后路腰椎全椎板减压术后腰椎失稳对预后的影响

刘钢，李爽，邓树才 ，郝永宏，荆峰



后路腰椎全椎板减压术后腰椎失稳对预后的影响

刘钢#，李爽#，邓树才 ，郝永宏，荆峰

摘要：目的探讨腰椎全椎板减压术后患者腰椎失稳对其症状改善的影响。方法获得4年以上随访的全椎板减压患者76例。通过末次随访的影像学资料将患者分为失稳组27例以及无失稳组49例。比较2组术前、术后3个月以及末次随访的视觉模拟（VAS）评分、日本骨科学会下腰痛评分标准（JOA）评分及改善率（改善率 50%为改善）的差异。结果2组性别、年龄及平均随访时间差异无统计学意义。2组间术前、术后3个月及末次随访VAS和JOA评分差异无统计学意义；依随访时间延长，各组术后VAS评分均降低，JOA评分增加（P＜0.05）。失稳组、无失稳组改善率[（80.0±8.8）% vs（83.6±11.7）%]和改善比例[81.48%（22/27）vs 61.22%（30/49）]差异无统计学意义（P＞0.05）。结论腰椎全椎板减压术后部分患者存在影像学上失稳甚至滑脱表现，但其与患者症状改善无关。在严格把握适应证的前提下，后路全椎板减压术操作简单，同时保护了患者脊柱运动功能。

关键词：脊柱疾病；减压术,外科；疼痛测定；评价研究；预后；腰椎管狭窄症；全椎板减压术；腰椎失稳

作者单位：天津市天津医院脊柱外科（邮编300211）

腰椎管狭窄症是导致患者腰腿痛的主要原因之一，其发生率随年龄增加而逐渐增加。有研究对其进行4年随访发现，接受手术治疗的患者的症状改善率要明显高于保守治疗者[1]。全椎板减压术（lami⁃nadecompression）作为脊柱外科的经典术式，是目前治疗腰椎管狭窄症、改善腰腿痛症状的有效方法之一。但其对脊柱后柱结构具有破坏性，常可导致术后腰椎失稳及邻近节段退变，这是术后相关症状复发的重要因素之一。目前，有关单纯减压及固定融合技术哪个更适合于腰椎管狭窄症患者，尚无定论。本研究旨在通过对后路全椎板减压术后患者相关资料进行回顾性分析，探讨术后腰椎失稳与腰椎预后的关系。

1　对象与方法

1.1研究对象选取1990年1月—2009年12月于本院行单节段后路全椎板减压术患者132例，其中获得4年及以上随访的患者共76例，男45例，女31例，年龄32～68岁，平均（55.5±10.6）岁，随访时间4～19年，平均（8.9±3.8）年。所有手术均由2名经验丰富的临床医师参与并完成。纳入标准：（1）腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症患者。（2）手术节段均为单节段。排除标准：（1）术前检查有腰椎失稳、侧弯及椎体后缘软骨结节等对预后、稳定性有显著影响的疾病者。（2）有腰椎手术或腰椎外伤史者。所有入组患者均经天津医院伦理委员会讨论批准并签署知情同意书。

1.2手术方法及术后评价参照文献[2]行后路腰椎全椎板减压术。全麻后，俯卧位取后正中切口，切除腰椎病变节段棘突、韧带、椎板及适量关节突，在保护硬膜囊及神经根的前提下，解除椎管及神经通道的压迫，最大限度地保留关节突关节（＜1/2），切除增厚的黄韧带及部分后突的椎间盘。患者术后2周在腰部支具保护下开始下地活动，术后3个月行X线片复查1次，此后每年复查1次。腰椎失稳的影像学评价:（1）动力位X线片中示可动范围＞15°。（2）动力位X线片上椎体水平滑移向前或向后超过3 mm[3]。将患者按照术后失稳与否分为失稳组和无失稳组，分别统计患者术前和术后的视觉模拟（VAS）评分、日本骨科学会下腰痛评分标准（JOA）评分以及改善率，改善率=（术后JOA分数-术前JOA分数）/（29-术前JOA分数）×100%，以改善率 50%为改善，否则为无改善。

1.3统计学方法采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。符合正态分布的计量数据以x ±s表示，2组间比较用t检验；组内不同时点的比较采用单因素方差分析，组间多重比较用LSD-t法；计数资料以例（%）表示，组间比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1一般资料比较失稳组27例（35.5%），男17例，女10例，平均年龄（56.4±9.9）岁，平均随访时间（9.9±3.9）年；无失稳组49例（64.5%），男28例，女21例，平均年龄（54.9±11.1）岁，平均随访时间（8.4±3.7）年。2组年龄（t=0.600）、随访时间（t= 1.700）及性别（χ2=2.579）差异无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 2组手术前、后VAS评分及JOA评分差异比较2组间术前、术后3个月及末次随访VAS和JOA评分差异均无统计学意义，各组术后VAS评分均依随访时间的延长而降低，JOA评分随时间延长而增加（P＜0.05），见表1。

Tab.1 Comparison of VAS and JOA scores between instability group and non-instability group after lamina decompression表1失稳组与无失稳组VAS、JOA评分差异比较（分，x ±s）

