桡骨头骨折合并同侧腕舟骨骨折

俞斌 丁惠锋 姜新华 黄建明 禹宝庆

·论著·

桡骨头骨折合并同侧腕舟骨骨折

俞斌 丁惠锋 姜新华 黄建明 禹宝庆

目的 探讨分析桡骨头骨折合并同侧腕舟骨骨折的发生率、机制及治疗方法选择。方法 回顾性分析2011年1月至2015年1月复旦大学附属浦东医院收治的桡骨头骨折患者47例，从中筛选出合并同侧腕舟骨骨折患者，统计发病率，分析其发生机制，并采用Morrey肘关节功能评分和Cooney腕关节评分标准对使用不同治疗方法的患者进行疗效评价。结果 共有3例患者合并有同侧腕舟骨骨折(发生率6.4%)。其中男2例、女1例，年龄28～47岁，平均36岁。其中有1例患者为延迟诊断。根据桡骨头骨折Manson分型：Ⅰ型2例、Ⅱ型1例。腕舟骨骨折Herbert分型：A2型1例、B1型1例、B2型1例。3例患者受伤时均为患肢伸直外展位手掌部着地。所有患者经治疗后，腕、肘关节功能均有显著改善。结论 桡骨头骨折合并同侧腕舟骨骨折发生率极低，往往容易漏诊，在腕舟骨骨折或桡骨头骨折的患者中需有效排除可能的合并骨折。非移位骨折可用石膏固定保守治疗，移位的骨折需手术切口复位内固定。

桡骨头骨折；腕舟骨骨折；机制；治疗

桡骨头骨折合并同侧腕舟骨骨折较少见，其发生率为0.7%～6.5%[1]。腕舟骨骨折是腕骨骨折中最常见的类型，5%～10%的腕舟骨骨折合并有其他类型骨折[2]。腕舟骨骨折合并骨折中最常见的为桡骨远端骨折，其他合并骨折包括月骨、掌骨、肱骨、桡骨近端骨折等。临床医师往往在诊治其他骨折的时候，易把症状表现不明显的腕舟骨骨折忽略。如果桡骨头骨折患者中未及时发现合并腕舟骨骨折，其所采用的外固定体位和术后过早的功能锻炼势必会影响到腕舟骨骨折的愈合，严重者甚至引起骨不连。回顾性分析2011年1月至2015年1月在本院诊断或治疗的桡骨头骨折患者47例，从中寻找合并腕舟骨骨折的病例。并对桡骨头骨折合并腕舟骨骨折的发病率、发病机制、诊断时的注意点和不同类型骨折治疗方式的选择进行探讨。

资 料 与 方 法

一、一般资料

回顾性分析2011年1月至2015年1月复旦大学附属浦东医院收治的桡骨头骨折患者47例，其中男28例，女19例，年龄16～65岁，平均年龄38岁。其中，有3例患者合并有同侧腕舟骨骨折(发生率6.4%)，包括男2例、女1例，年龄28～47岁，平均年龄36岁，其中有1例患者为延迟诊断(表1)。根据桡骨头骨折Manson分型：Ⅰ型2例、Ⅱ型1例。腕舟骨骨折Herbert分型：A2型1例、B1型1例、B2型1例。

表1 3例桡骨头骨折合并同侧腕舟骨骨折患者一般资料

二、治疗及康复方法

手术治疗：全身麻醉下，行肘外侧切口，依次切开皮下组织、深筋膜，于总伸肌腱间分离显露关节囊，切开关节囊，显露桡骨头，见桡骨头骨折伴劈裂塌陷移位。复位骨折后，用克氏针临时固定，用桡骨头钢板进行内固定，术中检查肘关节旋转及屈伸功能良好，术后透视骨折线复位良好。以腕掌部切口，依次切开皮下组织、深筋膜，于桡侧腕屈肌腱桡侧及桡动脉之间分离，显露腕关节，打开掌侧关节囊，显露腕关节，见舟状骨骨折。复位后用1枚克氏针固定，透视见骨折复位好，用1枚埋头空心加压钉固定，术后透视骨折复位情况。术后3d进行肘腕关节功能训练，肿胀消退后进行肘关节屈伸旋转训练。术后1、3个月分别行X线检查。

