肘关节后外侧旋转不稳定一例及文献回顾

支中正 黄晓微 吴良浩 敖荣广 刘岩 禹宝庆

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肘关节后外侧旋转不稳定一例及文献回顾

支中正1黄晓微1吴良浩1敖荣广1刘岩2禹宝庆1

肘关节后外侧旋转不稳定(posterolateralrotatoryinstability，PLRI)是指肘关节在承受外翻、外旋及轴向应力时，肱尺关节半脱位、肱桡关节脱位，由于上尺桡关节完整性未受损伤，前臂尺、桡骨作为一个整体相对于肱骨远端向后外侧旋转脱位的病理状态。其广泛存在于急、慢性肘关节不稳，肘关节骨折脱位及医源性损伤，急性肘关节不稳治疗不当，后期可发展为慢性肘关节PLRI，是肘关节不稳中最常见的一种。但临床对此认识较晚，直到1991年由O′Driscoll等[1]首次提出肘关节PLRI的概念，临床上对此疾病的认识逐步加深，越来越多的文献加以报道[2-3]。笔者临床诊治过程中，处理了1例左肘关节PLRI的病例，报道如下：

图1 肘关节正、侧位X线片示左肘内翻畸形，左桡骨关陈旧性脱位。图A术前；图B术中；图C术后

患者，男，51岁，1年前健身时不慎摔伤致左肘部畸形伴长期持续性慢性疼痛。保守治疗1年后，症状逐渐加重。查体可见左肘内翻畸形，肘后外侧饱满、有压痛，左桡骨头弹性固定，左肘关节活动受限，左上肢末梢血供感觉尚可。外侧轴移恐惧试验和撑椅征阳性。X线片显示：左肘内翻畸形，左桡骨头陈旧性脱位(图1A)。入院后通过追问病史、体格检查等，明确诊断为：左肘关节PLRI。采取手术治疗：全麻下，患者取平卧位，左上肢外展，左臂术野常规消毒铺巾，上止血带。切口为桡骨头后外侧入路远端偏向尺侧，长约15cm。切开皮肤、皮下，顺肘肌与桡侧腕长伸肌的间隙进入，暴露尺骨近端；顺肘肌与尺侧腕伸肌之间的间隙进入，显露桡骨头。距桡骨头7cm处在尺骨近端截骨，使尺骨近端向尺侧成角约10°，预弯锁定钛板，采用合适长度的螺钉固定(图1B、C)。然后，沿肱三头肌肌腱中部纵形劈开，取10cm×1.5cm的肌腱，保留在尺骨鹰嘴的附着点，翻转覆盖末端调整好张力后缝合于自体伸肌腱腱膜，以防桡骨头向后侧脱位。其肱三头肌肌腱缺如处予以缝合。透视见骨折复位及内固定良好，缝合切口，包扎，手术顺利。术后肘关节固定于屈曲旋前位，术后6周进行肘关节正常的主、被动活动练习。术后随访12个月，患者未诉肘关节明显疼痛，未见桡骨头再次脱位，稳定性良好，外侧轴移恐惧试验和撑桌试验阴性，Mayo评分85分。患者日常工作、生活无影响，效果满意。

一、肘关节PLRI临床表现及诊断

肘关节PLRI的患者常有肘部创伤、手术史或者长期的肘内翻畸形，症状主要表现为肘关节持续性慢性疼痛、弹响以及前臂伸直旋后位受应力时的桡骨头脱位感，但上述症状也可见于其他类型的肘关节不稳，故特异性低。可通过一些特殊的查体辅助诊断。主要有侧方轴移试验、侧方轴移恐惧试验[1]、撑椅征[4]、俯卧撑试验[4]、后外侧旋转抽屉试验[5]、撑桌试验[6]等。侧方轴移试验、后外侧旋转抽屉试验以及撑桌试验特异性高，但前两者需在麻醉下进行，临床应用受限。撑椅征以及俯卧撑试验敏感性较高，但特异性不高。临床实践中，常采用多种方法相结合：考虑到肘关节PLRI时，首先行侧方轴移恐惧试验，阳性者则行撑椅征、俯卧撑试验。当肘关节PLRI考虑行手术治疗时，麻醉状态下常规行侧方轴移试验以明确诊断。影像学X线检查的典型特征是肱桡关节的脱位[7]，CT检查有助于诊断肘关节周围及关节内的骨折，例如肘关节PLRI合并肱骨外上髁、前关节囊撕脱冠状突骨折及肱骨内上髁撕脱骨折。MRI及B超检查可显示关节内部结构，有助于诊断肘关节PLRI[8]。近年来，随着关节镜技术的发展，肘关节镜也逐步应用到肘关节PLRI的诊断和治疗[9]。

