融合与非融合治疗腰椎管狭窄症疗效和安全性对比

凌仕勇　贾连顺

[摘 要] 目的：对比观察Coflex与融合治疗腰椎管狭窄症（Lumbar spinal stenosis，LSS）的中期疗效及对相邻节段退变的影响。方法：以我院2008年9月—2010年9月收治的47例LSS患者为研究对象，进行回顾性分析。按照手术方案，分为Coflex组（n=23）与融合组（n=24），观察两组围术期指标，术前、末次随访时疼痛视觉模拟（VAS）评分、Oewestry功能障碍指数（ODI）评分、腰椎神经功能（JOA）评分、健康调查简表（SF-36）评分及腰椎X线片、MRI片变化，比较其中期疗效及相邻节段退变状态。结果：Coflex组手术时间、术中出血量、术后引流量、拔管时间、下地活动时间、住院时间均显著低于融合组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后3个月VAS评分、ODI评分、JOA评分、SF-36量表得分均较术前显著升高，Coflex组升高更为明显，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者末次随访时疼痛、功能及生活质量评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。融合组末次随访L3/4椎间活动度较术前显著升高，差异有统计学意义（P<0.05）。Coflex组Pfirrmann分级升高3例（13.0%），显著低于融合组的11例（45.8%），差异有统计学意义（P<0.05）。两组随访期间均未见术后感染、内固定断裂、移位、棘突骨折等并发症发生。结论：Coflex与融合治疗LSS均可取得良好的中期疗效，而Coflex装置对相邻节段退变的影响更小且创伤更低，对患者康复及预后质量的保证具有更积极的作用。

[关键词] Coflex；椎间融合；腰椎管狭窄；相邻节段退变

中图分类号：R683.2 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）03-031-03

DOI：10.11876/mimt201603012

腰椎管狭窄症（Lumbar spinal stenosis，LSS）是由腰椎管中央、侧隐窝及椎间孔狭窄引发的神经受压、血液循环障碍[1]。一般而言，对于保守治疗3个月以上临床症状无明显改善者，需行手术治疗，腰椎融合内固定术以其良好的临床疗效及安全性，已成为LSS治疗首选术式，但有学者认为，该术式可能导致患者相邻节段退变加速，远期疗效不佳[2]。作为一种棘突间非融合固定装置，Coflex可通过棘突间植入达到动态固定的目的[3]。本研究回顾性分析我院47例患者资料，了解Coflex治疗LSS中期疗效及对相邻节段退变的影响。

1 资料与方法

1.1 选取及排除标准

以我院2008年9月—2010年9月收治的47例LSS患者为研究对象，进行回顾性分析。选取标准：1）参照文献相关标准确诊LSS，经规范保守治疗3～6个月后无效[4]；2）术前MRI检查示LSS病因为退行性，且责任节段为L4/5单一节段，伴或不伴腰椎间盘突出、I°以下滑脱；3）邻近L3/4、L5/S1未见狭窄或不稳；4）接受椎管减压棘突间Coflex植入或椎间融合治疗。排除标准：1）既往有腰椎手术史、腰椎严重外伤、感染史等其他腰椎疾病；2）L4/5节段滑脱>I°或为真性滑脱，棘突长度<2.5 cm；3）合并骨肿瘤或严重骨质疏松；4）随访资料保存不完整或随访时间<2年。

1.2 分组与手术方法

按照患者手术方案，将其分为Coflex组与融合组。Coflex组23例，接受椎管减压棘突间Coflex植入[5]：行气管插管全身麻醉，取俯卧位，自后正中切口入路，锐性分离并保留棘上韧带，开窗减压，保证小关节切除<内侧1/3，切除黄韧带、棘间韧带，修整上下棘突，植入Coflex假体，其U型前缘应尽可能贴近硬膜，距离在1 mm左右即可；术毕留置负压引流管，关闭切口。术后常规应用抗菌药物及小剂量激素，常规行腰背肌功能锻炼。融合组24例，接受椎间融合治疗[6]：麻醉、体位及入路同Coflex组，行全椎板切除减压、椎间融合及椎弓根钉固定，术后处理同Coflex组。

