胫后动脉内踝上穿支皮瓣修复腘动脉损伤Ⅱ型患者内踝皮肤缺损

曲新强，王剑利，唐康来，陶　旭，周冰华，袁成松



胫后动脉内踝上穿支皮瓣修复腘动脉损伤Ⅱ型患者内踝皮肤缺损

曲新强，王剑利，唐康来，陶旭，周冰华，袁成松

［关键词］腘动脉损伤；内踝上；皮瓣；修复；踝部；皮肤缺损

［作者单位］261041山东潍坊，解放军89医院全军创伤骨科研究所（曲新强，王剑利）；400038重庆，解放军第三军医大学西南医院骨科全军矫形外科中心（唐康来，陶旭，周冰华，袁成松）

直接或者间接腘动脉损伤在临床中属于重症，常伴随同侧肢体的神经、骨、关节、肌腱、皮肤损伤，严重者出现皮肤、肌肉、肌腱、神经等的缺损。腘动脉损伤后的下肢远端血流动力学改变，使腘动脉损伤伴随皮肤缺损的修复难度增大。笔者在临床中应用胫后动脉内踝上穿支皮瓣修复腘动脉损伤Ⅱ型患者内踝部皮肤缺损综合治疗，现将结果报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料2010年10月—2015年10月笔者所在医院收治的腘脉损伤Ⅱ型患者伴内踝皮肤缺损5例，均为腘脉损伤Ⅱ（Ⅱa～Ⅱb）型，采用逆行胫后动脉内踝上穿支蒂岛状皮瓣修复内踝创面缺损。其中男3例，女2例；年龄19～59岁，平均31.8岁。均为外院转入，受伤后时间4～8周，外院已行初步清创手术，内固定或者外固定架固定胫骨远端。患者均有胫腓骨远端骨折，1例伴有骨质缺损，1例伴有骨感染，2例伴有肌腱缺损，3例伴有膝关节脱位。

1.2治疗方法来院后均常规行腘动脉CTA检查进一步确诊腘动脉损伤，测定踝肱比（ABI）：0.5＜ ABI＜0.8，确定胫后动脉的连续性存在，彩超下标记内踝上传支位置；入院后再次行清创、细菌培养、控制感染等治疗，病情稳定后行逆行胫后动脉内踝上穿支蒂岛状皮瓣修复内踝处皮肤缺损，皮肤缺损面积为3.5 cm×4.0 cm～5.0 cm×8.0 cm，切取皮瓣面积为4.5 cm×5.0 cm～6.0 cm×10.0 cm。

皮瓣切取：在腰硬联合麻醉下进行手术治疗，按照常规行消毒铺巾等，抬高下肢，不用屈血带屈血、于大腿根部上气压止血带，止血带压力为40 kPa；以胫后动脉内踝上4～7 cm处为皮瓣旋转点，以内踝尖至胫骨内髁中点连线为皮瓣轴线，于旋转点处自胫骨前缘切开皮肤，深筋膜下自前向后快刀锐性解剖，在胫后肌与趾长屈肌之间找寻胫后动脉发出向皮肤的传支血管，以此传支血管为皮瓣蒂部及旋转点，重新调皮瓣位置及大小，蒂部周围留取少量深筋膜作为血管保护，于深筋膜下完全切开皮瓣前缘，再切开皮瓣下缘，皮瓣皮下与深筋膜之间以4-0丝线间断缝合，防止皮瓣深筋膜与皮瓣皮下组织分离，蒂部周围横行留有3～4 cm宽深筋膜，形成皮瓣尾部位于远端的远端蒂逆行岛状皮瓣，于深筋膜下解剖并完全游离皮瓣，放松止血带，观察皮瓣血运情况，见有皮瓣远端渗血，逆行旋转皮瓣后覆盖内踝部皮肤缺损处，单层缝合皮瓣与受区皮肤，于皮瓣最低点放置半管引流2～4根不等，蒂部放置1根，注意引流管勿过深，以免损伤血管蒂；供区皮肤缺损较少时可直接缝合，不能直接缝合可取刃厚皮打包加压修复皮肤缺损。

