医师-康复师-护士-患者一体化康复护理模式在脑卒中患者早期康复护理的应用研究

郇姗姗孙芙蓉谭文马玉容



医师-康复师-护士-患者一体化康复护理模式在脑卒中患者早期康复护理的应用研究

郇姗姗①孙芙蓉①谭文①马玉容①

【摘要】目的：探讨医师-康复师-护士-患者一体化康复护理模式对脑卒中患者早期康复的效果。方法：将符合纳入标准的80例脑卒中患者随机分为干预组和对照组，每组各40例。干预组实施医师-康复师-护士-患者一体化康复护理模式，对照组仅进行常规护理，比较两组患者入院第2天、出院时、出院后1、3个月的肢体运动动功能（FMA）及日常生活活动能力（Barthel指数）。结果：干预组的FMA评分与Barthel指数评分均高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：医师-康复师-护士-患者一体化康复护理模式能够促进脑卒中患者瘫痪肢体的功能恢复，提高患者的日常生活能力，在临床上值得推广和借鉴。

【关键词】脑卒中； 护理模式； 康复护理

①山东省青岛市市立医院 山东 青岛 266071

Medical Innovation of China，2016，13（16）：075-078

First-author's address：Qingdao Municipal Hospital，Qingdao 266071，China

脑卒中是中老年人发病率极高的一种疾病，随着医疗水平的不断进步，患者的病死率逐渐降低，然而存活者中约有70%以上留有不同程度的功能障碍，其中40%为重度残疾，已成为严重的公共卫生问题［1-4］。目前我国主要推广脑卒中的三级康复治疗体系，研究表明早期康复护理能促进患者脑细胞的重组和代偿，实现中枢神经系统功能重塑，且康复时间越早，越有利于患者康复，然而调查发现大多数神经内科护理人员对脑卒中的相关知识及技术掌握不佳［5-10］。为使患者早期得到规范化、个体化康复指导，最大程度地恢复自我照顾，重新回归家庭和社会，本院神经内科对脑卒中患者实施医师-康复师-护士-患者一体化康复护理模式，并对该模式应用效果进行评价，以期为使临床上脑卒中患者得到最大化的康复效果提供依据。

1　资料与方法

1.1一般资料 随机选取2014年10月1日-2015年4月30日在本院神经内科住院的脑卒中患者80例作为研究对象，其中男48例，女32例；年龄46～78岁，平均（61±9.56）岁；脑梗死66例，脑出血14例。将患者随机分为干预组和对照组，每组各40例，两组患者的年龄、性别、文化程度等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2纳排标准 （1）纳入标准：①第1诊断为脑卒中（诊断依据为全国第4次脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准），且首次发病；②至少有一侧肢体功能障碍；③患者生命体征稳定；④患者或家属知情同意。（2）排除标准：①严重心、肝、肾功能障碍或恶性肿瘤患者；②有严重失语、失用和认知功能障碍的患者；③短暂性脑缺血发作患者。

1.3方法 本研究小组成员包括1名神经病学专业的主治医师（负责评估患者病情，确认可以进行康复护理的患者）、神经康复专业的康复师1名（负责为患者制定个体性康复计划，对患者进行规范化康复指导）、有3年以上神经内科临床工作经验的专科护士2名（与康复师共同对患者进行康复指导，监督患者康复作业执行情况，提高康复医嘱正确执行率）。小组成员事先进行培训，内容包括脑卒中的相关知识、康复护理的训练内容及操作要点、量表的评定方法及注意事项、沟通技巧等。

1.3.1对照组 实施神经内科护理常规，内容包括对症护理、饮食护理、心理护理、健康教育等。患者入院后由专科护士向其介绍病房环境，收集患者的基本资料，对患者进行瘫痪肢体的运动活动功能、生活自理能力评分。患者住院期间专科护士对其进行必要的康复指导，口头或发放宣传册指导患者进行简单的康复训练。出院前1 d，主治医师下达出院医嘱后，护士再次对患者进行瘫痪肢体的运动活动功能、生活自理能力评估。患者出院后1、3个月专科护士各电话随访1次，简单询问患者的康复情况，并对瘫痪肢体的运动活动情况及患者的生活自理能力进行评分。

