不同浓度七氟醚联合丙泊酚麻醉对罗库溴铵药效学的影响

于凯，王国林，闫东来



不同浓度七氟醚联合丙泊酚麻醉对罗库溴铵药效学的影响

于凯，王国林，闫东来

摘要：目的观察吸入不同浓度七氟醚联合丙泊酚麻醉对罗库溴铵药效学的影响。方法选择2014年11月—2015年2月在我院行择期腹部手术患者67例，按随机数字表法分为3组：丙泊酚联合呼气末0.5最低肺泡有效浓度（MAC）七氟醚组（Ⅰ组，24例）；丙泊酚联合0.75 MAC七氟醚组（Ⅱ组，20例）；丙泊酚联合1 MAC七氟醚组（Ⅲ组，23例）。3组患者采用咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg诱导麻醉，闭环肌松输注系统（CLMRIS）输注2倍95%有效剂量（ED95）的罗库溴铵（0.6 mg/kg），并采用T1模式进行肌松监测。记录罗库溴铵平均使用剂量、恢复指数以及丙泊酚和瑞芬太尼的平均使用剂量。结果Ⅰ～Ⅲ组罗库溴铵平均使用剂量依次降低[（9.71±2.38 vs 7.50±0.98 vs 6.90±1.14）μg·kg-1·min-1，F=18.562，P＜0.05]，3组间恢复指数差异无统计学意义[（8.92± 2.62 vs 8.95±2.58 vs 10.30±3.65）min，F=1.577，P＞0.05]，同时Ⅲ组丙泊酚和瑞芬太尼的平均使用剂量较Ⅰ组、Ⅱ组降低（P＜0.05）。结论高浓度的七氟醚可增强罗库溴铵的肌松作用，同时可减少丙泊酚和瑞芬太尼使用量。

关键词：七氟醚；二异丙酚；瑞芬太尼；罗库溴铵；药效学；恢复指数；最低肺泡有效浓度；闭环肌松输注系统

作者单位：天津医科大学总医院麻醉科，天津市麻醉学研究所（邮编300052）

麻醉药物的联合应用在全身麻醉中非常普遍，如何合理选择药物、优化联合用药对提高麻醉的安全性和可控性至关重要。七氟醚联合丙泊酚是临床常用的全麻药物，其优点在于患者能够较快地苏醒，可以预防术中知晓，减少术后恶心、呕吐[1]。在腹部全麻手术中，肌松药通常是必不可少的药物。罗库溴铵作为一种中效的甾体类非去极化肌松药，具有起效快、心血管不良反应少、无蓄积等优点，临床广泛应用。其肌松作用受诸多因素影响，如年龄、性别、术前肝肾功能和术中吸入麻醉药浓度及吸入时间等。由于个体间的差异，长时间应用会造成肌松残余，导致术后呼吸衰竭、误吸以及肺部并发症[2]。本研究拟观察吸入不同浓度七氟醚联合丙泊酚麻醉对罗库溴铵药效学的影响，旨在提高肌松药应用的安全性和合理性。

1　对象与方法

1.1研究对象收集2014年11月—2015年2月在天津医科大学总医院行择期腹部手术患者67例。入选标准：（1）美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄20～65岁。（2）无肝肾功能异常。（3）无电解质紊乱及酸碱失衡。（4）无严重贫血和营养不良。（5）无神经肌肉疾病。排除标准：（1）ASAⅢ级，年龄＜20岁或＞65岁。（2）急诊腹部手术。（3）体质指数（BMI）＞30 kg/m2。本研究已获得天津医科大学总医院伦理委员会批准，患者及其家属已签署知情同意书。所有患者按随机数字表法分为3组：丙泊酚联合呼气末0.5最低肺泡有效浓度（MAC）七氟醚组（Ⅰ组，24例），丙泊酚联合呼气末0.75 MAC七氟醚组（Ⅱ组，20例），丙泊酚联合呼气末1 MAC七氟醚组（Ⅲ组，23例）。3组患者的年龄、性别构成比、BMI差异均无统计学意义，见表1。

