经阴道三维超声在诊断中隔子宫及预测不良妊娠的临床应用*

王黎叶敏欢方建华



经阴道三维超声在诊断中隔子宫及预测不良妊娠的临床应用*

王黎①叶敏欢①方建华①

【摘要】目的：探讨经阴道三维超声在中隔子宫诊断及预测不良妊娠结局的临床价值。方法：回顾性分析经宫腔镜诊断为中隔子宫的60例患者（其中有不良妊娠结局并有生育要求的40例），进行三维超声重建并测量以下指标：中隔长度、中隔基底部宽度、宫腔总长度，计算宫腔变形率（中隔长度/宫腔总长度），统计不良妊娠发生率，并对40例有不良妊娠病史患者行宫腔镜下中隔电切术，术后随访妊娠率及妊娠结局。结果：宫腔变形率（中隔长度/宫腔总长度）＜1/2、≥1/2自然流产率分别为22.7%、76.3%，不孕症发生率为4.5%、13.2%，宫腔变形率≥1/2者自然流产率、不孕症发生率显著高于宫腔变形率＜1/2者，两者比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。中隔基底宽度＜1 cm、≥1 cm自然流产率分别为17.4%、81.1%，不孕症发生率为8.7%、10.8%，中隔基底宽度≥1 cm自然流产率、不孕症发生率显著高于中隔基底宽度＜1 cm，两者比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。中隔子宫患者自然流产率为56.7%，不孕症发生率为10.0%，自然流产率显著高于不孕症发生率，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。宫腔镜术后不同宫腔变形率、不同中隔基底宽度患者，自然流产率及不孕症发生率均显著低于术前，两者比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：经阴道三维超声诊断中隔子宫准确率高，并通过对相关检测参数统计学分析，推测出导致不良妊娠结局的高危因素，为临床采用宫腔镜切除中隔提供依据。

【关键词】阴道三维超声； 中隔子宫； 预测； 不良妊娠

①广东省东莞市厚街医院 广东 东莞 523945

Medical Innovation of China，2016，13（16）：118-121

First-author's address：Guangdong Province Dongguan Houjie Gynecological Hospital，Dongguan 523945，China

近年来，随着对不孕症诊治及流产早产病因的探讨，中隔子宫诊断及分型的重要性已越来越明显。中隔子宫是临床上常见的先天性子宫发育畸形，由于以往对此病认识不足及诊断技术的限制，中隔子宫患病率报道相差较大。育龄妇女及不孕妇女中患病率相似接近1.0%，在反复流产的患者中较高，平均达到3.3%［1-2］。中隔子宫易导致女性出现不孕或反复自然流产、产后胎盘粘连、早产等不良妊娠，产妇较难以维持至足月顺产，是威胁女性生殖健康的重要疾病。阴道二维超声检查是中隔子宫的常规影像学检查方式，但是该检测手段因其切面数量有限，无法显示冠状切面信息，存在较高的误诊率和漏诊率，影响了中隔子宫检查的准确性，而经阴道三维超声对于复杂气管腔内结构检测准确性更高，故开始应用于中隔子宫诊断，但是临床应用价值尚不明确。故本研究选择2011年6月-2014年8月在本院经阴道二维超声诊断为中隔子宫的60例患者为研究对象，探讨经阴道三维超声在中隔子宫诊断及预测不良妊娠的临床应用价值，旨在探索一种更为理想、安全、无创的中隔子宫诊断方式。

1　资料与方法

1.1一般资料 选择2011年6月-2014年8月在本院经阴道二维超声诊断为中隔子宫的60例患者为研究对象，其中有不良妊娠病史并有生育要求的患者40例，另外20例患者均已正常生育。研究对象中已排除外子宫内膜息肉及盆腔占位性病变者，所有患者经阴道三维超声检查，并最终行宫腔镜检查证实其诊断。患者年龄21～35岁，平均27.5岁，其中有反复自然流产史34例，不孕病史6例，所有患者随访资料完整。

