predictive value of 0.590 9,a negative predictive value of 0.899 2,a positive likelihood ratio of 3.479 2,a negative likelihood ratio of 0.270 1,and a Youden index of 0.563 9. Conclusion: Results of GM test is satisfactorily consistent with the gold-standard etiological findings,and therefore is useful in early diagnosis of AIDS complicated with PSM.

AIDS; penicilliosis marneffei; galactomannan; diagnosis

10.3969/j.issn.1008-1836.2016.03.005

国家自然青年基金 (81301480)

R512.91

A

2095-9664(2016)03-0021-04

2016-02-15)

*通讯作者：Email：llheliza @126.com