肘关节PLRI缺乏特异性的症状及特有体征，加之绝大多数临床医师对此认识不足，临床中常常忽略。只有医师加强对该疾病的认识，同时依据患者的病史、症状以及一些特殊的查体，同时依据恰当的影像学检查综合判断，才能作出正确的诊断。

二、肘关节PLRI的病理解剖及其稳定性

肘关节为人体活动最灵活的、最重要的关节之一，主要由肱桡关节、肱尺关节及上尺桡关节组成[10]。其中，肘关节后外侧稳定性依靠静力稳定装置[桡骨头、外侧副韧带复合体 (lateralcollateralligamentcomplex,LCLC)、尺骨冠状突]和动力稳定装置(伸肌总腱：尺侧腕伸肌、指伸肌、桡侧腕伸肌以及肘肌)。LCLC包括桡骨头环状韧带、桡侧副韧带、外侧尺副韧带及辅助性外侧副韧带四个部分。限制肘关节PLRI的主要结构早期研究认为外侧尺副韧带，但最近的多数观点认为LCLC作为一个整体在维持肘关节后外侧稳定性方面起着关键作用[11]。McAdams等[12]在关节镜下同时损伤外侧尺副韧带和桡副韧带可引起明显肘关节PLRI， 但单独切除外侧尺副韧带或桡副韧带不会导致明显的肘关节不稳。桡骨头的作用是提供骨性结构的匹配及维持LCLC的紧张来维持肘关节的稳定[13]。尺骨冠状突为内侧副韧带前束、关节囊及肱肌提供附着点，阻挡尺骨向后移位[13]。

1.LCLC：LCLC包括桡骨头环状韧带、桡侧副韧带、外侧尺副韧带及辅助性外侧副韧带。外侧尺副韧带自肱骨外上髁，沿桡骨头环状韧带纤维斜向走行，附着于尺骨近端旋后肌嵴上。在肘关节极度旋后时，外侧尺副韧带在LCLC中最为紧张,限制了前臂进一步外旋和桡骨头向后移位。因此O′Driscoll等[1]首次提出肘关节PLRI的概念，同时指出外侧尺副韧带维持肘关节后外侧最重要的稳定结构。而随着对解剖结构的认识加深及生物力学方面的研究更多的支持LCLC是作为一个整体维持肘关节后外侧的稳定性，任何机构的破坏导致稳定性下降。LCLC部分纤维起自肱骨外髁的外下方，止于桡骨环状韧带和尺骨近端。因此，创伤、慢性劳损以及医源性损伤都可损伤LCLC，引起肘关节PLRI。本例患者有明确的外伤史，X线片提示存在肘内翻畸形。笔者认为有可能因为肘关节长期处于内翻状态，LCLC发生疲劳，失去正常张力；同时肘关节内翻引起力线改变，上臂后肌群对前臂施加一外旋力矩，两者合力引起该患者发生肘关节PLRI。

