经尿道等离子体电切术治疗高龄高危前列腺增生症85例

唐智国，魏　灿，席俊华，张艳斌，梁朝朝

(1.合肥市第二人民医院，安徽 合肥　230011；2.安徽医科大学第一附属医院泌尿外科，安徽 合肥　230022)

经尿道等离子体电切术治疗高龄高危前列腺增生症85例

唐智国1，魏灿1，席俊华1，张艳斌1，梁朝朝2

(1.合肥市第二人民医院，安徽 合肥230011；2.安徽医科大学第一附属医院泌尿外科，安徽 合肥230022)

摘要：目的探讨经尿道前列腺等离子电切术(PUPKP)治疗高龄高危前列腺增生症(BPH)的疗效及其安全性。方法回顾性分析接受PUPKP治疗的高龄高危 BPH 患者临床资料，共85例，年龄73～93岁，平均(79.6±5.1)岁；均合并有至少一种重要脏器的功能障碍。结果本组手术时间(49.0±22.6) min，切除前列腺重量(32.3±19.6) g，出血(75.0±25.5) mL，无输血病例，无闭孔神经反射、膀胱穿孔、电切综合征等严重并发症；85例患者随访6～35个月，无真性尿失禁，术后6个月最大尿流率(Qmax)由术前(5.5±2.9) mL·s-1上升至(20.3±3.2) mL·s-1，残余尿量(RUV)由(151.6±167.7) mL下降至(10.1±7.0) mL，前列腺症状评分(IPSS)由(26.6±3.6)分下降至(9.8±3.1)分，生活满意度评分(QOL)由(5.0±0.6)分降至(1.2±0.7)分，4项指标手术前后比较差异均有显著性(P<0.05)。结论PUPKP适用于高龄高危BPH患者，是一种安全有效的微创手术方式。

关键词：前列腺增生；经尿道前列腺切除术；老年人

高龄高危前列腺增生症 ( benign prostate hyperplasia,BPH)指的是高龄( 一般大于73岁)前列腺增生患者合并有至少一种严重内科疾病，如合并有心脏、肝脏、脑、肺、肾等重要脏器功能障碍，和/或伴有糖尿病、高血压等疾病[1]。高龄高危BPH的临床处理比较棘手，随着年龄的增长，合并症也逐渐增多[2]，在手术和麻醉等方面均有着较大风险性，长期以来被视为手术禁忌[3]，临床上常采取留置尿管或膀胱造瘘，导致患者生活质量低下，定期更换尿管也十分不便。合肥市第二人民医院采用经尿道双极等离子电切术( transurethral plasma kinetic prostatectomy，PUPKP)治疗高龄高危BPH 患者85例，效果满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1高龄高危诊断对合肥市第二人民医院自2013年1月至2015年6月实施的85例TUPKP术进行回顾性临床分析，该组BPH患者的年龄均大于73 岁，平均79.6岁，病程2～19年，术前均经前列腺彩超、直肠指诊、残余尿、尿流率等检测，确诊为BPH，其中急性尿潴留14例。以上患者合并有至少 1 种重要器官病变及功能损害，如原发性高血压、糖尿病、冠心病史、脑梗塞后遗症、COPD、肾功能不全、贫血、低蛋白血症等，其中合并1种病变的27例，合并2种病变的41例，合并3种及以上病变的17例。通过对患者术前和术后最大尿流率(Qmax)、残余尿(RUV)、前列腺症状评分(IPSS)及生活质量评分(QOL)等指标的对比分析，探讨TUPKP治疗高龄高危BPH的近期疗效和安全性。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备该组患者术前均在相关科室会诊指导下治疗相关合并症。高血压患者使用适当的降压药将血压控制在160/100 mmHg以下；COPD患者使用支气管扩张剂和/或祛痰药物；糖尿病患者检测7点血糖并常规皮下注射胰岛素，控制空腹血糖在8.0 mmol·L-1以下，餐后血糖10.0 mmol·L-1；心脏功能下降的患者适当应用强心剂配合降压药或利尿剂，重度心律失常患者安装临时起搏器；新发脑梗或脑出血患者需待病情平稳6个月后方能手术;肝功能及肾功能不全的患者也予以相应药物治疗。

