国产卡前列素氨丁三醇联合改良B-Lynch缝合术防治高危孕产妇剖宫产术产后出血可行性研究*

谭小平



国产卡前列素氨丁三醇联合改良B-Lynch缝合术防治高危孕产妇剖宫产术产后出血可行性研究*

谭小平①

【摘要】目的：研究国产卡前列素氨丁三醇（安列克）联合改良B-Lynch缝合术应用于高危孕产妇剖宫术产后出血中的临床价值。方法：选取在本院有高危出血因素行剖宫产手术出现产后出血的98例患者为研究对象，将其分成观察组50例和对照组48例，对照组患者给予常规处理+安列克治疗，观察组给予国产卡前列素氨丁三醇（安列克）+改良B-Lynch缝合术治疗，比较两组的术中出血量、24 h出血量、术后并发症发生率以及子宫切除术例数。结果：观察组患者的术中出血量、24 h出血量明显少于对照组，术后并发症发生率以及行子宫切除术的比例也低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：高危孕产妇行剖宫术产后出血中尽早应用国产卡前列素氨丁三醇联合改良B-Lynch缝合术，可明显减少术中及术后出血，减少输血量，降低并发症发生率，值得临床推广应用。

【关键词】国产卡前列素氨丁三醇； 改良B-Lynch缝合术； 高危孕产妇； 剖宫产； 产后出血

①广东省惠州市博罗妇幼保健院 广东 博罗 516100

Medical Innovation of China，2016，13（16）：104-107

First-author's address：Boluo Maternity and Child Health Hospital，Boluo 516100，China

剖宫产出现产后出血将会直接影响到产妇的健康，是临床产科不可忽视的重要课题。产后出血通常指的是胎儿娩出后24 h内，产妇出血量在500 mL以上的情况，是分娩期间最为严重的并发症之一。根据相关资料统计，我国围产期产后出血发生率占分娩总例数的2%～3%，是造成产妇死亡的主要原因，占48.5%。其主要机制为造成子宫收缩乏力，因此在产科临床剖宫产术中产后出血给予按摩子宫联合促宫缩药治疗，返病房后仍可能继续大出血，需要再次手术行子宫全切术。因此，对于存在产后出血高危因素的产妇，如羊水过多、宫腔感染、胎盘早剥、巨大儿、子宫肌纤维变形以及既往剖宫产史的产妇应予以高度重视，生产过程中以及产后做好准备工作预防出血［1-2］。目前子宫压缩缝合术（B-Lynch缝合术）已经成为治疗高危孕产妇剖宫产术后产后出血的重要手段之一。本院将国产卡前列素氨丁三醇与改良B-Lynch缝合术联合运用于高危孕产妇剖宫术产后出血的处理中，现将研究结果汇报如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 本院2013年1月-2015年6月收治的具有高危出血因素的孕妇剖宫产出现产后出血的患者中选出98例作为本次研究的对象，全部产妇均通过产前检查，无妊娠合并症或并发症，心电图检查结果正常、心肺功能正常、ALT与AST检查结果正常，随机分成观察组和对照组。观察组50例，年龄27～41岁，平均（31.6±3.2）岁；孕周37～42周，平均（38.8±0.7）周；其中双胎妊娠5例，羊水过多12例，巨大胎儿8例，瘢痕子宫6例，产程延长11例，继发性宫缩乏力8例。对照组48例，年龄28～42岁，平均（30.3±3.0）岁；孕周36～42周，平均（38.5±0.8）周；双胎妊娠5例，羊水过多10例，巨大胎儿9例，瘢痕子宫5例，产程延长10例，继发性宫缩乏力9例。两组孕妇的一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 对有高危出血因素的孕妇剖宫产术中出现产后出血的患者均给予缩宫素、米索前列醇及按摩子宫，出血时加用出血部位“8”字缝合等常规治疗。（1）对照组在常规方法止血无效时，加用安列克250 μg宫体注射。（2）观察组：胎儿以及附属物娩出之后给予缩宫素药物防治出血，将20单位的缩宫素于子宫肌壁肌肉注射给药，同时应用前列腺素类药物进行干预，如肌注0.25 mg国产卡前列素氨丁三醇，宫缩剂促进子宫收缩期间使用葡萄糖酸钙静脉滴注，加强宫缩效果。在加用国产卡前列素氨丁三醇无效的情况下，尤其出血量达到或超过800 mL时，联合改良B-Lynch缝合术进行治疗。具体方法为：将子宫托出盆腔，清除宫腔内积血，下推膀胱，子宫左右两侧各用1根缝线，从子宫前壁切口下方2 cm、子宫左缘3 cm进针，经宫腔从切口上方2 cm、子宫左缘3 cm处出针，然后在距左侧宫角4 cm、宫底3 cm处子宫前壁进针后壁对应点出针，在宫骶韧带之间子宫后壁子宫下段相当于切口下方3 cm处，由子宫后壁到前壁贯穿缝合，左侧同法处理，两根缝线水平交叉打结。对于前置胎盘，子宫下段切口下缘的进针位置下移，超过胎盘附着部位，如果采用上述方法之后产妇出血状况没有停止，甚至危及到产妇的生命健康应立刻行子宫次全切除手术或者子宫全切除手术。如果产妇发生失血性休克，产妇的出血量迅速增加或血容量下降可能进一步造成血压下降，产妇出现意识淡漠等情况时还应注意以下几点：进一步明确产后出血的原因，根据实际的出血点与出血位置给予针对性的止血措施，积极对休克进行抢救；评估产妇的实际出血量及休克的严重程度；立刻建立2条以上的静脉通道，对中心静脉压进行监测。采取如下措施：补充晶体平衡液、随后给予胶体平衡液以及红细胞、冷沉淀以及冰冻血浆等血液制品；必要的情况下给予面罩吸氧，维持产妇血氧饱和度；与此同时，还应当纠正酸中毒和水电解质紊乱现象，应用肾上腺皮质激素改善心肾功能异常症状，保护脏器的功能，使用抗生素进行积极抗感染治疗。