保守治疗：长管石膏固定1个月，拆除长管石膏改为腕部人字形石膏托；同时肘关节开始功能训练。伤后3个月，拆除腕部石膏，进行腕关节功能训练。

三、疗效评价

按照Mayo肘关节功能评分[3](mayoelbowperformancescore,MEPS)从疼痛、活动度、稳定性及生活能力方面进行功能评价，满分100分，90～100分为优，75～89分为良，60～74分为可，<60分为差。Cooney腕关节评分标准[4]，从疼痛、恢复工作状况、关节活动度与健侧百分比、握力与健侧百分比进行疗效评价，每项评分25分，共100分，优：90～100分，良：80～89分，可：65～79分，差：<65分。

结 果

所有患者均获得随访，随访时间6～18个月，平均13个月。所有骨折均愈合。肘关节无疼痛，肘关节伸直10.0°±5.2°，屈曲123.2°±10.3°，活动范围120.0°±10.8°。MEPS评分(94.9±3.6)分，3例均为优，优良率100%。腕关节无疼痛，所有患者都恢复到术前功能水平。平均腕关节活动度：背伸84°(82°～90°)、掌屈85°(84°～90°)，总活动度为健侧的98%(95%～100%)，握力平均为40kg(34～47kg)，为健侧的98%(95%～100%)。Cooney腕关节评分为95.4分(92～100分)，优3例，优良率为100%。

病例1：患者，男，33岁。2014年6月不慎摔倒，致左肘及左腕部肿胀疼痛，活动障碍4h来本院治疗。临床检查：左肘、左腕部肿胀，压痛明显，左肘关节、左腕关节活动障碍，左上肢血供、肌力及感觉正常。X线片示：左桡骨头骨折、左腕舟骨骨折，均移位明显，无病理性骨质异常及陈旧性骨折表现。桡骨头骨折用钢板进行内固定，腕舟骨用1枚埋头空心加压钉固定，术后透视骨折复位。6个月后行X线检查示骨折线愈合良好(图1)。

病例2：患者，男，47岁。2013年12月车祸致右肘及右腕部肿胀、疼痛，活动障碍2h来本院急诊。临床检查：右腕部、右肘部肿胀，压痛明显，活动障碍。行X线检查：右桡骨头、右腕舟骨非移位性骨折。急诊行长管石膏固定。4周后拆除石膏，改用腕部人字形石膏托，并嘱进行腕关节和肘关节功能锻炼。3个月后行X线检查，骨折线消失，骨折愈合(图2)。

图1 病例1：不慎摔倒，致左肘及左腕部肿胀疼痛，活动障碍。图A、B术前腕关节、肘关节X线正、侧位片，显示桡骨头骨折合并腕舟骨骨折；图C、D术后腕关节、肘关节X线正、侧位片，显示骨折复位良好，桡骨头骨折采用桡骨头钢板固定，腕舟骨骨折采用空心钉固定；图E、F术后6个月腕关节、肘关节X线正、侧位片，显示骨折线消失，骨折愈合

图2 病例2：车祸致右肘及右腕部肿胀疼痛，活动障碍。图A、B就诊时腕关节、肘关节X线正、侧位片，可见腕舟骨骨折合并桡骨头骨折，骨折稳定，无明显移位；图C、D手法复位石膏固定后腕关节、肘关节X线正、侧位片；图E、F术后3个月复查时腕关节、肘关节X线正、侧位片，显示腕舟骨骨折线和桡骨头骨折线消失，骨折愈合，无残留腕关节和肘关节疼痛及活动障碍