1.2方法

1.2.1麻醉前准备所有患者入手术室后常规监测心电图（ECG）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、脑电双频指数（BIS）。开放一侧上肢静脉后在同侧行桡动脉穿刺置管直接测动脉血压（ABP）。肌松监测仪放置在对侧上肢，采用闭环肌松输注系统（closed-loop muscle relaxant infusion system，CLMRIS，三通道静脉输注系统，广西威力方舟科技有限公司）输注罗库溴铵（爱可松，荷兰欧加农公司）。输注前连接刺激电缆，将电极固定在尺神经两侧。红色电极为近心端电极，黑色电极为远心端电极，两个电极的中心距离约3～4 cm。而后将肌张力传感器套在拇指（无连接线一端）和食指或中指上，并用胶布固定温度传感器在虎口大鱼际肌表面，保持在32℃以上，见图1。闭环靶控参数设置：T1闭环肌松；增药条件T1＞7%；增药速度40 μg·kg-1·min-1；维持速度0.5 μg·kg-1·min-1；间隔时间20 s；刺激电流35～75 mA；脉冲强度2 Hz。

Tab. 1 Comparison of general conditions between three groups of patients表1 3组患者一般情况比较

Fig. 1 Closed-loop muscle relaxant infusion system monitoring electrode and sensor placement图1闭环肌松输注系统肌松监测电极和传感器放置位置

1.2.2麻醉诱导采用咪达唑仑（0.05 mg/kg）、舒芬太尼（0.3 μg/kg）、依托咪酯（0.3 mg/kg）联合诱导麻醉。待患者意识消失后，采用T1模式校准闭环肌松输注系统。校准完成后，按2倍95%有效剂量（2ED95），自动输注罗库溴铵（0.6 mg/kg）诱导。待T1=0时，可视喉镜暴露下行气管插管。术中维持：连接Drager Primus麻醉机，容量控制通气（VCV：VT6～8 mL/kg，f 12次/min，I∶E=1∶2），监测BIS值在45～55之间。吸入七氟醚（凯特力，江苏恒瑞医药股份有限公司，新鲜氧流量2 L/min），监测呼气末浓度，并采用靶控输注丙泊酚中/长链脂肪乳注射液（竟安，北京费森尤斯卡比医药有限公司）和瑞芬太尼（瑞捷，宜昌人福药业有限责任公司）行复合麻醉。

1.2.3术中麻醉维持3组分别维持呼气末七氟醚浓度在0.5 MAC、0.75 MAC、1 MAC。同时使用该机器靶控输注丙泊酚（血浆靶浓度Cp 0.5～5 mg/L）和瑞芬太尼（血浆靶浓度Cp 0.5～4 μg/L）[3]。根据血流动力学变化调整丙泊酚和瑞芬太尼靶控浓度，维持血压在基础值±15%。术中罗库溴铵的维持采用闭环输注，当T1 7%时，按照维持速度0.5 μg·kg-1· min-1输注；当T1恢复至＞7%时，按照40 μg·kg-1·min-1速度自动追加药物至T1 7%，而后继续维持。手术止血完成缝合前停止罗库溴铵输注，记录罗库溴铵使用总量，计算平均使用剂量。记录T1从25%恢复至75%的时间，计算恢复指数。同时记录丙泊酚和瑞芬太尼的使用总量，计算其平均使用剂量。

1.2.4麻醉后复苏手术结束前30 min停止吸入七氟醚，并以新鲜氧流量6 L/min洗出肺内七氟醚[4]，继续靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼至术毕。当4个成串刺激（TOF）监测有2个颤搐出现时，给予新斯的明40 μg/kg和阿托品15 μg/kg拮抗罗库溴铵肌松作用。当TOF中第4个肌颤搐与第1个肌颤搐的比值（TOFr）＞90%时，拔除气管导管。送至麻醉恢复室继续监测血压、心率、血氧饱和度1 h，稳定后返回病房。