1.3术后处理术后常规给予患肢抬高、制动，持续低流量吸氧、低分子肝素治疗，术后48～72 h拔除引流，2～6周根据切口愈合情况拆线。

2　结果

5例中有1例术后皮瓣血液循环出现血供不足表现，术后第二天出现皮肤张力低、毛细血管反应＞2 s，颜色较周围正常皮肤略苍白，皮温低，给予持续低流量吸氧、扩容、抗凝、抗痉挛等处理，术后2～4 d颜色渐红润，术后5～10 d皮瓣颜色同周围正常皮肤一致，皮温、张力改善，毛细血管反应1～2 s；3例术后出现不同程度皮瓣张力增高，毛细血管反应快，术后第二天出现颜色暗紫，3～5 d皮瓣颜色加深，皮瓣表面出现大水泡，皮温略低，给予拆除蒂部缝线、卡压部分减轻张力等对症处理，术后6～14 d皮瓣颜色渐至正常，皮温及毛细血管反应正常，水泡消失；1例术后皮瓣颜色、毛细血管反应、皮温、张力等各项指标无明显改变，术后2周顺利Ⅰ期愈合；所有患者均于术后2～6周完全愈合，Ⅰ期愈合3例，2例给予局部Ⅱ期缝合后完全愈合。术后5例患者均获得随访，随访时间3～12个月，平均7.8个月。皮瓣全部成活，外观无明显臃肿，皮瓣质地柔软，颜色与周围皮肤接近。患者骨折部位另行择期手术，给予骨折解剖复位内固定或者外固定，1例感染患者彻底清创、控制感染及皮瓣修复成活，因大量骨缺损，行植骨踝关节融合术；5例均骨折愈合，创面覆盖良好，无皮肤缺损、骨及肌腱外露等；患者皮瓣供区直接缝合或者打包加压植皮均愈合好，无明显凸起或者凹陷瘢痕、神经瘤症状等；该组患者对治疗结果满意度高。

3　讨论

高能量损伤伤及膝关节周围常导致腘动脉损伤。股动脉穿过内收肌裂孔后进入腘窝，向下延续为腘动脉；腘动脉在股骨髁间窝的关节囊后方并与之贴近下行，至腘肌在胫骨的下缘延续为胫前动脉及胫后动脉。腘动脉在腘窝的走行紧贴骨与周围的腱性组织，近端被大收肌肌腱等固定于收肌腱裂孔，远端则在比目鱼肌腱膜、腘肌及骨间膜之间走行，腘动脉在膝关节周围发出丰富的关节支，虽然没有完全固定，但腘动脉在腘窝内活动度极其有限，这就导致了膝关节周围的任何较大的牵拉、位置的移动或者骨折块的卡压，如膝关节的脱位、过伸、暴力旋转、过度内外翻、胫骨平台后侧骨折等，均极易造成腘动脉的损伤，造成血管壁的破裂、血管的断裂、血管内膜损伤等，不完全损伤则可进一步可形成假性动脉瘤、血栓等。腘动脉损伤常需急诊行手术治疗：探查、血管血栓取出、血管修补、移植修复等，否则容易造成下肢缺血而截肢［1-3］。

急性肢体缺血（ALI）根据SVS / ISCVS分型（Society for Vascular Surgery/Internation Society for Cardiovascular Surgery，血管外科协会和国际心血管协会）分为三型：Ⅰ型为肢体活力完好性，检查可发现动静脉完整血流；Ⅱ型为肢体活力受损型，动脉受损，静脉血流存在，可逆转，根据有无持续性静息疼痛其又分为Ⅱa及Ⅱb；Ⅲ型为严重受损型，无动静脉血流［4］。根据肢体缺血时间又分为急性期（＜14 d）、亚急性期（14 d至3个月）、慢性期（＞3个月）［5］。

该组5例均为外院转入，属于急性缺血远端缺血Ⅱa～Ⅱb型，亚急性期，经过外院清创、内外固定等初步处理，均未行血管显微外科手术治疗，属于远端肢体缺血亚急性期，受伤后时间4～8周。来院后均常规行腘动脉CTA检查进一步确诊腘动脉损伤，腘动脉无连续性血流通过；测定踝肱比（ABI）［4］0.5＜ABI＜0.8，彩超下探查标记胫后动脉内踝上传支位置。术前常规CTA检查结果见图1。文献报道此类患者选择非手术治疗，腘动脉损伤的预后亦可取得较好效果［5，6］。

图1　术前常规CTA检查结果

内踝部皮肤及软组织缺损常采用胫后动脉内踝上传支皮瓣来修复［7-10］。胫后动脉自腘动脉延续后在向下的行程中，于胫后肌与趾长屈肌之间的肌间隙，位于小腿中下段发出3～4支传支血管，穿出深筋膜后分布于小腿中下部皮肤，可营养膝下10 cm以下、前后达小腿中线的小腿内侧皮肤；利用此血管供养的皮瓣即为胫后动脉内踝上传支皮瓣。该皮瓣局部转移优点如下：距损伤地域近、操作简单、不损伤大的血管、皮瓣质地优良、外观好等，可覆盖内踝、小腿下段、足内侧、踝前、足跟部皮肤缺损部位。

该组5例均要求保肢，因正常人群有胫后动脉缺如概率［11］，故在分析CTA图像后，患者胫后动脉存在且有连续性，确定传支位置后，行逆行胫后动脉内踝上穿支蒂岛状皮瓣修复内踝部皮肤缺。