1.2.2手术方法连续硬膜外麻醉，截石位，采用美国STORZ等离子电切镜，切割功率 160 W，电凝功率 80 W，以等渗盐水作冲洗液，压力40～60 cm H2O，直视下进镜。观察前列腺增生部位﹑大小﹑膀胱内情况﹑输尿管开口及精阜位置，并在精阜上缘做一标志线。采用分隔切除法，如以两侧叶增生为主，分别在6点和12点处切出标志沟，将前列腺分为左右两部分，然后依次切出左侧及右侧叶腺体。若中叶增大明显，先楔形型切除中叶，再精细薄切前列腺尖部。对于个别心肺功能较差，合并症较多的高危患者，先采用快速通道法，迅速切出通道：进镜后直视下评估膀胱颈至精阜的长度，将镜体旋转180°，首先在12点钟方向切出一较深标志沟，近端至膀胱颈部，远端达到精阜水平，然后向两侧逐步延伸至11点和1点处，形成一较明显通道，视情况向两侧进行逐步延伸切除。以上手术操作均在电视监视下进行，Ellik 吸净碎块，留置 F22三腔导尿管持续膀胱冲洗引流。对该组患者，在切出通道之后应尽量多切除腺体，但是不必苛求切尽腺体。

1.3统计学方法采用t检验，应用SPSS 17.0统计软件处理数据资料。

2结果

本组手术时间23～95(49.0±22.6)min，切除前列腺重量20～65(32.3±19.6)g，出血10～180(75.0±25.5)mL，无输血病例，无闭孔神经反射、膀胱穿孔等并发症，无电切综合征TURS出现，无中转开放。术后膀胱持续冲洗时间 12～72 h，留置导尿管时间 3～7 d，术后住院 4～10 d，拔尿管后均自主排尿，排尿通畅，术后尿路感染19例，轻度血尿17例、附睾炎发生2例，短暂尿失禁15例，随访6～35个月，无永久性尿失禁及尿道狭窄出现。10例术后继发出血，予调整尿管位置，增大气囊容量后重新适度牵拉固定并予以止血药物治疗，出血停止，无再次手术止血病例。术后6个月随访复诊Qmax、RUV、IPSS、QOL其术前术后变化，见表1。

表1　TUPKP术前后各参数变化

注:各组均P<0.05。

3讨论

20世纪80年代出现的经尿道前列腺电切术TURP是治疗BPH的金标准[4]，但术后出血、尿失禁、电切综合征(TURS)的发生率较高，国内学者报告，TURS的发生率为2.7%，术中、术后出血3.9%，暂时性尿失禁3.8%，包膜穿孔1.7%[5]。后经尿道前列腺汽化电切术( transurethral eletrovaporization of the prostate，TUVP)部分弥补了 TURP止血效果差的不足，降低了术中及术后出血等并发症的发生率。这两种电切手术的原理为“热切割”，这种热量容易造成前列腺包膜及周围神经的损伤。而新近出现的等离子电切术(TUPKP)能避免周围组织的损伤，热穿透效应较低，不易损伤周围组织和神经，故又称为“冷切割”[6]。这种切割方式的优势明显：(1)热效应低，安全性高，一般不会损伤前列腺包膜及周围神经；(2)保护前列腺外科包膜，避免冲洗液透过包膜进入包膜外静脉丛，减少了TURS的发生；(3)TUPKP的双极电流能够有效地避免电流从人体通过，可避免诱发闭孔神经反射，也可防止干扰心脏起搏器等风险[7]。