1.2方法

1.2.13D-TVS检查 采用美国GE公司VOLuson 730和飞利浦公司IU22自带的3D-TVS技术，腔内三维探头频率5～7.5 MHz。所有患者于月经前3～5 d行阴道三维超声检查，此时子宫内膜较厚，高回声的子宫内膜与低回声的子宫肌层形成鲜明对照，有利于判断子宫形态［3］。患者检查前排空膀胱取截石位，经阴道行横切面和纵切面超声检查，全面多角度观察子宫轮廓及内部结构、特别是子宫底部及内膜情况，清晰显示子宫矢状面后切换至三维成像模式，设定合适的容积框，获得三维容积数据，测量以下指标：中隔长度（即测量两宫角内膜连线中点至纵膈末端的长度，为隔膜的长度），中隔基底部宽度，宫腔总长度，计算宫腔变形率（中隔长度/宫腔总长度）［4］。

1.2.2宫腔镜检查及手术 手术对40例有不良孕产史患者选择月经干净3～7 d进行宫腔镜检查及手术，检查前排空膀胱，检查时患者体位为膀胱截石位，行常规二维超声检查，然后进行三维超声检查实施宫腔镜电切术，术前使用米索前列醇片0.4 mg扩张宫颈。采用olmpus硬性外鞘8.5 cm，12°电切镜，针状电极。患者取膀胱截石位，常规消毒，采用腰麻，3000 mL的宫腔镜电切液为膨宫介质，宫腔内压力保持100～130 mm Hg。先置镜观察宫腔形态，然后用针状电极自中隔尖端开始切割，术后放置圆形宫内节育器防粘连。术后给予抗感染治疗和3个人工周期（戊酸睢二醇2～4 mg/d，第11天加用黄体酮胶囊100 mg/d，第21天共同停药，术后3个月返院行宫腔镜下取环，取环后指导受孕。术后采取门诊复诊和电话追踪随访6～40个月，随访宫腔镜术后患者的妊娠次数，妊娠并发症及妊娠结局等。

1.3评价标准 以宫腔镜检查为诊断金标准，评价三维超声检查结果的符合率。三维超声检查及重建图像采用《先天性子宫畸形诊断标准》（美国生育协会）评估［5］。中隔子宫：三维超声结果示宫腔中部存在分隔，宫底凹陷深度≤1 cm为中隔子宫，不完全中隔子宫为宫腔中部分隔延伸至宫颈内口以上者，完全中隔子宫腔中部分隔延伸至宫颈内口以下者。正常子宫：三维超声结果示子宫外形为“倒三角形”，宫底存在轻度凸处（凹陷），但内凹深度≤1 cm。

1.4统计学处理 使用SPSS 19.0统计软件进行分析，计数资料采用 字2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1子宫中隔的长度、基底部的宽窄对妊娠的影响 本组研究中经宫腔镜确诊，60例患者均为中隔子宫，3D-TVS的诊断符合率为100%。宫腔变形率（中隔长度/宫腔总长度）＜1/2与≥1/2的自然流产率分别为22.7%与76.3%，不孕症发生率为4.5%与13.2%，宫腔变形率≥1/2的自然流产率、不孕症发生率显著高于宫腔变形率＜1/2者，两者比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。中隔基底宽度＜1 cm与≥1 cm自然流产率分别为17.4% 与81.1%；不孕症发生率为8.7%与10.8%；中隔基底宽度≥1 cm自然流产率、不孕症发生率显著高于中隔基底宽度＜1 cm，两者比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。中隔子宫患者自然流产率为56.7%，不孕症发生率为10.0%，自然流产率显著高于不孕症发生率，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。由此可得，宫腔变形率（中隔长度/子宫总长度）≥1/2或中隔基底部宽度≥1 cm，自然流产率及不良孕产率高，对于有生育要求的患者发现此类中隔，应及时建议行宫腔镜切除中隔。