2.桡骨头与肱骨小头：肱桡关节脱位是肘关节PLRI的典型体征，因此桡骨头完整性及肱桡关节稳定性是影响肘关节后外侧旋转稳定的重要因素。桡骨头与肱骨小头均是通过提供骨性匹配、保持LCLC张力来维持肘关节的稳定性。桡骨头对调整LCLC张力及防止肘关节向外半脱位起着重要作用，切除桡骨头情况下即使韧带保持完整，仍会加大肘关节外旋松弛度。文献报道单纯桡骨头切除可使肘关节松弛度从5.4°增加到18.6°[14]。因此，对桡骨头粉碎性骨折致肘关节PLRI患者，需要手术复位骨折及假体置换术治疗。肱骨小头高度的丢失降低LCLC的紧张度，引起肘关节PLRI。Jeon等[15]随访5例肱骨小头后外侧骨缺损患者，均发现PLRI的存在。综上所述，在骨缺损较大的情况下，单纯重建韧带并不能预防PLRI的发生，必须同时修复骨缺损。

3.尺骨冠状突：尺骨冠状突可有效阻挡伸肌和屈肌在提重物时从肘关节后方传递来的应力，是肘关节前柱的重要骨性结构，也是维持肘关节后外侧旋转稳定的重要结构。冠状突是前方关节囊、内侧副韧带前束和LCLC的附着点，因此冠状突骨折往往伴有外侧副韧带、内侧副韧带和前关节囊损伤。Schneeberger等[14]通过生物力学研究发现，冠状突高度丢失50%的骨折会增加28%回来外旋松弛度；切除桡骨头后，丢失30%的冠状突高度可导致PLRI。Hartzler等[16]研究发现：冠状突骨折累及冠状突高度超过50%，无论是否累及桡骨头，均会导致肘关节不稳。因此，治疗冠状突骨折或桡骨头骨折时，必须要考虑到肘关节PLRI的可能。

4.动力装置：维持肘关节后外侧旋转稳定性的动力装置包括伸直-旋后肌群(伸肌总腱：尺侧腕伸肌、指伸肌、桡侧腕伸肌)和肘肌。伸直-旋后肌群绝大部分起与肱骨外上髁，于肘关节后外侧跨越肱桡关节，前臂旋后位时，该部分肌群紧张度最大，阻止桡骨头脱位，维持肘关节的稳定性。肘肌与LCLC有密切的解剖关系，Pereira[17]研究发现，肘肌浅层前方与外侧副韧带相邻且并行，可能协助外侧副韧带提供肘关节后外侧稳定性；肘关节屈曲80°以上时，肘肌前部肌束作为屈肘装置，后部肌束作为伸肘装置；前束协同外侧副韧带加强后外侧旋转稳定性，后束随肘关节进一步屈曲而作用减小。因此，伸直-旋后肌群和肘肌是肘关节抗PLRI的重要动力稳定结构。此外，尺侧伸腕肌腱膜起于肱骨外侧髁下方，止于尺骨近端桡骨头中心线以远5mm处，前臂旋后时紧张，维持肘关节后外侧旋转稳定性。Giannicola等[18]研究发现，伸肌总腱损伤总是伴有外侧副韧带后内侧损伤及后外侧关节囊破裂， 提示肘关节向后外侧脱位时外侧软组织稳定结构可能呈序贯撕裂。

三、肘关节PLRI的治疗

肘关节PLRI的治疗措施取决于患者症状的严重程度[19]。因为许多LCLC损伤发生于单纯肘关节脱位患者，无韧带撕裂或止点处撕脱骨折，通常采取保守治疗：脱位复位后石膏或支具固定于前臂旋前、屈曲 90°位4～6周。对于疼痛较重，肘关节不稳定持续时间长，或伴有肘内翻畸形以及影响日常生活、工作的患者，需要采取手术处理。本例患者病程反复疼痛、不稳，且伴有肘内翻畸形，因此，采取手术截骨内固定纠正内翻畸形、韧带重建来恢复肘关节后外侧旋转稳定性，取得了满意的临床效果(图2)。