临床上的高龄高危前列腺增生症患身体状况较差，难以耐受传统的TURP术，开放手术的风险则更大。这样的患者往往接受药物保守治疗，但效果通常不佳[8]，长期留置尿管及膀胱造瘘虽能有效解决排尿困难的问题，但易引发尿路感染，且生活质量较差[9]。TUPKP是一项新的电切技术，它大大的拓展了前列腺电切的手术适应人群。但对于高龄高危BPH患者，围手术期的干预依然至关重要。本组85例高龄高危患者术前均采取针对性的保护措施，从而使手术风险及术后并发症降至较低的水平。我们的临床经验如下：充分了解病情，术前充分了解并评估身体各重要器官的功能状况及身体代谢情况，重点关注心肺功能，纠正电解质紊乱及营养不良，在身体状况好转后方手术。术中尽量缩短手术时间，尽快切开通道，通畅尿路即可。

高龄高危BPH患者的TUPKP术与普通患者的电切术不尽相同，我们的经验是：直视下进镜，避免造成前列腺部的机械性损伤。手术开始时，对于突入膀胱的腺体，需用电切环勾起后方可切除，防止损伤膀胱黏膜甚至输尿管口。膀胱颈部较容易穿孔，该部位的前列腺组织需采取薄切手法，避免膀胱颈部穿孔导致冲洗液外灌而发生TURS[10]。应先切除明显突出的中叶或侧叶，首先深切2刀形成以条标志沟，再沿着该标志沟向两侧扩展，应采用先厚后薄、先大后小的电切手法，最后待创面平整后，如有必要可薄切至包膜，这样就可以防止定点深挖导致穿孔。部分患者前列腺体积较大会超过精阜层面，为防止损伤尿道括约肌及包膜外神经，这时需适当降低电切功率，进行精细的切割[11]。另外，电切时应注意及时止血，防止视野不清而影响后续的电切和止血。我们不提倡“地毯式”电凝止血，因为这样可导致创面痂皮脱落而导致术后出血，同时可防止日后膀胱颈部瘢痕挛缩的发生率。术中还应密切监测电解质变化，及时发现TURS前兆，有利于控制手术进程，防止并发症的进一步发展。术后密切监护，及时发现病情变化，使高危患者顺利度过术后恢复期。

前列腺电切较为理想的手术效果应该是前列腺窝宽敞，术后各切面平坦无赘物，膀胱三角区与膀胱颈部基本齐平，但是对于前列腺体积较大的高龄高危患者，术中可尝试先在11-1点处做一通道，再视情况做两侧的延伸切除，若术中出现紧急情况，可立刻停止手术[12]。先在11-1点处做快速通道的优势有：此处血供较少，可防止大出血；术后能够能有效引流尿液；另外也可以防止逆行射精。国外有报道称采用低重量前列腺电切治疗 88 例 BPH 患者，平均切除前列腺 5.8 g，症状改善达 34%，但再次手术率高[13]。本组中有10例患者由于术中持续血压升高、血氧偏低及血糖异常，为尽快结束手术而采取快速通道法解除部分前列腺组织，切除腺体 20～35 g，保留部分腺体，并未完全切除，近期术后排尿良好，这提示保留部分腺体的电切方式一般不会增加再手术率。Berry等[14]研究表明31～50岁男性前列腺体积增长一倍需要4.5年，51～70岁的男性者需要10年，而70岁以上的老年男性前列腺体积增长一倍则需100年以上。此理论为保留部分腺体的手术方式适应于高龄高危BPH患者提供了理论依据。

术后随访6～35月，随访数据表明，TUPKP 对高龄高危 BPH 患者疗效确切。术后最大尿流率(Qmax)、残余尿量(RUV)、IPSS评分、生活质量评分(QOL)等重要指标较术前明显好转。本组无再发增生手术的病例。

综上所述，TUPKP是目前治疗高龄高危 BPH 的一种较为理想的微创治疗方式，该手术方式出血少、时间短，手术效果好，术后恢复快，可明显提高患者生活质量。

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.05.036

通信作者：张艳斌，男，主任医师，硕士生导师，研究方向：泌尿系疾病外科治疗，E-mail: doczyb@sina.com

(收稿日期：2016-02-08，修回日期：2016-03-23)