表1　宫腔变形率对术前妊娠的影响　例（%）

表2　中隔基底宽度术前对妊娠的影响　例（%）

2.2宫腔镜手术情况 本组有不良孕产史40例患者均顺利完成宫腔镜下中隔电切术，无水中毒、子宫穿孔感染等并发症发生。术后3个月均顺利取出IUD，宫腔形态基本恢复正常。

2.3术后妊娠结局 宫腔镜术后妊娠结局：宫腔变形率＜1/2、≥1/2自然流产率分别9.2%、29.1%，不孕症发生率分别为0、5.3%；中隔基底宽度＜1 cm、≥1 cm自然流产率分别为8.8%、27.0%，不孕症发生率分别为0、5.4%。术后，不同宫腔变形率、不同中隔基底宽度患者的自然流产率及不孕症发生率均显著低于术前，手术前后比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。反复自然流产和不孕症患者，行宫腔镜下中隔切除术后，自然流产率和不孕率较术前均明显下降，因此对有生育要求尤其合并既往反复自然流产、早产的中隔子宫患者进行手术矫正是改善生殖预后的方法［6］。

3　讨论

子宫纵膈的形成是由于在胚胎时期，两侧副中肾管合并后没有被完全吸收，即在宫腔内形成纵膈［7］。子宫中隔内孕激素及雌激素受体较少，可影响受精卵的着床及发育障碍，引起早期流产。中隔引起宫腔狭小，可造成妊娠中晚期胎位异常、胎儿生长受限及早产等不良妊娠结局［4］。且中隔表面内膜发育不理想，不适合滋养细胞种植故引起不孕。常规临床检查主要通过阴道二维超声检查中隔，常易造成漏诊和误诊，故临床医生需要寻求一种准确、简便的诊断途径及预测不良妊娠发生有效的方法。万映等［8］报道经阴道三维超声冠状切面诊断纵膈子宫与宫腔镜或宫、腹腔镜联合诊断结果完全符合。本次研究中对比中隔子宫3D-TVS的诊断结果和宫腔镜探查结果，发现符合率达到了100%，可知经阴道三维超声诊断中隔子宫的准确性较高，提示经阴道三维超声在中隔子宫诊断方面与宫腔镜检查差异相对较小。

以往诊断中隔子宫常用方法有子宫输卵管碘油造影、二维超声等，其中子宫输卵管造影属于有创性检查［9］。较多文献报道显示，对于子宫畸形引发的病变，二维超声诊断准确率仅为75.5%～81.2%，且虽然可以检出畸形，但是中隔子宫、弓状子宫、双角子宫、宫腔粘连等差异性较小，因而无法确诊为哪一类病变，具体确诊为子宫中隔的准确率低于62.5%［10］。二维超声诊断子宫病变准确性低的主要原因为中隔子宫、弓状子宫、双角子宫三类病变在子宫外形、轮廓方面差别较小，而二维超声因切面数量有限，无法显示冠状切面信息，常易造成中隔子宫漏诊和误诊，具有一定的局限性［11］。但是，有文献报道显示，中隔子宫患者在妊娠状态下，二维超声诊断准确可提高至73.6%～82.5%，主要原因为妊娠后子宫内部病变差与正常子宫差异性增大［12］。从本次研究结果来看，宫腔镜与3D-TVS的诊断符合率达到100%，提示三维超声诊断准确性应高于二维超声。尽管宫腔镜是诊断宫腔内疾病的金标准，但是因其是侵入性操作，且费用较高，不宜作为常规检查及筛查方法。