2.3 2组术后腰椎改善情况比较失稳组、无失稳组改善率以及改善比例差异无统计学意义，见表2。其中失稳组随访过程中有2例发生过腰椎滑脱（Ⅰ°和Ⅱ°）。

Tab. 2 The relationship between instability and improvement rate of symptoms after lamina decompression表2腰椎全椎板减压术后改善率与失稳的关系

3　讨论

腰椎管狭窄症是一种以诱发腰痛及下肢放射痛为主要症状的退行性疾病，以中老年人多见，可严重影响患者的生活质量。目前，腰椎全椎板切除减压术是治疗腰椎管狭窄的主要手段之一，其可通过解除对椎管内神经根的压迫，改善患者腰腿疼及功能障碍。Hazlett等[4]研究显示，腰椎间小关节切除术与腰椎失稳存在关联。另有研究认为，腰椎全椎板减压术对脊柱的椎板、关节突、韧带等后柱结组织可造成破坏，可能诱发术后的腰椎失稳[5]。因此，目前的手术方式多采用椎弓根定内固定减压融合技术。

然而有学者认为，单纯强调脊柱稳定性的缺失而忽略融合技术带来的脊柱活动度的下降，从某种程度来讲并不全面[6]。联合施行腰椎固定融合术尽管能在一定程度上减少术后腰椎不稳定的发生，但由于其影响了腰椎的3D运动功能，可能导致患者中、远期融合邻近节段性的不稳定或活动度异常增大，从而增加邻近椎间继发性腰椎管狭窄的可能性[3，7]。此外，有关腰椎全椎板减压术预后的影响因素分析研究较多，但有关术后腰椎失稳与否对预后的影响研究少见。

本研究显示，全椎板减压术后，失稳与无失稳患者改善率差异无统计学意义，表明术后失稳的发生与否并不对患者改善率构成影响。研究认为，术后腰椎失稳的发生与年龄、椎旁肌横截面积、关节突不对称及骨质疏松等多种因素有关,但术后的症状同失稳之间的关系尚无定论[8]。本研究显示，远期症状改善同影像学上的失稳与否并无关联，其中失稳组有2例发生了腰椎滑脱（Ⅰ°和Ⅱ°），其随访时间分别为18年和14年，但并未出现明显腰腿痛症状，与文献[8]不同，考虑可能与术中是否充分行椎管减压及神经通道松解有关。良好的手术操作应注意在解除神经压迫的情况下，尽量减少对脊柱固有结构的切除，以保证术后脊柱的生物力学稳定性，提高手术的长期疗效。另有研究认为，患者的脊柱修复功能可较好地代偿手术的创伤，手术并未增加患者脊柱不稳的发生[8]。

综上所述，在严格把握适应证的前提下，后路全椎板减压术操作简单，同时保护了患者脊柱运动功能。虽然行该术式患者术后存在影像学上失稳甚至滑脱表现，但其与患者预后无关。另外，本研究入组患者全部为单节段后路减压手术者，虽然最大程度地保证了入组患者的同质性，但同时也排除了诸如多节段减压、腰椎失稳症等因素对实验结果的影响，有关融合技术对腰椎术后症状的影响未加以考虑，有待增加样本进一步研究深入。

参考文献

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（2015-09-21收稿2015-11-30修回）

（本文编辑陆荣展）

Effects of lumbar instability after lamina decompression on prognosis

LIU Gang#, LI Shuang#, DENG Shucai , HAO Yonghong, JING Feng
Department of Spine, Tianjin Hospital, Tianjin 300211, China
Corresponding Author E-mail：spine2005@126.com

Abstract:Objective To study the influence of spinal instability after lamina decompression in symptoms and progno⁃sis. Methods The 76 patients were followed up for a minimum of 4 more years. The patients were divided into instability group (n=27) and non-instability (n=49) group according to the X-ray result of the final follow-up. The visual analogue scale (VAS) score, JOA score and improvement rate were compared between two groups at preoperation, 3-month after operation and the final follow-up. Results There were no significant differences in gender, age and mean follow-up time between two groups. There were no significant differences in VAS and JOA scores before surgery, 3-month after surgery and final followup between two groups. Postoperative VAS score decreased and JOA score increased with the increase in follow-up time(P＜0.05). There were no significant differences in improvement rate [(80.0±8.8)% vs (83.6±11.7)%] and improvement ratio [81.48%(22/27) vs 61.22%(30/49)] between two groups (P＞0.05). Conclusion Although some patients show instability even with lumbar spondylolisthesis after lamina decompression on radiograph，which is no correlation with improvement of symptoms. With appropriate indications, lamina decompression is a simple and effective surgical method，which also retains the spinal movement function.

Key words:spinal diseases；decompression, surgical；pain measurement；evaluation studies；prognosis；lumbar spinal stenosis; laminadecompression; lumbar instability

中图分类号：R681.5

文献标志码：A

DOI：10.11958/20150170

基金项目：天津市卫生局科技基金资助项目（2012KZ052）

作者简介：刘钢（1981），男，主治医师，硕士，主要从事脊柱外科研究#共同第一作者

通讯作者E-mail：spine2005@126.com