郑州大学第三附属医院妇科病区质子泵抑制剂应用合理性分析

郭　华，任艳丽，付　强，张海礁，郑　磊，邵　云

(郑州大学第三附属医院药学部，河南 郑州　450052)

郑州大学第三附属医院妇科病区质子泵抑制剂应用合理性分析

郭华*，任艳丽#，付强，张海礁，郑磊，邵云

(郑州大学第三附属医院药学部，河南 郑州450052)

摘要目的：了解郑州大学第三附属医院(以下简称“我院”)妇科病区质子泵抑制剂的使用现状。方法：随机抽查2014年7月1日—2015年12月31日我院妇科病区使用质子泵抑制剂的住院病历1 424份，回顾性分析质子泵抑制剂的使用情况，评价其使用的合理性。结果：用药指征不合理率为83.08%(1 183/1 424)；用药时间过长，18.40%(262/1 424)的患者总用药时间>7 d；用法与用量不合理率达17.33%(239/1 379)。结论：应加强干预，制定院内使用标准，改善质子泵抑制剂的不合理应用现状。

关键词质子泵抑制剂； 妇科； 合理用药

质子泵抑制剂(proton pump inhibitors，PPI)为弱酸性的苯并咪唑类化合物，作用于H+-K+-ATP酶，能抑制基础胃酸分泌及进食等刺激引起的胃酸分泌，作用强大且持续时间长、特异性高，临床主要用于治疗反流性食管炎、消化性溃疡、上消化道出血、幽门螺杆菌感染及佐林格-埃利森综合征等[1]。除治疗性应用外，预防应激性溃疡也是PPI在临床的主要用途之一。随着PPI在临床的广泛应用，不合理用药现象也日益凸显，有资料显示，PPI不合理使用率达90.1%，用药指征不合理率为76.3%[2]。现对郑州大学第三附属医院(以下简称“我院”)妇科病区患者使用PPI的情况进行回顾性调查分析，为临床合理使用PPI提供参考。

1资料与方法

1.1资料来源

采用回顾性调查法，从医院信息系统中提取2014年7月1日—2015年12月31日妇科病区使用PPI的住院病历共1 424份，其中普通妇科病区病历1 007份，妇科肿瘤病区病历417份。根据病历资料填写调查表，项目包括用药原因、用药时间、手术情况、药品选择及用法与用量，并根据各评价指标判定PPI使用的合理性。涉及到的具体药品包括奥美拉唑肠溶片、注射用奥美拉唑钠、注射用泮托拉唑钠，共2个品种、3个品规。

1.2方法

评价用药指征、给药时间及用法与用量是否合理。根据药品说明书及相关文献，PPI的适应证为：十二指肠溃疡、胃溃疡；反流性食管炎、佐林格-埃利森综合征；急性胃黏膜病变、复合性胃溃疡等急性上消化道出血；吻合口溃疡出血；高危人群应激性溃疡的预防；化疗相关呕吐的防治[3-5]。用法与用量及疗程均以药品说明书和《新编药物学》(17版)为标准；手术分级标准参考《医疗机构手术分级管理办法(试行)》[6]。

2结果

2.11 424例使用PPI患者的基本情况

1 424例使用PPI的患者均为女性，年龄14～78岁，平均年龄(40.38±12.57)岁；病种分布见表1。其中，手术病例926例(占65.03%)，根据风险性和难易程度分级，一级手术74例，二级手术137例，三级手术633例，四级手术82例；化疗病例463例(占32.51%)，其中105例同时使用大剂量糖皮质激素和非甾体抗炎药，51例患者既往有胃部疾病。

表1　1 424例使用PPI患者的病种分布

2.2用药指征及其不合理率

1 424例使用PPI的患者中，用药指征不合理者1 183例(占83.08%)；908例患者用于预防术后应激性溃疡，四级手术及严重心理应激为预防性用药的高危因素，但823例患者不具备这些因素，化疗患者既往有胃部疾病或同时使用大剂量糖皮质激素和非甾体抗炎药时，才具有使用PPI的指征；以治疗胃部不适及恶心、呕吐为目的者分别为31、20例，在无其他相关诊断时，PPI用于恶心、呕吐及胃部不适的治疗是不适宜的[7]，见表2。

表2　1 424例使用PPI患者的用药指征及其不合理率

2.3PPI用药时间

1 424例患者中，PPI用药时间为1～38 d，平均用药时间(4.73±2.33)d，18.40%(262/1 424)的患者用药时间>7 d。术后开始使用PPI者占94.38%(874/926)。

2.4用法与用量及其不合理率

1 424例患者中，45例(占3.16%)使用奥美拉唑肠溶片；1 379例(占96.84%)使用注射制剂，其中127例(占8.92%)使用注射用奥美拉唑钠，1 252例(占87.92%)使用注射用泮托拉唑钠。根据药品说明书，注射用泮托拉唑钠应1次40 mg、1日1～2次，溶剂为0.9%氯化钠注射液100 ml，输液质量浓度为0.4 mg/ml；注射用奥美拉唑钠应1次40 mg、1日1～2次，溶剂为0.9%氯化钠注射液100 ml或5%葡萄糖注射液100 ml。不合理使用主要表现为溶剂量不合理，如注射用泮托拉唑钠40 mg选用0.9%氯化钠注射液250 ml，输液质量浓度<0.4 mg/ml；注射用奥美拉唑钠40 mg选用溶剂50 ml或250 ml，溶剂量使用不合理率达17.33%(239/1 379)。

