新农合保障体系改革建议

□文/韦吉洲　牟莉莉

（辽宁对外经贸学院　辽宁·大连）



新农合保障体系改革建议

□文/韦吉洲牟莉莉

（辽宁对外经贸学院辽宁·大连）

［提要］建立和谐社会的一项重要内容在于能否构建符合中国农村实际的医疗保障体系。当前在实践中出现了许多紧迫的问题，揭示了我国农村医疗保障体系已经不能适应当前农村医疗保障的需要，应当本着具有公平性的“以人为本”社会发展理念，进行有创造性的农村医疗保障体系改革。本文以三亚市崖州区为例进行调查分析，并提出建议。

关键词：改革对策研究；现状；农村医疗保障体系

收录日期：2015年12月2日

随着经济水平的发展，我国农村医疗保障体系建设虽有大幅度的提升，但当前农村地区医疗保障体系的不健全与广大农民医疗服务的需求增长并不能成正比。本文在论证能否建立和完善农村医疗保障的基础之上，对三亚市崖州区新型农村合作医疗保障体系进行系统地阐述和分析，针对性地提出完善新农医疗保障体系的意见和建议。

一、新农合实施现状

（一）国家新农合实施现状。我国新农合制度的实施是由各级政府组织、引导、扶持，农民自主选择参加的，由个人、集体及政府等多渠道筹集资金，以大病统筹为主的农村医疗互助制度。它是保障我国亿万农民利益的一项惠民政策，不仅直接关系我国群众农民的健康和利益，而且对于我国统筹城乡发展、全面建设小康社会也具有重要意义。虽然在制度的实行过程中可圈可点，但也存在亟须解决的问题有待相关部门进一步的去研究和完善。

（二）三亚市崖州区新农合实施现状。崖州区是三亚的农业大区，也是每年为全国各地输送反季节瓜菜的重要输出点，因此农民在崖州区总人口数中占了很大的比重。为了保证农民群众的利益，杜绝因病致贫、因病返贫的现象发生，确保农民群众病有所医，崖州区政府在农村合作医疗体系上实行了一系列惠民政策，虽然在这一过程中存在瑕疵的地方，但也充分调动了农民群众的参保率与积极性。（表1）

2016年全区年基本医疗保险费征收任务目标为：全区应参加基本医疗保险的参保总户数18，985户，人数为76，567人，参合率100%，覆盖率达100%。由此可见，崖州区居民的参保积极性和参保意愿都非常的高。（表2）

新农合医疗保障体系筹资的方法为：个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。其中，农民自行缴纳医疗保险费用20元，国家、市级财政各补贴40元，省财政补贴12元。（表3）

表1　崖州区2016年各地域参保目标

表2　崖州区筹资水平

表3　待遇标准

在一年内首次住院（含门诊特殊疾病治疗、门诊小手术、住院分娩等）统筹基金起付标准、统筹基金支付比例如表3所示，无城镇职工基本医疗保险的城镇优抚对象不设起付线。报销补贴金额每年最高限额为15万元，参保居民异地就医转诊参照职工医保有关规定执行。其他普通门诊统筹、门诊特殊疾病病种、门诊小手术、住院分娩和重大疾病保障等执行三亚市现行政策。

二、新农合存在的问题

新农合医疗保障体系的实施是一项长期的艰巨的社会保障工程，在初期的实施过程中存在着许多亟须解决的困难和问题。

（一）新农合存在盲区状况。农民群众是新农合制度体系的主要对象，而城镇职工是城镇医保的主要对象。剩下非农非城镇医保对象则成为了“医保盲区”，这其中包含的人员有农转非人员、乡镇企业退休人员以及长期在外地务工并居住的外来务工人群等应当尽快研究出可解决的方案。

（二）筹集的资金使用不合理。新农合初步实施中存在筹集资金使用不合理等一系列问题。筹集的资金存在使用率较低情况，造成资金沉淀过多，对基金进行预算时相对保守，缺乏对具体方案可行性的实行等问题，导致一些地方在新农合体系实施的过程中存在不够科学和合理的现象，影响了制度对农民群众的吸引力和群众参与新农合的积极性。