1.3.2干预组 在对照组的基础上实施医师-康复师-护士-患者一体化康复护理模式，具体方法为：（1）建立健全患者档案信息：专科护士在患者入院当天对其进行入院宣教，向患者发放一般情况调查表，并收集梳理患者所填写的信息，建立患者档案以备查用。（2）确认入组患者：主治医师对患者病情进行评估、诊断，确定治疗方案，根据病情选择可以进行康复治疗的患者，专科护士采用相关量表对患者进行瘫痪肢体的运动活动功能、生活自理能力评估。（3）再次确认入组患者：康复科指派康复师进入神经内科，听取交班，参与查房，对主治医生选取拟进行康复治疗的患者再次评估，确认干预组患者。（4）建立正确的认知：研究小组共同对患者及家属讲解早期康复护理对脑卒中偏瘫患者肢体功能恢复的重要性，向其说明早期规范的康复护理能够帮助患者提高偏瘫肢体的运动能力，帮助其建立正确的康复护理认知。（5）制定计划：研究小组根据患者病情、自身特点，与患者及家属协商讨论后制定患者住院期间及出院计划，并在患者住院期间给予相应疾病的护理及康复指导。指导前专科护士首先对患者的知识掌握情况进行评估，将需要患者掌握的内容做成调查问卷分发给患者及家属，针对问卷回答情况，有目的地对患者及家属进行相应指导。（6）实施个体化康复护理措施：康复师与专科护士根据制定的康复计划对患者进行个体化康复护理指导，内容主要包括卧床体位、良肢位摆放，床上被动功能锻炼、下床主动功能锻炼及日常生活能力训练。第1次由康复师与专科护士共同指导，以康复师为主，由康复师根据患者的具体情况制定个体化的康复医嘱。以后每次由专科护士指导为主，根据康复医嘱对患者进行有效监督及指导，确保患者在康复师不在身边的情况下仍能保质保量的完成康复作业。另外，康复师每次查房后视患者情况及时调整康复医嘱，对需要患者重点锻炼的内容及不规范的康复措施与专科护士及时沟通。首次由康复师进行现场指导示范，然后专科护士在日常工作中对患者及其家属进行规范化指导与技能强化，使患者和家属完全掌握康复技能。（7）进行追踪咨询∶出院前1 d专科护士再次对患者进行瘫痪肢体的运动活动功能、生活自理能力评分，将需要患者在家庭自我锻炼的康复内容介绍给患者和家属，并提供相关的咨询电话。在出院后1、3个月进行电话随访，对患者瘫痪肢体的运动活动功能、生活自理能力进行评价。

1.4评价标准

1.4.1肢体的运动活动功能评分 使用Fugl-Meyer量表评价患者瘫痪肢体的运动活动功能，Fugl-Meyer量表（FMA）分为上肢和下肢两部分，主要项目包括肢体反射活动、屈肌伸肌的协同运动、分离运动、运动协调能力、速度运动功能等。上肢33项，下肢17项，每项最高分值均为2分，0分表示不能做某一动作，1分表示能部分完成，2分表示能够完全的完成，总分100分。得分越高，说明肢体运动功能越好。

1.4.2日常生活活动能力 采用Barthel指数（BI）量表评价患者进行日常生活能力，BI评定内容包括进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、入厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯，每项0～15分不等，总分100分。0～40分为重度依赖，完全不能自理，全部需要他人照护；41～59分为中度依赖，部分不能自理，大部分需要他人照护；60～99分为轻度依赖，极少部分不能自理，部分需他人照护；100分为无需依赖，完全自理，无需他人照护，分数越高，自理能力越强。

1.5统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料采用（±s）表示，比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者的FMA评分比较 结果显示，干预前两组的FMA评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），干预后各时间点两组的FMA评分比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　两组患者的FMA评分比较（±s）　分

