小骨窗开颅术治疗老年高血压脑出血临床研究

王　宁　黄书岚(通讯作者)

武汉大学人民医院神经外科　武汉　441000

小骨窗开颅术治疗老年高血压脑出血临床研究

王宁黄书岚(通讯作者)

武汉大学人民医院神经外科武汉441000

【摘要】目的探讨小骨窗开颅术治疗老年高血压脑出血的临床效果。方法选取我院2012-06—2014-09收治的高血压脑出血患者64例，随机分成2组，对照组行常规骨瓣清除术，实验组实施小骨窗开颅术，对比2组临床疗效、手术时间、住院时间、术中出血量、神经功能缺损评分及并发症发生情况。结果实验组总有效率(96.88% vs 75.00%)明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组术前神经功能缺损评分(40.50±5.67 vs 40.85±7.00)比较差异无统计学意义(P>0.05)，但实验组术后7、14、28 d神经功能缺损评分(23.46±6.37 vs 27.04±7.70；17.62±6.07 vs 21.46±8.41；12.08±5.31 vs 20.74±6.94)较对照组低(P<0.05)；实验组手术时间(45.11±9.17 vs 115.16±18.75)、住院时间(17.25±4.55 vs 23.44±5.64)、术中出血量(52.42±9.32 vs 185.12±12.45)均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；实验组并发症发生率(18.74% vs 53.13%)显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论小骨窗开颅术治疗老年高血压脑出血临床疗效优于常规骨瓣清除术，安全指数高，应引起足够重视。

【关键词】常规骨瓣清除术；小骨窗开颅术；老年高血压脑出血

高血压脑出血作为临床上的一种常见病症，具有较高的患病率、致残率及致死率，临床上多以尽快清除血肿、降低颅内压、调节原发脑损害及脑循环为治疗关键，而以往外科常规治疗及内科保守治疗预后较差，随着微创手术的不断发展，小骨窗开颅术得到广泛推广[1]。本研究主要对2012-06—2014-09我院接受治疗的高血压脑出血患者开展对照研究，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择2012-06—2014-09我院接受手术治疗的64例高血压脑出血患者，应用随机平行对照法，随机分成2组各32例，对照组女13例，男19例，年龄(64.21±2.74)岁。实验组女12例，男20例，年龄(63.35±2.69)岁。2组临床资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入标准(1)符合《各类脑血管疾病诊断要点》[2]中的高血压脑出血临床诊断标准，均发病于7 h内，属于急诊手术者；(2)ASA(美国麻醉协会)分级Ⅰ～Ⅲ级；(3)均经头颅CT、病理学检查证实为高血压脑出血；(4)无肝肾等严重脏器疾病；(5)伴单侧基底节区出血，患侧肌力4级以下，入院时血压最高215/140 mmHg；(6)临床资料齐全，均签署知情同意书。

1.3排除标准(1)严重心、肝、呼吸、循环、神经、代谢功能紊乱者；(2)恶性肿瘤及严重感染者；(3)血液系统疾病者；(4)混合性卒中、出血性梗死、小脑或颅内动脉瘤、脑干出血、动静脉畸形、出血破入蛛网膜下腔者。

1.4方法

1.4.1常规骨瓣清除术：患者全身麻醉，基底节出血者选取扩大翼点入路，待肌骨瓣打开后切开硬脑膜，适度分开侧裂后诱导岛叶暴露，并将其切开至2 cm左右，于视野内显露血肿；颅压过高者顺着颞中回(或上回)将脑皮质切开至2～3 cm，显露血肿，于直视下清除血肿后，血肿腔内留置硅胶管(12号)引流。待硬脑膜缝合后放置硬膜外负压引流管，准确复位肌骨瓣后予以固定，关颅；皮质下出血者依据血肿位置予以开颅清除处理。

1.4.2小骨窗开颅术：根据头颅CT检查结果，规避与关键功能或血管区相接触，以离血肿最近处为基点，作一直切口(长约4 cm)，确保其与外侧裂颞部呈水平状。对头皮作切开处理，行颅骨品字形钻孔(三枚)，并对周围骨质予以咬除，构成骨窗，确保其直径3 cm左右。然后，借助骨蜡对骨窗缘予以止血，电凝硬脑膜，并置入骨窗缘部位，呈悬吊“+”字，待硬脑膜剪开后以脑皮层为基点，选择其表面血管相对较少部位，结合头颅CT片穿刺结果，对出血部位进行详细观察。继后对大脑皮质作电凝并切开处置，待侵入血肿腔后选择中间为起始点，借助吸引器对血肿部位予以抽吸作业，吸引器压力适当，预防脑组织损伤。不必强求清除于血肿壁附着的薄层血肿。待止血后采用0.9%氯化钠溶液冲洗血肿腔确保冲洗彻底。将明胶海绵或止血纱置入血肿腔内壁，作贴敷处置，并于血肿腔行硅胶引流管(12号)置入处理，术后维持24～72 h可拔除。术后维持血压稳定，规避外界刺激，若发现患者异常躁动，可予以镇静剂；必要时强化NICU监护，详细观察颅内压变化状况，重视并发症防治，应用维护脑细胞药物，必要时行气管切开或留置胃管鼻饲等处理。