（三）监管职能的履行不规范。基金监督管委会和新农合管委会之间责权较为模糊，运行不畅。政府虽然已经成立了相对应的部门，但部门之间权利和义务没有明确的规定。缺乏规范化运作，大多数工作由政府部门直接承担，导致缺乏民主制度化管理，所以监管部门的建设有待加强。当前新农合基金收支和管理委托给商业保险公司运作，对其进行的审计监督还没有形成规范化程序，这在一定程度上直接影响了基金监管的规范性和权威性。

三、新农合保障体系改进建议

（一）着手解决医保盲区问题。对于“医保盲区”的情况国家没有出台相关的政策，也没有现成的经验可以借鉴，但崖州区政府可以考虑可以本着“低标准、广覆盖、先起步、后规范”的路子去实行，由“政府组织、引导、支持，居民自愿参加；区政府财政自筹资金拿大头，居民个人出小头，并且以大病统筹为主。”凡是在崖州区居住的农转非人员、乡镇企业退休人员以及长期在外地务工并居住的外来务工人群等均可参加，并且为缴纳的合作医疗金及每年累计报销的医疗费用设立一个统一的标准。

（二）制定科学合理的资金管理制度。崖州区应成立区合管办，管理新农合基金，并逐步拓宽筹资渠道。一是合作医疗基金可由区合管办及其经办机构进行管理。区合管办在相关银行机构设立崖州区农村合作医疗基金财政社保专户，实行专户储存、专户管理、专款专用，不得挤占和挪用；二是要切实巩固新农合的实施成果。根据实施历程总结经验，做出科学的测算，并经过充分论证，科学合理确定基金收支方案，防止基金在使用阶段中过多沉淀或透支。保证资金管理制度的稳定性和延续性。合作医疗基金由区合管办按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则负责营运并编制年度预算。每年年终区合管办要及时编制新农合医疗基金年度决算，上报给市合管委和财政部门审核；三是以逐年提高补偿水平为目标，努力扩大资金的筹集渠道，积极争取社会捐助，多渠道地增强基金实力，逐步提高参保病人的补偿水平。

（三）健全管理监督机制。监管职能履行不规范的问题不仅是崖州区，也是我国在推行新农合过程中普遍存在的不足之处，针对监管职能的弊端提出以下几点完善的措施：一是崖州区政府应该成立由相关部门人员及区人大代表和政协委员、参加新农合的农民代表共同组成的新农合医疗监督委员会（并且农民代表所占的比例不能少于20%），分阶段分期检查、监督基金使用和管理情况；二是政府应成立区合管办，以便加强对合作医疗基金的预警监测。定期向市合管委汇报合作医疗基金管理使用等情况；定期向市人大、政协及新农合监督委员会汇报工作，主动接受监督；三是区合管办、各合管站与定点医疗机构实行计算机联网管理，对定点医疗机构的入、出院病人及费用支付进行稽查、复核，加强监控；四是区政府要建立监督举报制度。区合管办、各个村委会管站应向社会公布投诉方式，有投诉的事项应该在20个工作日之内给予直接回复。

四、结论

新农合医疗保障在各种政策、制度的背景下日益受到广泛的关注，我国农村医疗保障体系也正以前所未有的速度逐项实施。新农合保障体系无论从架构还是组织运行方面，它作为社会保障体系的重要组成部分是绝对脱离不了政府的扶持和帮助的。这已经从历年新农合实施的历程和经验中得到验证。政府应在综合性农村合作医疗保障制度体系构建的各项环节有所作为，应当学习其他地方的先进经验，合理科学地推进崖州区新农合制度的实施和运行。

主要参考文献：

［1］赵芳.完善我国农村社会保障体系的对策研究［D］.河北大学，2010.

［2］马骋宇，高静，于保荣，孟庆跃.实施新型农村合作医疗制度对医疗机构反应性的影响研究［J］.中国卫生经济，2010.7.

［3］张传文.新型农村合作医疗制度可持续发展的思考［J］.中国卫生事业管理，2009.5.

［4］刘谦.新型农村合作医疗制度面临的困难和发展方向［J］.行政管理改革，2010.7.

中图分类号：D632

文献标识码：A