1.3观察指标 观察两组的术中出血量、24 h出血量、是否行子宫切除术、感染等并发症发生率。出血量的测量采用称重法、容积法等综合判断，术中包埋子宫切口之后的出血量为吸引器的血液量，其他手术阶段的出血量通过称重法测量：娩出胎儿之后浸润血液的湿敷料的重量减去干敷料的重量/1.05，同时通过目测法对无法进行准确称量的血液进行估量，得到更加准确的出血量。手术后24 h的出血量通过剖宫产术前与术后血常规检验得到的血红蛋白结果进行估计，该方法能够较好的减少由于血液浓缩造成的计算结果误差，即血红蛋白含量每降低10 g，出血量为400～500 mL。

1.4统计学处理 使用SPSS 18.0统计软件进行分析处理，计量资料采用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者术中出血量、24 h出血量、是否行子宫切除术比较 观察组患者术中和24 h出血量均明显少于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组无子宫切除术患者，对照组出现6例（12.5%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　两组患者术中出血量、24 h出血量、行子宫切除术比较

2.2两组患者的并发症比较 治疗期间，观察组患者出现1例感染，并发症发生率为2.00%；对照组出现2例感染、3例胸闷、2例头疼，并发症发生率14.58%明显高于观察组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3　讨论

世界卫生组织中将产后出血定义为出血量超过500 mL的失血，其诊断依据主要来源于估计的失血量。同时还指出，500 mL的血液损失是人体的警界线之一，一旦超出这个范围则会对产妇的生命健康造成威胁［3］。产后贫血是产后出血造成的后果之一，据相关资料统计，全世界每年有1400万产妇发生产后出血，其中10%以上为严重贫血，甚至造成席汉氏综合征，对女性身心健康造成严重的影响。国内学者高羽等［4］报道，产后出血的发生率约为4%～6%，是产科的一种严重并发症，是导致产妇死亡的主要原因之一。产科分娩还无有效的方法能预测剖宫产的产后出血，在出现产后出血后选择的止血方法很多，尚没有一种绝对有效且安全性高的方法能迅速止血。常规采用的止血方法，操作中若不当极可能导致再次出血以及止血假象等，如：宫腔纱布填充是产科最常用的产后出血处理方法，但是操作不当就可能导致感染，也可能导致宫腔的再次出血，影响产妇身心健康［5-6］。临床中可能造成产后出血的主要高危因素有：（1）先天子宫发育异常：双角子宫与鞍状子宫是造成产后出血较为多见的原因；（2）妊娠合并症：如妊娠期重度或中度贫血、重度子痫前期以及合并凝血功能障碍等；（3）子宫张力大：常见的造成子宫张力过大的因素有多胎妊娠、巨大儿以及羊水过多，大剂量或者多次给予催产素引产也可能造成子宫张力过大，除此之外，产程延长与停滞也是常见因素；（4）胎盘异常：胎盘早剥、胎盘前置、胎盘植入或粘连等［7］。对于有高危产后出血的剖宫产孕产妇，如：宫腔感染、胎盘前置、子宫畸形、多胎妊娠、妊娠期高血压疾病等，妊娠期必须做好全面的产前检查，产时和产后做好随时出血的抢救准备，预防产后出血。行剖宫产术后处出现产后大出血，立即采取有效的止血措施，并给产妇补充血容量，纠正失血性休克，合理使用抗生素进行抗感染治疗。