1.5观察指标观察2组临床治疗效果；以《中国卒中患者神经功能缺损评分标准》[3](CSS)为参照，于术前及术后7、14、28 d行神经功能缺损评分，主要涵盖5个因子，即凝视、意识、四肢、步行能力及言语，总分0～45分。得分越高，提示神经功能缺损程度越严重；观察2组手术时间、住院时间、术中出血量变化情况；观察2组并发症发生情况，主要包括再出血、颅内感染、脑疝及多器官功能障碍等。

1.6疗效评估标准采用ADL(日常生活能力)分级法[4]，对2组临床疗效进行系统评估，包括5个级别，其中Ⅰ级表示日常生活基本恢复，Ⅱ级表示生活基本可自理，Ⅲ级表示生活部分自理，Ⅳ级提示呈卧床状(伴有意识)，V级表示呈植物状态生存；(1)痊愈：Ⅰ级；(2)好转：Ⅱ～Ⅲ级；(3)无效：Ⅳ～V级。总有效率=(痊愈+好转)/总病例数×100%。

2结果

2.12组临床疗效比较2组临床疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组临床疗效对比　[n(%)]

2.22组神经功能缺损评分对比术前实验组神经功能缺损评分与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后7、14、28 d对照组神经功能缺损评分较实验组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组神经功能缺损评分对比±s，分)

2.32组手术时间、住院时间及术中出血量对比对照组手术时间及住院时间较实验组长，术中出血量较实验组高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　2组手术时间、住院时间及术中出血量比较±s)

2.42组并发症情况比较2组并发症发生率比较差异有统计学意义(χ2=4.784，P<0.05)。见表4。

表4　2组并发症比较　[n(%)]

3讨论

高血压脑出血作为高血压较为常见的一种并发症，多由于脑微小动脉破裂前刺激局部脑组织造，引起原发性损伤及脑内血肿，进而刺激周围脑组织，引发周围组织缺血、坏死或水肿[5]。相关资料提示，大部分高血压脑出血多属于短暂性出血，通常于发病30 min后即可构成血肿，6 h左右后渐停，但与血肿相接近的脑细胞坏死、脑组织水肿无可逆性，与时间呈正相关，于24 h时水肿达高峰值[6]。由此可见，高血压脑出血通常以出血后6～7 h内为最佳手术时机，一般越早清除血肿，原发性脑损伤恢复逆转的诱导性则越大，患者预后越佳。本文所有病例手术时机多为6～7 h内，部分于7～24 h内开展，少数>24 h。

目前，手术方式已成为治疗高血压脑出血的关键手段，主要以尽早将脑内血肿彻底清除、诱导颅内压正常、阻滞出血等为根本目的[7]。现阶段，临床上较为普遍的手术方案包括6种：锥颅碎吸术、立体定向血肿穿刺抽吸引流溶栓术、血肿穿刺抽吸引流术、加去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、骨瓣开颅血肿清除术。前3种手术方案虽具有创伤小、时间段等特点，但仅对血肿进行抽吸，就活动性出血而言，需行止血处理，术后再出血发生率相对较大，故临床推广范围受限[8]。而大骨瓣开颅术可将血肿彻底清除，但伴创伤大、时间长、并发症多等缺陷，且脑水肿反应强烈，神经功能恢复速度异常缓慢，具有极高的病死率与致残率，有关统计发现，该术式病死率高达50%左右，故临床应用受限[9]。而小骨瓣开颅手术可彻底清除血肿，对患者的创伤小，并于直视下可实现止血目的，已成为治疗高血压脑出血的有效手段[10]。相较于常规骨瓣清除术来讲，小骨窗开颅术主要优势表现在6个方面：(1)短时间内可将血肿彻底清除，规避血肿刺激脑组织，进而降低神经功能继发性损害发生率；(2)止血效果颇佳，术后二次出血发生率低；(3)手术创伤较小，麻醉于手术时间较短，可有效降低术中出血量，减少术中脑组织损伤，缓解术后脑水肿反应，并发症发生率低，并能有效留取神经功能；(4)无需颅骨修补，可规避二次手术创伤，减少临床治疗费用；(5)可于直视情况下手术，预防其他血管形成新的出血，降低手术风险性；(6)手术操作简单，可快速切入病灶，减少颅内压，诱导脑组织血供快速恢复，预防再次脑梗死，减少致死率及致残率[11-14]。