1.3统计学方法应用SPSS 17.0统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，多组间均数比较采用单因素方差分析，组间多重比较采用Turkey检验。计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1 3组患者罗库溴铵平均使用剂量和恢复指数的比较Ⅰ～Ⅲ组罗库溴铵平均使用剂量依次降低（P＜0.05），而3组间恢复指数差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

Tab. 2 Comparison of the average consumption dosage of rocuronium and recovery index between the three groups表2 3组罗库溴铵平均使用剂量及恢复指数比较（±s）

Tab. 2 Comparison of the average consumption dosage of rocuronium and recovery index between the three groups表2 3组罗库溴铵平均使用剂量及恢复指数比较（±s）

＊P＜0.05；a与Ⅰ组比较，b与Ⅱ组比较，P＜0.05

n组别Ⅰ组Ⅱ组Ⅲ组F 24 20 23罗库溴铵平均使用剂量（μg·kg-1·min-1）9.71±2.38 7.50±0.98a6.90±1.14ab18.562＊恢复指数（min）8.92±2.62 8.95±2.58 10.30±3.65 1.577

2.2 3组患者丙泊酚和瑞芬太尼平均使用量的比较Ⅲ组患者丙泊酚和瑞芬太尼平均使用量较Ⅰ组和Ⅱ组降低（P＜0.05），见表3。

Tab. 3 The average consumption dosage of propofol and remifentanil three groups表3 3组丙泊酚和瑞芬太尼平均使用量　（±s）

Tab. 3 The average consumption dosage of propofol and remifentanil three groups表3 3组丙泊酚和瑞芬太尼平均使用量　（±s）

＊P＜0.05；a与Ⅰ组比较，b与Ⅱ组比较，P＜0.05

n组别　丙泊酚（mg·kg-1·h-1）　瑞芬太尼（μg·kg-1·h-1）Ⅰ组Ⅱ组Ⅲ组F 24 20 23 5.30±1.79 4.47±1.22 2.21±0.75ab33.285＊4.11±1.11 3.89±0.85 2.46±0.94ab19.040＊

3　讨论

随着全身麻醉药物的不断发展，在临床工作中越来越多的联合用药弥补单一用药的不足。七氟醚联合丙泊酚静吸复合麻醉是目前临床工作中较常使用的麻醉方式，具有麻醉诱导平稳、维持血流动力学稳定的优势，较全凭静脉麻醉或吸入麻醉苏醒更为迅速，术后并发症更少[5-7]。罗库溴铵是起效最快的非去极化肌松药，对血流动力学无明显影响。本文通过观察七氟醚联合丙泊酚麻醉下罗库溴铵的需要量和恢复情况，为临床麻醉提供参考。

既往研究认为连续输注丙泊酚并不减少肌松药的用量，其原因可能与丙泊酚不减少轴突传导或神经肌肉接头的兴奋传递有关[8]。Kerz等[9]用不同血浆浓度的丙泊酚全凭静脉麻醉，监测不同时间段的Hoffman反射（H-反射）和M反应发现M反应没有改变，而对H-反射呈浓度依赖性抑制。Dueck等[10]证实丙泊酚对神经肌肉接头信号传导和肌肉收缩没有直接影响，其肌肉松弛机制可能是抑制脊髓α-运动神经元兴奋的结果。与挥发性吸入麻醉药物能影响神经肌肉接头后膜的作用相反，静脉输注丙泊酚可维持相应的肌松效果，并不减少所需肌松药的剂量。薛昀等[11]报道术中靶控输注瑞芬太尼对罗库溴铵的肌松作用无影响。因而，本研究中观察的静吸复合全麻对罗库溴铵的影响主要还是吸入麻醉药物七氟醚。结果显示，随着吸入七氟醚浓度的增加，罗库溴铵的平均使用量减少。尤其是当吸入浓度超过0.75 MAC后，罗库溴铵的平均使用量较吸入0.5 MAC大幅减少，表现出七氟醚对罗库溴铵的肌松增效作用有明显的剂量依赖趋势。其增效作用可能与提高了神经肌肉接头的敏感性及吸入麻醉药与药物在烟碱乙酰胆碱受体有不同结合位点有关[12]。