目前采用经阴道三维超声为诊断中隔子宫提供近似解剖结构的影像信息，诊断准确率高，并对中隔的长度、宽度、宫底凹陷进行准确测量，提供一定量化标准［13］。近年来，部分文献报道显示经阴道三维超声有助于预测中隔子宫妊娠结局［14］。但是，子宫中隔有长有短，基底部有宽有窄，不同的中隔类型对妊娠结局的影响，目前尚无大样本的报道，故不同中隔子宫的手术预后效果尚有争议［15］。为此，本研究经阴道三维超声应用于中隔子宫预测中，对于不良妊娠结局的影响效果进行了分类研究，研究结果显示：宫腔变形率≥1/2者自然流产率、不孕症发生率显著高于宫腔变形率＜1/2者，且中隔基底宽度≥1 cm自然流产率、不孕症发生率显著高于中隔基底宽度＜1 cm。由此可得，宫腔变形率（中隔长度/子宫总长度≥1/2）或中隔基底部宽度≥1 cm，自然流产率及不良孕产率高。国内外文献发现，当中隔长度/宫腔总长度≥1/2或中隔基底部宽度≥1 cm，相当于宫腔有异物阻挡，显著增加自然流产率及不孕症发生率，活产率低，与本次研究一致［16-17］。分析其原因可能是中隔长、较宽时，宫腔变形严重且中隔覆盖内膜腺体少，分布的雌孕激素受体少，受精卵着床并生长的机率低，易发生不孕或自然流产。行宫腔镜下子宫中隔切除术后，恢复了子宫的形态，宫腔变大为受精卵着床和胎儿发育提供了适宜的条件，提高活产率［18］。同时此外本次研究还发现中隔子宫患者自然流产率为56.7%，不孕症发生率为10.0%，自然流产率显著高于不孕症发生率，可知中隔子宫患者自然流产率较高，提示反复自然流产者，应行阴道三维超声以排除子宫病变的可能性。

文献［19］报道，对于有生育要求的患者发现此类中隔，应及时建议行宫腔镜切除中隔，但是手术有效性尚不明确。宫腔镜术后不同宫腔变形率、不同中隔基底宽度患者，自然流产率及不孕症发生率均显著低于术前，可知行宫腔镜切除中隔对于改善不良妊娠结局效果较好［20］。但是，本次研究样本量较少，还需要扩大样本量进一步证实。

本组研究表明，3D-TVS诊断中隔子宫无创，操作简单，准确率高，还可通过测量的相关界值来初步预测不良妊娠的发生，指导患者采用宫腔镜手术矫正子宫畸形从而改善生殖预后，值得临床推广应用。

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Clinical Application of Transvaginal Three Dimensional Ultrasound in the Diagnosis of Uterine Septum and Prediction of Adverse Pregnancy

WANG Li，YE Min-huan，FANG Jian-hua

【Key words】Three-dimensional transvaginal ultrasound； Septum uterus； Forecast； Adverse pregnancy

【Abstract】Objective：To investigate the clinical value of transvaginal three-dimensional ultrasound in the diagnosis and prediction of adverse pregnancy outcome in patients with septum uterus.Method：Uterine deformation rate（septal length/uterine total length）＜1/2 and ≥1/2 spontaneous abortion rate were respectively 22.7% and 76.3%， the incidence of infertility were respectively 4.5% and 13.2%， spontaneous abortion rate and incidence of infertility caused by intrauterine of uterine cavity deformation rate≥1/2 were significantly higher than the deformation rate＜1/2，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Septum basal width＜1 cm and ≥1 cm natural abortion rate were respectively 17.4% and 81.1%，the incidence of infertility were respectively 8.7% and 10.8%，natural abortion rate and incidence of infertility of septum basal width≥1 cm were significantly higher than septum basal width＜1 cm，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Septum uterus patients with spontaneous abortion rate was 56.7% significantly higher than the incidence infertility of 10.0%， the difference was statistically significant（P＜0.05）.Postoperative hysteroscopy surgery， patients with different deformation ratio caused by intrauterine and septum basal width which rate of spontaneous abortion and the incidence of infertility were significantly lower than before operation，the differences were statistically significant（P＜0.05）. Conclusion：The accuracy rate of the diagnosis of septum uterus by transvaginal three-dimensional ultrasound is high，through statistical analysis of related parameters to estimate the risk factors with adverse pregnancy outcome，to provide basis for clinical use hysteroscopic resection of partition.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.16.033

*基金项目：2014年广东省东莞市科技计划医疗卫生类科研一般项目（201410515000441）

通信作者：王黎

收稿日期：（2016-01-04） （本文编辑：周亚杰）