本文发现，对照组总有效率较实验组低(P<0.05)，且术后7、14、28 d时神经功能缺损评分显著低于对照组(P<0.05)，充分提示小骨窗开颅术治疗高血压脑出血能快速清除颅内血肿，改善颅脑损伤，缓解手术对机体的损害，进而调节患者神经功能。另外，本研究显示，实验组手术时间、住院时间、术中出血量及并发症发生率均优于对照组(P<0.05)，提示小骨窗开颅术治疗老年高血压脑出血具有疗效确切、创伤小、时间短等优势。

虽小骨窗开颅术优势较多，但亦存在缺陷，如骨窗小、伴不完全手术减压缺陷，特别是出血中晚期后易形成脑水肿，故要严格掌握手术时机及手术适应证[15]。一般情况下，轻中型脑出血者可推行小骨窗开颅术，重型脑出血者多提倡标准化开颅去骨瓣减压术；Ⅱ～Ⅲ级者、轻度意识障碍者、病情稳定者可采用小骨窗开颅术[16]。另外，高血压脑出血手术治疗的最高境界主要是指尽可能地清除血肿、减少颅内压、降低手术损伤，一旦过度重视血肿清除的彻底性，必然加重脑血管、脑组织损伤，而血肿清除一旦过少，则无法有效减少颅内压，亦无法提高手术效果，故须在两者间寻求一个平衡点[17]。

另外，需要注意的是，在血肿腔内操作时须维持动作轻柔，降低脑组织损伤发生率[18]。术后需严格控制血压，稳定血压150～160/90～95 mmHg[19]。必要时予以脱水剂处理，预防脑水肿，术后引流管须维持畅通，重视营养支持治疗，积极防治并发症[20]。此外，由于高血压脑出血患者术后需长期卧床，具有较高的肺部感染率，故拔管前应重视常规脑脊液检查，详细观察脑脊液中细胞数及生化指标变化情况，一旦提示脑室内感染，即刻予以抗生素灌洗引流治疗，积极改善患者预后。

综上所述，小骨窗开颅术对改善高血压脑出血患者预后具有重要的应用价值，并发症少，能有效促进神经功能恢复，改善患者预后，值得临床进一步推广应用。

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(收稿 2015-01-23)

Clinical study of small bone window craniotomy in the treatment of aged hypertensive intracerebral hemorrhage

WangNing,HuangShulan

DepartmentofNeurosurgery,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China

【Abstract】Objective To investigate the clinical effect of small bone window craniotomy in treating aged hypertensive intracerebral hemorrhage.Methods 64 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage in our hospital from June 2012 to September 2014 were selected. They were divided into two groups, control group was given removal of conventional bone flap and observation group was given small bone window craniotomy. The clinical effect, operation time, hospital stay, intraoperatve blood soss, NIHSS and complication occurrence situation of the two groups were compared. Results The total efficiency of observation group was obviously higher than that of control group (96.88% vs 75.00%), the difference was statistically significant (P<0.05). The NIHSS score of the two groups before treatment (40.50±5.67 vs 40.85±7.00) had no significant difference (P>0.05). After treatment of 7th, 14th and 28th day, NIHSS of observation group was lower than that of control group (23.46±6.37 vs 27.04±7.70; 17.62±6.07 vs 21.46±8.41; 12.08±5.31 vs 20.74±6.94) (P<0.05). Operation time ((45.11±9.17) minutes vs (115.16±18.75) minutes), hospital stay ((17.25±4.55) days vs (23.44±5.64) days), and intraoperative amount of bleeding of observation group were obviously lower than those of control group ((52.42±9.32) mL vs (185.12±12.45) mL), the differences were statistically significant (P<0.05). Complication occurrence rate of observation group was obviously lower than that of control group (18.74% vs 53.13%), the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion The application of small bone window craniotomy in treating aged hypertensive intracerebral hemorrhage has better clinical effect than removal of conventional bone flap. Safety index is higher and it is worthy of clinical application.

【Key words】Removal of conventional bone flap; Small bone window craniotomy; Aged hypertensive intracerebral hemorrhage

【中图分类号】R743.34

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)11-0027-03