图2 肘关节外观。图A术前左肘肘内翻畸形；图B术后1年恢复肘关节后外侧旋转稳定性

手术技术如本例患者主要为韧带的重建以及骨性结构畸形的矫正[20]。“Yoke”技术[21]和“Docking”技术[22]都是使用腱性移植物通过尺骨、肱骨外上髁骨隧道来重建桡侧尺副韧带。自体肌腱移植仍为最常用[19, 23-25]。常用的自体肌腱包括：掌长肌腱、半腱肌、股薄肌、跖肌腱、肱三头肌外侧筋膜、肘肌筋膜[19, 24-26]。其中，由“Yoke”技术改进而来的“Doubledocking”技术，将肌腱移植物折成双股穿骨隧道固定，可两处打结，便于调整张力。然而都有骨道建立困难，容易造成医源性骨折；单纯重建桡侧尺副韧带；取自体肌腱需二次切口，增加手术创伤及时间。

肱三头肌筋膜由于具有邻近手术部位、取材方便、无需增加手术切口等优点，临床应用较多。Gong等[27]首次对该方法予以报道：肱三头肌筋膜中部切取10cm×1cm的筋膜条，保留在尺骨鹰嘴的附着点，尺骨近端打孔，筋膜条穿过此孔后在肱骨外上髁处确定等长点后，建立V形骨隧道，筋膜条依次穿过前后骨隧道，末端调整好张力后缝合于自体筋膜条上。Dehlinger等[25]通过肱三头肌筋膜条反转固定于桡骨头环状韧带上重建桡侧尺副韧带，并对47例患者随访24个月，患者肘关节Mayo评分从49分提高到82分。本例患者同样利用肱三头肌重建桡侧尺副韧带，考虑合并肘内翻畸形，术中已予尺骨截骨矫形来增加肘关节外侧韧带的张力，且术前MRI检查未提示明显的肘关节韧带损伤，故将转移肌腱直接固定于伸肌腱腱膜来辅助增强肘关节后外侧旋转稳定性，也取得了满意的效果。

上述方法主要为外侧尺副韧带的重建，但生物力学证实：LCLC作为整体在维持肘关节后外侧旋转稳定性方面起着关键作用。Rhyou等[28]介绍了一种新的同时重建桡副韧带和外侧尺副韧带的重建方式，更符合目前的生物力学研究结果。另外，Savoie等[29]在关节镜下行损伤韧带皱折术处理17例肘关节PLRI患者，随访33个月，Andrews-Carson评分从平均146分提高到176分，但由于临床应用时间较短，其长期疗效有待进一步研究。

四、总结与展望

1991年，O′Driscoll等[1]提出肘关节PLRI的概念。临床表现主要为肘关节疼痛、弹响及前臂伸直旋后位受应力时的桡骨头脱位感，部分患者表现为肘关节慢性反复的脱位，缺乏特异性的症状及特有体征，诊断主要依据患者的病史、症状以及一些特殊的查体，同时依据恰当的影像学检查综合得出。(1)解剖及生物力学研究逐步认识到LCLC整体损伤导致肘关节PLRI的重要影响因素；(2)桡骨头、肱骨小头和尺骨冠状突通过提供骨性匹配结构、维持韧带张力提供肘关节稳定性；(3)肘关节动力装置在肘关节后外侧旋转稳定性方面也起着重要作用。治疗依据患者症状的严重程度可选择保守治疗或者手术治疗。手术治疗主要针对疼痛较重，肘关节不稳定持续时间长，或伴有肘内翻畸形以及影响日常生活、工作的患者。对于无骨性损伤的慢性肘关节PLRI患者，主要采用韧带骨性重建技术。而对于韧带止点撕脱骨折、桡骨头骨折、尺骨冠状突骨折以及肘内翻畸形的病例，需要采取固定、关节置换或者纠正畸形等手段，恢复正常肘关节的匹配。医师可根据患者的损伤类型以及自身状况选择合适的技术。关节镜技术具有微创、清晰、恢复快等优点，未来有望成为诊断和治疗肘关节PLRI的主要手段，但具体的临床效果有待于长期大样本病例的随访来验证。

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(本文编辑：胡桂英)

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