胫骨高位截骨不同术式治疗膝内翻效果比较

贺小兵　李克俭　冉广文

[摘 要] 目的：分析胫骨高位截骨术不同术式治疗膝内翻效果，总结治疗体会，为临床膝内翻术式选择提供参考。方法：回顾性分析我院2012年—2014年随访资料完整的64例膝内翻骨关节炎患者，按照其手术方式，接受胫骨高位内侧张开式楔形植骨矫形接骨板内固定术式的34例为内侧组，接受胫骨高位外侧闭合式楔形截骨矫形接骨板内固定术式的30例患者为外侧组。比较两组患者术前、术后1年膝关节HSS评分、股胫角、膝关节内侧间隙等指标变化，观察其术后并发症。结果：内侧组术前HSS评分为（63.29±1.89）分，术后1年为（90.36±0.97）分，外侧组术前HSS评分为（63.15±2.06）分，术后1年为（90.50±1.26）分，两组术后1年HSS评分及临床疗效组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后1年股胫角、胫骨后倾角、髌骨高度均显著下降，膝关节内侧间隙均显著上升，外侧组胫骨后倾角、髌骨高度下降更为明显，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者术后1年股胫角、膝关节内侧间隙比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：胫骨高位外侧闭合式楔形截骨矫形接骨板内固定术式操作简便、但胫骨后倾角减小风险偏高；骨高位内侧张开式楔形植骨矫形接骨板内固定术式能够避免胫骨后倾角减小，但髌骨高位发生风险偏高。两种术式均可有效改善膝内翻患者临床症状，可根据患者特点选择合适术式。

[关键词] 胫骨高位截骨术；膝内翻；骨关节炎；安全性

中图分类号：R683.42 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）03-123-03

DOI：10.11876/mimt201603047

膝内翻畸形病因包括骨关节炎、外伤、感染等，不仅可导致患者下肢外观、下肢负重力线变化，还可引发患肢膝关节疼痛、应力分布异常，出现髋部及腰部慢性疼痛等症状[1]。20世纪50年代末，有学者将胫骨高位截骨术用于膝内翻的治疗，其操作简便、疗效确切、功能恢复快，在纠正患者下肢外观及下肢负重力线方面的作用得到广泛认可[2]。胫骨高位的截骨方法主要包括外侧闭合式楔形截骨、内侧张开式楔形植骨[3]，本研究选取我院2012年1月—2014年5月收治的64例患者进行了回顾性分析，以明确胫骨高位截骨术治疗膝内翻效果，指导临床术式选择。

1 资料与方法

1.1 临床资料

所有患者经检查、影像学检查确诊膝内翻[4]，经保守治疗6个月以上效果不明显，自愿接受胫骨高位截骨术治疗。接受手术时年龄<65岁，体质量指数（BMI）<24.0。术前X线片示负重位关节间隙内侧狭窄，膝内翻畸形>5°，外侧间隙基本正常，膝关节结构大致正常，无膝关节脱位改变。膝关节屈膝活动度>90%，内翻角度<20°。随访资料完整。64例患者按照其手术方式，接受胫骨高位内侧张开式楔形植骨矫形接骨板内固定术式[5]的34例为内侧组，接受胫骨高位外侧闭合式楔形截骨矫形接骨板内固定术式[6]的30例患者为外侧组。

两组患者术后第2 d行膝关节正侧位X线片检查，抬高患肢并行床上股四头肌功能及膝关节功能锻炼，条件允许时行踝关节、髋关节功能锻炼，并予以预防深静脉血栓形成等对症治疗[7]。术后2周拆线，术后6～8周负重下地行走（病变位置为双下肢者，术后8～10周负重下地行走），术后1年拆除内固定物。

1.2 观察指标

分别于术前、术后1年，采用美国特种外科医院（HSS）评分对患者膝关节功能进行评价，并参照文献标准进行疗效评价[8]：优：HSS评分≥85分；良：HSS评分70～84分；中：HSS评分60～69分；差：HSS评分<60分。优良率=（优+良）/总例数×100%。股胫角（FTA）、膝关节内侧间隙距离、胫骨后倾角度、髌骨高度等，其中髌骨高度以Insall-Salvati比值表示[9]。