皮瓣存活需有良好的动脉血供及静脉回流。腘动脉损伤后膝关节以下动脉血流动力学改变，胫后动脉血供仅靠侧支循环、腘动脉少量过血形成，较正常压力明显减弱，ABI比值降低，胫后动脉内踝上传支皮瓣转移后血供动力减低，皮瓣成活概率较正常动脉压力供血时大大降低，且常伴深静脉回流不畅，致使皮瓣深静脉回流障碍，需重新建立回流通路，进一步加大成活难度。当无动脉供血或者不足时往往导致皮瓣的完全或部分坏死，本组病例出现1例动脉压力不足导致皮瓣出现苍白、皮温低等状况，系减少的动脉供血，加上所带深筋膜链式供血的维持及皮瓣周缘与周围皮肤血供的重新建立使得皮瓣得以存活；3例出现静脉回流障碍，皮瓣张力高、颜色暗紫、出现水泡，系深静脉回流障碍导致皮瓣主要回流通路不畅，而靠深筋膜提供静脉回流，待皮瓣周缘与周围皮肤建立静脉回流后，靠三方共同提供回流皮瓣存活。故对于腘动脉损伤Ⅱ型患者行逆行胫后动脉内踝上穿支蒂岛状皮瓣修复内踝部皮肤缺损，术前的动脉血供评估固其重要，但对静脉回流的评估也不容忽视。

根据以上情况，提出进行该手术操作术前、术中及术后应注意以下几点：（1）术前需行CTA检查，以确定胫后动脉的存在及其连续性；因患者有腘动脉损伤，也可能同时存在胫后动脉的损伤，且胫后动脉存在一定的缺如概率；条件允许时行血管造影检查，同时评价动、静脉；（2）超声测定踝肱比（ABI），进一步界定皮瓣能否切取（ABI对于皮瓣切取的可行性有待进一步研究及量化）；（3）彩超下探查标记胫后动脉内踝上传支位置；（4）皮瓣解剖时应在深筋膜下锐性分离，保持深筋膜与皮瓣不分离，以尽量增加皮瓣动脉供血量及静脉回流；（5）蒂部保持一较宽的筋膜蒂对皮瓣动脉供血及静脉回流具有不可忽视的作用，并尽最大可能保持蒂部宽松度，以免水肿卡压动静脉血管通路；（6）术后维持室温25℃即可，不可过高，以免增加皮瓣氧耗，同时给予持续低流量吸氧、低分子肝素等，以增加皮瓣氧供、减少静脉血栓形成，提高存活概率；（7）术前与患者进行很好的沟通也是必要的前提。

综上所述，严密的术前计划，严格的手术操作，妥善的术后处理，应用胫后动脉内踝上穿支皮瓣修复腘脉损伤Ⅱ型患者内踝皮肤缺损可取得良好临床效果。

参考文献

［1］林国兵，耿成龙，王怀云，等.膝关节周围骨折伴腘动脉损伤救治的临床研究［J］.临床军医杂志，2015，10（3）：254-256.

［2］王建兵，孙振中，陈学明，等.闭合性膝关节脱位合并腘动脉损伤临床诊治［J］.实用骨科杂志，2012，18（6）：552-554.

［3］张大伟，裴国献，李军，等.腘动脉损伤导致截肢的原因分析［J］.中华创伤骨科杂志，2012，14（3）：274-276.

［4］Bergquist D，Troeng T，Elfstrom J，et al. Auditing surgical outcome：ten years with the Swedvasc［J］. Eur J Srug，1998（S）：3-8.

［5］孙敏莉，赵意平，张柏根.下肢动脉缺血性疾病的治疗体会［J］.国际外科学杂志，2011，38（12）：852-854.

［6］Hiatt WR，Hoag S，Hamman RF. Efect of diagnostic criteria on the prevalence of peripheral arterial disease. The San Luis Valley dibetes Study［J］. Circulation，1995，91（12）：1472-1479.

［7］Frykberg ER. Advances in the diagnosis and treatment of extremity vascular trauma［J］. Surg Clin North Am，1995，75（2）：207-223.

［8］Dennis JW，Frykberg ER，Veldenz HC，et al. Validation of nonoperative management of occult vascular injuries and accuracy of physical examination alone in penetrating extremity trauma：5-to 10-year follow-up［J］. J Trauma，1998，44（2）：243-252.

［9］邱勋永，周钢，马心赤.胫后动脉穿支蒂长轴皮瓣修复内后踝皮肤软组织缺损［J］.中华显微外科杂志，2010（6）：488-489.

［10］单乐群，马保安，张勇，等.内踝上逆行岛状皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2010，24（3）：226-228.

［11］杨克勤，谭海涛，江建中.内踝上皮支皮瓣修复小腿下段及足踝部组织缺损［J］.中华显微外科杂志，2010（3）：236-237.

［12］毛炳焱，刘平均，胡志喜.胫后动脉内踝上皮支皮瓣修复足跟软组织缺损［J］.实用手外科杂志，2010，24（2）：147-148.

［13］侯春林，顾玉东.皮瓣外科学［M］.上海：上海科学技术出版社，2006：647-648.

［2015-12-12收稿，2016-01-11修回］

［本文编辑：董冰媛］

［中图分类号］R687.2

［文献标志码］B

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.06.014