1.3 分析方法

1.3.1 随访方式 采用电话随访、门诊随诊等方式，嘱患者分别于术后1周、术后2周、术后1个月、术后3个月门诊复查，之后规律复查，持续2～5年。

1.3.2 分析指标 比较围术期指标及术后并发症。分别于术前、术后3个月、末次随访时，应用疼痛视觉模拟（VAS）评分、Oewestry功能障碍指数（ODI）评分、腰椎神经功能（JOA）评分以及健康调查简表（SF-36）[7]，对两组患者疼痛、功能及生活质量进行评价。分别于术前、末次随访时，应用X线片及MRI检查，对相邻节段间隙高度、相邻节段椎间活动度、手术部位上下节段椎间盘分级进行评定，其中相邻节段椎间隙高度于正侧位X线片下测量，前缘和后缘距离均值即为椎间隙高度；相邻节段椎间活动度于过伸过屈位X线片下测量，以前凸角为正数，以后凸角为负数，过伸位与过屈位角度之差即为活动角度；椎间盘分级根据腰椎MRI矢状位T2相参照Pfirrmann分级法[8]评定。相邻节段退变标准[9]：1）椎间隙高度降低>10%；2）相邻节段椎间活动度>10%；3）Pfirrmann分级增加。

1.4 统计学分析

采用SPSS18.0软件，计数资料以（n/%）表示，计量资料以（x±s）表示，以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

两组患者年龄、病程、体质量指数、随访时间、性别等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 围术期指标

Coflex组手术时间、术中出血量、术后引流量、拔管时间、下地活动时间、住院时间均显著低于融合组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 疼痛、功能及生活质量评分

两组患者术后3个月VAS评分、ODI评分、JOA评分、SF-36量表得分均较术前显著升高，Coflex组升高更为明显，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者末次随访时疼痛、功能及生活质量评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 影像学参数

融合组末次随访L3/4椎间活动度较术前显著升高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。末次随访椎间盘分级评定结果示，Coflex组Pfirrmann分级升高3例（13.0%），显著低于融合组的11例（45.8%），差异有统计学意义（P<0.05）。

2.5 安全性评价

两组患者随访期间均未见术后感染、内固定断裂、移位、棘突骨折等并发症发生。

3 讨论

临床治疗LSS的手术方案多种多样，常见术式包括后路椎板切除椎管减压、椎弓根螺钉固定、椎体间融合等[10]。但有学者指出，上述术式均可能导致患者远期相邻节段退变，且发生率往往高达21.3%～31.9%，并进一步导致患者症状缓解受限甚至进行性加重[11]。

近年来有学者提出动态固定理念，即在避免椎体节段间融合的基础上，保留有益节段运动及节段间负荷传递稳定性[12]。Coflex就是基于这一理念研发的棘突间动态非融合固定的代表产物，其机制为：在维持椎间隙高度的前提下，通过适当增大棘突间距离，使得椎管内容积、椎间孔高度得以恢复，从而缓解LSS导致的一系列临床症状[13]。该方案的优势在于Coflex装置的植入不会对脊柱原有应力传导造成明显影响，且可有效保证植入节段脊柱原有的伸屈功能，故不易引发相邻节段椎间活动度的代偿性升高[14]。

本次研究中，我们以VAS评分、ODI评分、JOA评分及SF-36量表作为患者中期疗效的评价指标，并发现两组患者末次随访时上述指标比较均较术前显著改善，且组间比较差异无统计学意义，说明Coflex可达到与融合治疗相仿的中期疗效，与Davis等[15]研究结果一致。我们发现，术后3个月时Coflex组患者上述指标改善较融合组更为明显，考虑与Coflex植入后相邻节段承担的生物力学改变更小、患者术后恢复速度更快有关。Patel等[16]认为，由于Coflex装置仅需较小的切口即可有效植入，故可有效降低手术创伤。更低的手术创伤、更快的恢复速度可保证患者功能锻炼的早期实施，且精确的减压范围、较小的椎间盘组织结构破坏有助于脊柱稳定性的良好保证，对降低患者远期复发率亦具有积极意义[17-18]。

本研究随访时间有限，未能明确Coflex方案对LSS患者远期预后的影响。可观察但Coflex与融合内固定均可取得满意的中期疗效，但融合内固定易导致椎间活动度、椎间盘分级上升，安全性不够理想，相较而言，应用Coflex棘突间撑开装置延缓相邻节段椎间盘退变。

参 考 文 献

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