3讨论

3.1用药指征不合理

根据我院妇科病区的病种特点，治疗方式主要为手术治疗和化疗，故PPI的使用目的以预防术后应激性溃疡和化疗止吐、护胃为主，均为预防性用药。应激性溃疡是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔。目前，临床预防应激性溃疡已成为使用PPI的主要目的，但存在滥用情况。Lee等[8]研究结果发现，70%使用PPI注射剂的患者为预防应激性溃疡，其中仅13%被认为是合理的，与本研究结果相符。根据《应激性溃疡防治专家建议》[3]，使用PPI预防应激性溃疡仅限于具有高危因素的患者。本次调查中，63.76%的患者使用PPI的目的是预防术后应激性溃疡，但并不是所有的手术都需常规预防性使用PPI。妇科手术如彩超监护下清宫术、宫颈Leep术、宫腔镜下子宫内膜息肉电切术、宫腔镜下宫腔黏连分离术等，手术时间短、手术过程不涉及肠道、术后禁食时间短，如果没有其他高危因素，完全不需要使用PPI来保护胃黏膜。本次调查中，PPI的治疗性使用指征主要参考病程记录中对胃部相关症状的描述。根据《中国慢性胃炎共识意见(2012年，上海)》[9]，有胃黏膜糜烂和(或)以反酸、上腹痛等症状为主者，可根据病情或症状严重程度选用抑酸剂、H2受体阻断剂或PPI；另外，对幽门螺杆菌阳性的慢性胃炎伴有胃黏膜萎缩、糜烂或消化不良症状者，推荐根除幽门螺杆菌，故幽门螺杆菌阳性患者，或以反酸、上腹痛为主要症状者，可以使用PPI。除此之外，在无其他诊断的情况下，以恶心或呕吐等为主要症状者应使用促胃肠动力药；有明显与进食相关的腹胀、纳差等消化不良症状者，可考虑应用消化酶制剂。对有胃部不适的患者，应详细询问患者的症状，反酸/上腹痛、恶心/呕吐以及腹胀/纳差，不同症状，治疗药物的选择完全不同。不应笼统使用“胃部不适”来概括所有临床表现，同样，不管表现如何均使用PPI治疗也是不妥的。

3.2用药时间不合理

本次调查中，PPI使用时间最长达38 d，18.40%的患者用药时间>7 d。应激性溃疡大多发生在病情发生后的3～5 d，美国医师多以患者可耐受肠内营养、临床症状开始好转为停药指征[10]。妇科病区一般三级及以下的手术都不涉及肠道，术后禁食、水时间为6 h，患者排气后在手术当日就可以少量流质饮食，因此禁食、水时间短，对胃黏膜损伤不严重。但临床医师常在术后6～7 d甚至出院时停药，这是完全没有必要的，不但会给患者造成沉重的经济负担，还会导致药品不良反应。长期使用PPI会导致胃内细菌滋生、肝功能损伤、白细胞计数降低、粒细胞缺乏症等，需定期监测生化指标及复查胃镜[11]。以胃内细菌滋生为例，PPI的使用会导致患者胃酸浓度降低，机体感染防御机制第一道防线——胃内酸环境被破坏，使发生肠道感染的概率加倍，尤其是使艰难梭菌相关性疾病发病率增高[12]。如果患者在接受抗艰难梭状杆菌感染治疗时服用PPI，则艰难梭菌感染复发概率增加42%[13]。胃部细菌过度生长，会移植到上消化道，然后通过呼吸运动移至肺部，导致肺炎的潜在发生率升高1.22～1.27倍，可达24‰～25‰[14]。围术期患者首次用药大多数在术后，占94.38%，《应激性溃疡防治专家建议(2015版)》[3]中推荐，对拟行重大手术的患者，估计术后有并发应激性溃疡可能者，可在术前口服PPI以提高胃内pH。但相关研究结果也显示，术后预防性使用抑酸药的直肠癌患者，其应激性溃疡的发生率显著低于未预防性用药的患者，提示术后用药仍具有一定的效果[15]。对于给药时间的选择，目前尚存在争议，需要更多对照试验来确定不同时间给药的优劣。

3.3用法与用量不合理

本次调查中，口服PPI制剂使用率非常低，仅3.16%。在预防应激性溃疡时应首选口服制剂，不适合口服的患者才选择静脉给药。在溶剂使用方面也存在不合理情况，溶剂品种及剂量的选择都应严格遵照药品说明书。

综上所述，我院妇科病区PPI的使用还有很多不合理之处，包括预防应激性溃疡的用药指征把握不严格、用药时间过长、药物剂型选择不合理等。临床医师应加强学习PPI的药学特点、合理用药及不良反应等知识，避免过度用药，临床药师应加强干预，同时，医院相关部门应结合本院特点制定PPI使用标准，加强管理。

参考文献

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Analysis on Application Rationality of Proton Pump Inhibitors in Gynecology Department in the Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University

GUO Hua, REN Yanli, FU Qiang, ZHANG Haijiao, ZHENG Lei, SHAO Yun

(Dept.of Pharmacy, the Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Henan Zhengzhou 450052, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate the application status of proton pump inhibitors(PPI)in gynecology department of the Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University(hereinafter referred to as “our hospital”). METHODS: 1 424 medical records with PPI from gynecological department from Jul. 1st 2014 to Dec. 31th 2015 were randomly selected to conduct the retrospective analysis, and the rationality was evaluated. RESULTS: The rate of improper indication was 83.08%(1 183/1 424); patients with treatment more than 7 d accounted for 18.40%(262/1 424); and the rate of improper usage and dosage up to 17.33%(239/1 379). CONCLUSIONS: It is suggested to enhance the medication intervention measures and establish standard on rational use of PPI in hospital, so as to improve the situation of inappropriate application.

KEYWORDSProton pump inhibitor; Gynecology; Rational drug use

中图分类号R975+.6

文献标志码A

文章编号1672-2124(2016)05-0658-03

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.05.031

(收稿日期：2015-09-09)