表1　两组患者的FMA评分比较（±s）　分

组别　　入院第2天　　出院前　　出院后1个月出院后3个月干预组（n=40）26.78±9.25 34.08±11.98 45.33±9.79 58.21±12.67对照组（n=40）25.96±8.57 30.66±8.67 36.68±10.84 42.03±11.55 t值　0.310　 2.132　 2.541　2.877 P值　0.835　 0.047　 0.023　0.014

2.2两组患者的Barthel指数评分比较 结果显示，干预前两组患者的Barthel指数评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），干预后各时间点两组的Barthel指数评分比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2　两组患者的Barthel指数评分比较（±s）　分

表2　两组患者的Barthel指数评分比较（±s）　分

组别　　入院第2天　　出院前　　出院后1个月出院后3个月干预组（n=40）44.86±9.89 55.74±8.43 62.33±9.42 71.82±11.47对照组（n=40）45.45±10.78 49.55±11.75 53.68±8.37 60.57±12.81 t值　0.432　 2.398　 2.795　 3.013 P值　0.653　 0.041　 0.018　 0.009

3　讨论

随着我国人口老龄化的不断加速，脑卒中仍然是临床高发病率、高致残率的疾病，存活患者大多留有偏瘫等肢体功能障碍，严重影响了患者的工作及生活质量。目前我国主要推广脑卒中的三级康复治疗体系，一级康复是指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗，二级康复即恢复期康复是指脑卒中发作后2～3个月在康复中心或康复病房进行康复治疗，三级康复是指患者在社区或家中的继续康复治疗。国内外大量临床实践证明，早期科学的康复护理可以促进疾病康复，提高患者生活质量［11-16］。脑卒中患者发病早期大多在神经内科进行治疗，大多数神经内科护士对康复护理有积极的态度，但总体知识掌握不足，而康复师大多在脑卒中患者从神经内科出院后在康复中心对其进行康复治疗，因此脑卒中患者很难在早期得到规范化康复护理。

本研究通过运用医师-康复师-护士-患者一体化康复护理模式，让康复师走进病房，根据研究小组制定的康复护理计划，为患者制定个体化科学化的康复方案。神经内科护士根据康复师制定的康复计划监督并指导脑卒中患者进行康复，不仅保证了康复师不在的情况下患者能够完成相应的康复训练，而且降低了护士独自执行时的职业风险。干预前两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。经神经内科治疗后FMA评分及Barthel指数评分均有提高，然而实施医师-康复师-护士-患者一体化康复护理模式的干预组FMA评分及Barthel指数评分提高幅度较对照组更为明显，表明医师-康复师-护士-患者一体化康复护理模式能够明显促进脑卒中患者瘫痪肢体的功能恢复，提高患者的日常生活能力。

目前我国医疗资源紧张，患者住院时间缩短，多数脑卒中患者住院期间肢体功能可以得到提高，然而多数患者出院时仍伴有不同程度的功能障碍，需要在家庭中继续康复［17-18］。多数脑卒中患者和家属对出院后的继续康复有极大热情，但对如何促使患者康复及基本的康复锻炼方法知之甚少。本研究使患者及家属在住院期间共同参与到康复护理计划中，医院首先通过问卷调查的方式评估患者康复知识的掌握情况，然后将康复护理的知识与方法有针对性地传授给患者及家属，住院期间监督患者完成康复作业，通过反复强化早期康复的重要性及纠正不规范的康复动作，确保患者及家属掌握基本的康复方法，将被动康复转变为主动康复，使患者在出院后的日常生活中能够继续坚持锻炼，提高日常生活能力。

综上所述，医师-康复师-护士-患者一体化康复护理模式是一种多元的、多学科密切配合的整体综合康复模式，为患者提供全方位（无缝）、多学科（医疗、护理、康复）服务。不仅可以促进患者残障的改善，使患者得到最大程度的功能康复，提高生活质量，而且节约了社会资源，降低患者家庭及社会的压力。本研究是对脑卒中康复治疗理论的细化和补充，打破了传统的三级康复治疗体系的严格界限，是对一、二级康复治疗有效结合的具体阐述，进一步丰富和完善了脑卒中康复治疗理论的内涵。

参考文献

［1］黄如训.神经病学［M］.北京：高等教育出版社，2010.