讨 论

桡骨头骨折合并同侧腕舟骨骨折发生率较低。Agoropoulos等[5]报道了5例患者，其中3例腕舟骨骨折均为就诊时确诊，另2例桡骨头骨折是数天后才得以诊断。Funk等[6]回顾性分析247例腕舟骨骨折患者，发现有4例患者合并有同侧的桡骨头骨折。Wildin等[7]统计了一组腕舟骨骨折的病例，发现合并桡骨头骨折的发病率为6%(11例)，其中有4例为延迟诊断。本研究的3例病例中有1例延迟诊断(伤后1个月)，患者门诊就诊诉有同侧腕部疼痛，遂行X线检查，发现有骨折线，虽移位但不明显。因其骨折时间较长，患者无法忍受长期石膏制动，给予手术治疗。并且3例患者受伤时均为患肢伸直外展位手掌部着地。由此得出，如果腕舟骨骨折患者受伤时上肢伸直手部着地时，必须认真检查肘部活动，排除桡骨头骨折存在的可能。相反，桡骨头骨折患者也需认真检查患者腕部活动。而往往首次X线检查未发现腕舟骨骨折的患者，极有可能在4周后的X线检查时发现骨折线[8]。如未能早期诊断出腕舟骨骨折，会导致腕部生物力学改变，久而久之，影响到手部握持力和腕部运动，并且导致早期关节炎[9]。

桡骨头骨折合并同侧腕舟骨骨折发生机制并未有详细阐述。本研究的3例患者，摔倒时患肢均为外展伸直位，第一受力点为手部桡侧大鱼际周围。推测可能机制为受力骨块骨折时，会把压力向上或周围传递来分散，保护邻近骨块，防止邻近骨块的骨折[10]。同时，这些压力沿肢体纵轴向上传递到桡骨头。若肘关节为伸直位，桡骨头即与肱骨下端强烈撞击。加上桡骨头头部、颈部和骨干不在同一力线，桡骨头向桡侧偏转与颈部相连，导致此连接处为一个生理薄弱区，进而更易导致桡骨头骨折。当压力向上传导于此，加上肱骨远端的挤压，桡骨头更易骨折。当然，要使桡骨头骨折需要相当大的暴力，其发生机制是否如此，还需生物力学测试进行验证。

腕舟骨骨折和桡骨头骨折的治疗，主要包括保守治疗和手术治疗。对于腕舟骨非移位骨折，常采用拇指人字形石膏固定。对于移位骨折或一些年轻人及运动员，由于无法忍受长期石膏固定，常选择切开复位内固定，包括克氏针、Herbert钉、可吸收钉等。对于保守治疗和手术治疗到底哪个更好，很多学者作过随机对照试验，对保守与经皮或切开复位内固定的疗效进行对比，发现手术可以减少愈合时间、降低骨不连发生率、早期返回工作等，但是也会增加骨关节炎的发生[11-12]。为了减少切开复位内固定手术并发症，Clementson等[13]对保守治疗和关节镜下螺钉内固定舟状骨疗效进行前瞻性对比研究，试图以关节镜来减少医源性损伤，但发现保守治疗具有更好的活动度，且发现关节炎并发症并未减少，并建议对非移位骨折首选保守治疗。由于腕舟骨特殊的血管解剖走行，发生在腕舟骨近端1/3处的骨折如未及时发现或合理的处理，常会引起骨坏死。如手术时已发生骨坏死，可采用带血管骨移植；效果不理想则采用四角融合或近腓腕骨切除。然而，腕舟骨骨折时采取保守治疗石膏固定时需制动，而桡骨头骨折需早期进行肘关节活动[2]。故作者建议无损伤重要血管的骨折首选保守治疗，且长管状石膏固定时间不要过长，固定一段时间后，改用人字形石膏固定。由于活动造成骨折块移位等，建议对延迟诊断患者行手术治疗。