当前产科对产后出血的主要处理原则为针对出血原因予以迅速止血措施，同时补充血容量纠正休克症状，防止感染的发生［8］。对于产后子宫收缩乏力造成的出血应用缩宫素能够起到较好的效果；子宫按摩是常用处理方法之一，护理人员经腹或经腹部引导联合按压，促使子宫收缩正常；宫腔纱布填塞对于部分出血点具有较好的抑制效果，从而达到止血效果；国产卡前列素氨丁三醇是临床上常用的一种止血药物，其对于妊娠子宫平滑肌收缩具有显著作用，能促进血管内皮损伤暴露的胶原纤维下聚集血小板，并释放凝血因子，通过凝血块将胎盘剥离暴露的血管堵塞住，起到止血的效果［9］。而且该药物能溶入到血液循环系统中，半衰期较长，对患者胃肠道的不良反应较少。进口的卡前列素氨丁三醇（欣母沛）早在上世纪80年代中期就被运用于临床治疗中，在产后出血的预防和处理中效果确切，持续时间在2 h左右，能够与平滑肌细胞上前列腺素受体结合，通过肝脏代谢产物由肾脏排泄，5～10 h能够排除约80%的药物，24 h内能够排出所有药物，对于顽固性的产后出血具有很好的疗效，而国产卡前列素氨丁三醇则是近些年被运用于产后出血治疗的国产卡前列素氨丁三醇注射液［10］。有研究指出：两种药物在产后出血上的止血效果差异不明显，说明安列克在产后出血治疗中效果确切，且两种药物的不良反应均较少，而从经济角度考虑，安列克的成本更低，临床应用价值更高。

B-Lynch缝合术最早由英国的B-Lynch医生报道，又被称为子宫捆绑术或子宫背带裤缝合术，由于该方法能保留子宫的正常解剖结构和生理功能，在子宫收缩乏力、胎盘前置、凝血功能障碍等引起的产后出血中效果显著。该疗法的技术要求低，且能快速止血，无宫腔填塞物，术后感染率以及产褥病率较低。随着医学技术的发展，不少学者对B-Lynch缝合术进行改良，改良B-Lynch缝合术是通过降低患者盆腔动脉压，从而减轻其对于子宫平滑肌层的挤压影响，促进子宫壁弓状血管被挤压，减少血流使得子宫肌层缺血，从而刺激子宫收缩，进一步挤压血窦，直到血窦关闭的一种止血方法［11］。该方法与B-Lynch缝合术的原理一致，但是改良B-Lynch缝合术的操作更简单，效果更好，在子宫左右侧分别进行纵向的褥式缝合，并拉紧加压，使子宫保持在收缩状态，促使子宫肌壁间的血管关闭，迅速止血［12-13］。与B-Lynch缝合术相比，改良B-Lynch缝合术有效预防了缝线过长引起的肌壁损伤、难以拉紧等问题，而且缝线不穿透内膜，能预防宫内感染等［14-15］。

本次研究中发现观察组患者的术中出血量、24 h出血量、子宫切除术率、术后并发症等指标均优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，多次妊娠、多胎妊娠、巨大儿、胎盘前置等有高危出血因素的孕妇剖宫产术中尽早应用国产卡前列素氨丁三醇联合改良B-Lynch缝合术能有效防治产后出血，减少出血量和输血量，降低并发症发生率。而且国产卡前列素氨丁三醇的价格较欣母沛低，临床应用价值高，改良B-Lynch缝合术操作简单，耗时短，损伤小，术后恢复快，将国产卡前列素氨丁三醇与改良B-Lynch缝合术有效联合用于防治高危孕产妇剖宫产术产后出血上效果确切，值得临床推广应用。

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The Application Value of Domestic in the Production of Postpartum Hemorrhage after Cesarean Section with Domestic Carboprost Tromethamine and Modified B-Lynch Suture

TAN Xiao-ping

【Key words】Carboprost Tromethamine； Improved B-Lynch suture； High risk pregnant women；Cesarean section； Postpartum hemorrhage

【Abstract】Objective：To study the clinical value of domestic Carboprost Tromethamine combined modified B-Lynch suture in high-risk pregnant women postpartum hemorrhage in cesarean section.Method： 98 patients with caesarean section at high risk of maternal postpartum hemorrhage in our hospital were selected for the study，they were divided into observation group of 50 cases and control group of 48 cases，control group was given conventional treatment + domestic Carboprost Tromethamine therapy，observation group was given domestic Carboprost Tromethamine + modified B-Lynch suture treatment.Result：The intraoperative blood loss，24 h blood loss，the incidence of postoperative complications and uterus resection ratio of observation group were obviously less thancontrol group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Early application of domestic Carboprost Tromethamine combined modified B-Lynch suture in the treatment of postpartum hemorrhage in high risk pregnant women with cesarean section can significantly reduce intraoperative and postoperative bleeding，the amount of blood transfusion，and the incidence of complications，it is worthy of clinical application.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.16.029

*基金项目：惠州市科技计划项目（医疗卫生）立项项目（2012Y127）

通信作者：谭小平

收稿日期：（2015-11-30） （本文编辑：周亚杰）