观察两组患者1年随访期间内固定物松动、骨折不愈合、膝内翻复发等并发症发生率。

数据采用SPSS18.0进行分析， 以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

两组患者随访期间均未见内固定物松动、骨折不愈合、膝内翻复发，亦未见神经血管损伤、下肢深静脉血栓等并发症。内侧组术前HSS评分为（63.29±1.89）分，术后1年为（90.36±0.97）分，外侧组术前HSS评分为（63.15±2.06）分，术后1年为（90.50±1.26）分，两组患者术后1年HSS评分均显著上升，内侧组外侧组优良率为85.3%vs86.7%，两组患者术后1年HSS评分及临床疗效组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

两组患者术后1年股胫角、胫骨后倾角、髌骨高度均显著下降，膝关节内侧间隙均显著上升，外侧组胫骨后倾角、髌骨高度下降更为明显，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者术后1年股胫角、膝关节内侧间隙比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

3 讨论

膝内翻患者手术，恢复关节内负重力正常分布、矫正下肢力线是恢复关节活动度、改善疼痛症状的根本原则[10]。

保守治疗和关节镜清理术是治疗早期膝内翻的常用方案，但由于其无法转移下肢力学轴线，治疗效果有限。胫骨高位截骨术可通过减轻骨髓腔静脉压、阻断膝内翻恶性循环，恢复局部血流动力学及代谢状态，改善患者临床症状，近年得到广泛应用[11]。目前常用的胫骨高位截骨术式分别为闭合式及张开式楔形截骨，其中，胫骨高位外侧闭合式楔形截骨矫形接骨板内固定术是最常用的手术方法之一，而胫骨高位内侧张开式楔形植骨矫形接骨板内固定术则具有截骨处愈合较快等优势[12]。本研究通过对64例膝内翻患者的回顾性分析，发现两种术式在改善患者HSS评分、股胫角、膝关节内侧间隙方面效果相近，且临床优良率均在85%以上，说明两种术式有一定共同点：1）两种术式均可通过改变下肢生物力学特性，将膝关节负荷由内侧移向外侧，减轻胫股关节内侧接触应力，恢复关节面受力平衡；2）在保留患者膝关节生理功能的同时，降低髓内静脉瘀滞度，改善骨内压、关节疼痛，亦可刺激骨髓内细胞的分化，促进软骨修复组织的形成，增加软骨缺损区纤维软骨覆盖[13]；3）两种术式均可提供坚强内固定，为截骨端骨愈合创造良好的力学环境，且为早期功能锻炼奠定基础，并能够降低膝关节周围肌力异常和膝关节内外粘连等并发症发生风险[14]。一般而言，校正后股胫角以接近170°为宜，以保证膝关节疗效[15]。

本研究发现，外侧组胫骨后倾角下降更为明显，说明外侧闭合式楔形截骨术可导致胫骨后倾角度下降，其原因可能包括：1）胫骨后方截骨量不足或前方截骨量过多；2）为改善膝关节屈曲挛缩，胫骨前方截骨量增加；3）截断胫骨内侧骨皮质有可能导致内固定时断端位置移位[16]；4）术中反复截骨对截骨角度的精确性造成了一定影响。与外侧组比较，内侧组髌骨高度下降程度偏低，Kesemenl?等[17]指出，髌骨高度>1.2时即有可能导致髌骨高位，故内侧张开式楔形植骨术式术后髌骨高位风险较高，这主要与内侧张开式楔形植骨矫形内固定术后胫骨结节相对下移，髌韧带长度相对延长使髌韧带的长度与髌骨最大对角线长度比值增加有关。内侧张开式楔形植骨的优势在于能够保持胫骨截骨面外侧骨皮质的连续性，且内侧楔形植骨处为松质骨，对骨生长愈合具有积极意义[18]。

具体而言，可根据患者术前评估结果选择合适术式，如合并屈曲挛缩患者选择内侧张开式，以避免后倾角度减小，对于髌骨高位风险较高的患者，则应选择外侧闭合式，以保证髌骨高度稳定。

参 考 文 献

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