对于桡骨头骨折治疗，目前还存有争议，临床上对稳定性、无移位骨折行保守治疗，对移位或粉碎性骨折行切开复位内固定、桡骨头切除、桡骨头置换及肘关节镜治疗等。根据桡骨头骨折分型选择不同的治疗方式。MasonⅠ型骨折为无移位或微移位骨折，临床上常用保守治疗。MasonⅡ型骨折治疗还有争议，对于保守治疗和手术治疗有不同观点，无肘部伴随损伤及对前臂旋转无影响的患者常行保守治疗[14]，对于移位>2mm、骨折块>1/3关节面、骨折无粉碎、前臂旋转受限时常行手术治疗。本例手术患者骨折关节面>1/3，采取手术治疗[15]。然而，切开复位内固定治疗桡骨头骨折术后常出现肘关节黏连、僵硬、异位化骨等并发症[16]。越来越多患者开始使用关节镜下桡骨头复位内固定。Michels等[17]使用关节镜进行了桡骨头骨折的内固定，取得了较好疗效，并把适应证限定为MasonⅡ型。关节镜下微创手术，有效的减少了创伤，对患者进行早期康复锻炼提供了可能。MasonⅢ和Ⅳ型骨折为粉碎性骨折，常有合并损伤，处理方式多样化，主要为切开复位内固定、桡骨头切除或桡骨头假体置换。赵加松等[18]运用桡骨小头置换对MasonⅢ型骨折进行治疗，认为其早期临床疗效良好。

对于桡骨头骨折合并同侧腕舟骨骨折，主要是要积极发现可能的并发骨折，减少漏诊率，并根据具体骨折严重程度和分型选择合适的治疗措施，从而使骨折达到较好的临床愈合。

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(本文编辑：胡桂英)

俞斌，丁惠锋，姜新华，等.桡骨头骨折合并同侧腕舟骨骨折[J/CD]. 中华肩肘外科电子杂志,2016,4(3):144-149.

Ipsilateralfracturesofthescaphoidandradialhead

YuBin,DingHuifeng,JiangXinhua,HuangJianming,YuBaoqing.DepartmentofOrthopaedics,ShanghaiPudongHospital,FudanUniversityPudongMedicalCenter,Shanghai201399,China