［2］南登崑.康复医学［M］.4版.北京：人民卫生出版社，2008.

［3］栗秀初，孔繁元，范学文，等.现代脑血管病学［M］.北京：人民军医出版社，2003.

［4］宋幼君，罗莉.脑卒中患者吞咽障碍的康复护理研究进展［J］.中国医学创新，2014，11（31）：151-153.

［5］中华医学会神经病学分会脑血管病学组、神经康复学组.中国卒中康复治疗指南简化版［J］.中华神经科杂志，2012，45 （3）：201-204.

［6］周红艳，张少茹，卢丹丹，等.超早期康复护理对脑卒中患者偏瘫肢体功能的影响［J］.护士进修杂志，2012，27（18）：1674-1675.

［7］陈晨.早期康复护理干预对脑卒中偏瘫患者肢体功能、生活能力和负性情绪的影响［J］.检验医学与临床，2014，11（5）：702-704.

［8］周燕利.35例急性脑卒中偏瘫患者早期综合康复疗效分析［J］.中国医学创新，2013，10（14）：109-110.

［9］张雪，郭威，黄芬，等.神经内科护士脑卒中偏瘫康复护理认知和活动现状及其影响因素分析［J］.中国护理管理，2013，13（2）：38-42.

［10］郇姗姗，孙芙蓉，孙秀杰.神经内科护士脑卒中康复护理知识现况及影响因素的调查与分析［J］.护理与康复，2015，14 （9）：821-824.

［11］全国第四次脑血管病会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：381.

［12］杨莘.神经疾病护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2004：427-430.

［13］王锦玲，邴凌，陈晨.脑卒中患者生活质量的现状及其影响因素［J］.解放军护理杂志，2010，27（4A）：506-507.

［14］宁文帅，于凤伟，杨洋，等.超早期康复护理模式在脑卒中偏瘫患者中的应用［J］.2013，28（16）：1490-1492.

［15］ Matsui H，Hashimoto H，Horiguchi H，et al.An exploration of the association between very early rehabilitation and outcome for the patients with acute ischaemic stroke in Japan： a nationwide retrospective cohort survey［J］.BMC Health Serv Res，2010，20 （10）：213.

［16］张万青，龚小玲.探讨良姿位护理对脑卒中急性期患者偏瘫肢体痉挛的影响［J］.中国医学创新，2014，11（21）：117-119.

［17］黄慧敏.医院-社区-家庭康复护理模式在脑卒中患者康复中的效果评估［J］.中国医学创新，2014，11（11）：128-130.

［18］胡小红，陈谷霖，刘小敏.延续护理对老年脑卒中患者运动功能康复的干预效果［J］.中国医学创新，2014，11（31）：69-71.

Study the Effect of Rehabilitation Nursing Model of Doctor-Physician-Nurse-Patient in Early Rehabilitation Nursing of Patients with Stroke

HUAN Shan-shan，SUN Fu-rong，TAN Wen，et al

【Key words】Stroke； Nursing model； Rehabilitation nursing

【Abstract】Objective：To evaluate the effet of rehabilitation nursing model of Doctor-Physician-Nurse-Patient in early rehabilitation nursing of patients with stroke .Method：80 patients with stroke were randomly divided into experimental group and control group，40 cases in each group.The experimental group was givenrehabilitation nursing model of doctor-physician-nurse-patient，while control group was treated routine nursing. The patients’ scores of Fugl-Meyer（FMA） and Barthel Index（BI） of two groups at admission，discharge，1 and 3 months after discharge were compared.Result：The Fugl-Meyer （FMA） score and Barthel Index（BI）in the experimental group were significantly higher than those of control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Rehabilitation nursing model of doctor-physician-nurse-patient could improve the patients’ recovery of limb function and the ability of daily life.It is worthy of popularizing in the future.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.16.021

通信作者：马玉容

收稿日期：（2015-11-23） （本文编辑：周亚杰）