本研究持续输注罗库溴铵，监测T1从25%恢复至75%期间，3组的恢复指数无差异，分析其原因主要是本研究利用闭环肌松输注系统持续输注肌松药，能够根据监测结果反馈追加药物，与单次静脉注射相比，停止输注后恢复时间缩短[13]。其次是手术结束前30 min停止吸入七氟醚，然后以大流量新鲜氧气排出肺内七氟醚，当T1恢复至25%时体内已经没有残余七氟醚，因而对恢复指数无影响。

本研究在BIS监测下，3组通过吸入不同浓度七氟醚联合靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼，维持麻醉深度，调控应激反应。结果显示Ⅲ组丙泊酚和瑞芬太尼的平均使用剂量较Ⅰ组和Ⅱ组均减少，说明七氟醚联合丙泊酚麻醉维持BIS值在一定范围时，其镇静作用表现为相加作用，与Diz等[14]报道一致。瑞芬太尼的剂量也减少，其机制可能与七氟醚复合瑞芬太尼产生镇痛协同作用有关[15]。提示在临床工作中采用静吸复合麻醉后，要适当调整联合用药的剂量，以防麻醉过深造成药物代谢缓慢而发生苏醒延迟等并发症。

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(2015-09-10收稿2015-11-22修回)

(本文编辑胡小宁)

Effects of different concentrations of sevoflurane inhalation combined with propofol anesthesia on rocuronium pharmacodynamics

YU Kai，WANG Guolin，YAN Donglai
Department of Anesthesiology, Tianjin Medical University General Hospital, Tianjin Research Institute of Anesthesiology, Tianjin 300052, China
Corresponding Author E-mail：yyyddl@sina.com

Abstract:Objective To investigate the effect of different concentrations of sevoflurane inhalation combined with pro⁃pofol anesthesia on rocuronium pharmacodynamics. Methods Sixty-seven patients, who underwent elective abdominal op⁃eration in Tianjin Medical University General Hospital from Nov. 2014 to Feb. 2015, were randomly allocated to three groups: propofol combined 0.5 minimum alveolar concentration (MAC) end-tidal concentration of sevoflurane (groupⅠ, 24 cases), propofol combined 0.75 MAC end-tidal concentration of sevoflurane (groupⅡ, 20 cases) and propofol combined 1 MAC end-tidal concentration of sevoflurane (groupⅢ, 23 cases). All those patients were given midazolam 0.05 mg/kg, sufen⁃tanil 0.3 μg/kg, etomidate 0.3 mg/kg for anesthesia induction. Rocuronium was given through the T1 mode of Closed-loop muscle relaxant infusion system and infused by 2ED95（0.6 mg/kg). The following variables were recorded: average consump⁃tion dosage of rocuronium, recovery index, averaged consumption dosage of propofol and remifentanil. Results The aver⁃aged consumption dosage of rocuronium was decreased in the three groups in turn[（9.71±2.38 vs 7.50±0.98 vs 6.90±1.14）μg·kg-1·min-1，F=18.562，P＜0.05]. There was no significant difference in recovery index between the three groups [（8.92± 2.62 vs 8.95±2.58 vs 10.30±3.65）min，F=1.577, P＞0.05]. The average consumption dosage of propofol and remifentanil were lower in groupⅢthan those of groupⅠand groupⅡ(P＜0.05). Conclusion High concentration of sevoflurane can enhance neuromuscular blockage effect of rocuronium, and decrease the consumption dosage of propofol and remifentanil.

Key words:Sevoflurane; Propofol; Remifentanil; Rocuronium; pharmacodynamics; recovery index; minimum alveolar concentration; closed-loop muscle relaxant infusion system

中图分类号：R614.2

文献标志码：A

DOI：10.11958/20150132

基金项目：中华医学会临床医学科研专项资金项目（13081320517）

作者简介：于凯（1984），男，硕士在读，主要从事临床麻醉研究

通讯作者E-mail:yyyddl@sina.com