Correspondingauthor:YuBaoqing,Email：doctorybq@163.com

BackgroundIpsilateralfracturesofthescaphoidandradialheadareuncommoninjuriesoftheincidenceabout0.7%-6.5%.Althoughthescaphoidfractureisthemostcommonfractureofcarpalbones,thesimultaneousfracturesofoneforearmarereportedlessthan10%ofcases.Thecombinedfracturesincludedistalradius,radialheadandothercarpalbones,amongwhichdistalradiusaccountformostcases.Clinicianstendtomakeamisseddiagnosisandonlygivetreatmenttootherfracturesbythesymptomsofotherfractures.Iffailedtotimelyfindcarpalbonefractureintheradialheadfracturespatients,theadoptionoffixedpositionandearlypostoperativefunctionexerciseareboundtoaffectthescaphoidfracturehealing,andevencausenonunion.Througharetrospectivestudyonthe47casesofradialheadfracturetreatedinourhospitalfromJanuary2011toJanuary2015,wepickedoutthepatientswithipsilateralscaphoidfracturesandobservedandanalysistheincidence,diagnosis,mechanismandmanagementofthem.Methods(1)Generaldata.Thereare47patients, 28malesand19femalesagingfrom16to65yearsoldwiththeaverageage38yearsold.Amongthem3patientsincluding2menand1women,agingfrom28to47withanaverageof36yearsold,areipsilateralfracturesofthescaphoidandradialhead(theincidencewas6.4%).Oneofthemwasdelayeddiagnosis.Mansontypesofradialheadfracture:2casesweretypeI, 1casewastypeII.Herberttypesofscaphoidfractures: 1casewastypeA2, 1casewastypeB1, 1casewastypeB2.(2)Treatmentandrehabilitationmethods.Radialheadfractures:aftergeneralanesthesia,elbowlateralincisionwasplaced.Thensubcutaneoustissue,thedeepfasciawascutopen.Toexposedthejointcapsulebyseparationoftheextensortendon.Andjointcapsulewasincised,radialheadwasexposed.Radialheadfractureswithsplittingsubsidencedisplacementwereshown.Afterreductionoffractures,oneneedlewasusedfortemporaryfixationandaplatewasappliedforinternalfixationofradialhead.Intraoperativeinspectionofelbowrotationandflexionfunctionisgood.Goodfracturesreductionwasshownwithpostoperativeperspective.Scaphoidfracture:wristmetacarpusincisionwasplaced.Thensubcutaneoustissue,thedeepfasciawascutopen.Afterseparationbetweenflexorcarpiradialisandradialartery,thewristjointwasshow.Andafteropeningthejointcapsuleandexposingthecarpi,scaphoidfracturewasshown.Oneneedlewasusedfortemporaryfixationafterreduction.Intraoperativefluoroscopyconfirmedgoodreductionofthefracture.Onecannulatedscrewwasappliedtostabilizethefracture.Postoperativeperspectiveisneededfortheoperation.Threedaysaftersurgery,elbowwristfunctiontrainingwasstarted.Elbowflexionandrotationtrainingwerestartedafterswellingsubsided.X-rayexaminationwasperformedfor1, 3monthsafteroperation.Conservativetreatmentmethods:Afterimmobilizationwithlongcastfor1month,aspicacastwasappliedinsteadoflongcastandelbowbegantofunctiontrainingatthesametime. 3monthsafterinjury,thewristplasterwasremovedandthefunctiontrainingofwristjointwasstarted.Therapeuticevaluation:atthelastfollow-upvisit,thevisitorsadoptedtheMayoelbowjointfunctionsevaluationsystems,namely,mayoelbowperformancescoreandMEPS.Thefunctionswereevaluatedfrom4aspects:thepaindegree,movementdegree,stabilityandlivingability.Thefullscoresare100points: 90-100pointsisexcellent, 75-89pointsisgood, 60-74isok,lessthan60pointsispoor.AccordingtoCooneywristfunctionevaluationsystem,thepaindegree,movementsofthewristandthepercentageofthecontralateral,gripstrengthandthepercentageofthecontralateralwereevaluated.Eachitemis25points,andthefullscoreare100points: 90-100pointsisexcellent, 80-89pointsisgood, 65-79isok,lessthan65pointsispoor.ResultsAllpatientswerefollowedupfor6-18monthsandtheaveragewas13months.Allthefracturesbecameunion.Inthelastfollow-upvisit,theresultsofelbowfunctionwere:nopainleft,theelbowjointsextension10.0°±5.2°,flexion123.2°±10.3°,movementrange120.0°±10.8°,MEPSevaluation(94.9±3.6)points.Threecaseswereexcellent;theexcellentandgoodratewas100%.Theresultsofwristfunctionwere:nopainleft,allpatientsrecoveredtopreoperativeworkcondition.Averagewristmotion:backstretch84°(82°-90°),palmdown85° (84°-90°);thetotalactivitywas98%ofthecontralateral(95%-100%).Theaveragegripstrengthwas40kg(34-47kg),andwas98%ofthecontralateral(95%-100%).TheCooneywristscoreaveraged95.4(range, 92to100).Thefunctionalresultswererankedasexcellentin3patients.Theexcellentandgoodratewas100%.ConclusionsTheincidenceofradialheadfracturewithipsilateralscaphoidfractureisextremelylow,anditisofteneasytomisdiagnoseforcombinedfracture.Patientswithcarpalbonefractureorradialheadfracturesshouldbeeffectivelyruledoutthecombinedfractures.Forundisplacedfractureitisusefulofconservativetreatmentswithplaster,andfordisplacedfracture,theopenreductionandinternalfixationareneeded.Theincidenceofradialheadfracturewithipsilateralscaphoidfractureisextremelylow,anditisofteneasytomisdiagnoseforcombinedfracture.Patientswithcarpalbonefractureorradialheadfracturesshouldbeeffectivelyruledoutthecombinedfractures.Forundisplacedfractureitisusefulofconservativetreatmentswithplaster,andfordisplacedfracture,theopenreductionandinternalfixationareneeded.

Radialheadfracture;Scaphoidfracture;Mechanism;Treatment

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.03.005

浦东新区卫生系统重点学科群建设资助(PWZxq2014-03)；上海市卫生局课题(20134039)

201399上海，复旦大学附属浦东医院骨科

禹宝庆,Email：doctorybq@163.com

2016-03-04)