开环式选择性痔上黏膜切除术治疗重度混合痔40例临床观察

方芳+朱建红+周伟进+戴秋安+叶子嵩+赵金龙

【摘要】目的：观察开环式选择性痔上黏膜切除术治疗重度混合痔的临床疗效。方法：选择80例重度混合痔患者为研究对象，随机分为观察组及对照组各40例，观察组采用开环式选择性痔上黏膜切除术（TST），对照组行吻合器混合痔痔上粘膜环切吻合术（PPH），比较两组疗效。结果：观察组与对照组的治愈率分别为95%和85%，观察组疗效明显优于对照组（P<005）；观察组恢复时间、并发症情况均优于对照组，差异具有统计学意义（P<005）。结论：开环式选择性痔上黏膜切除术治疗重度混合痔的疗效较好，且安全性高、并发症少以及恢复速度较快，适合在临床推广应用。

【关键词】重度混合痔；选择性痔上黏膜切除术；吻合器混合痔上粘膜环切吻合术

【中图分类号】R659【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）10-0113-03

Abstract：Objective To split ring type selective mucosal resection treatment on severe hemorrhoids and mixed hemorrhoid clinical curative effect observation. Methods In our hospital from October 2012 to January 2012 to accept the 80 cases of severe mixed hemorrhoid patients as the research object， were randomly divided into observation group and control group， 40 cases of observation group of patients with selective hemorrhoids mucosa resection （TST）， and the control group patients stapling hemorrhoids and mixed hemorrhoid mucosa circumcision anastomosis （PPH）. After completion of the operation through the follow-up observations and evaluate its therapeutic effects. Results after treatment， the observation group and control group cure rate were 95% and 85% respectively， the curative effect of observation group was obviously better than that of control group （P<005）， in addition in the observation group of patients in recovery time and complications such as indicators were significantly better than the control group， difference has statistical significance （P<005）. Conclusion open-loop type selective mucosal resection treatment on severe hemorrhoids and mixed hemorrhoid overall better clinical curative effect， relative to other surgical method， has high safety， and disease and restore the advantages of fast speed， less suitable for widely in clinical application.

Keywords：Severe Mixed Hemorrhoid； Mucosal Resection on Selective Hemorrhoid； Stapling the Mucosa CircumCision anastomosis on Mixed Hemorrhoid

[JP+1]痔疮是肛肠科的常见病和多发病，发病率较高。由于发病部位的问题，不少人羞于从医救治，造成病情延误，加快了痔疮的发展，最终往往形成严重的混合痔，加重了临床治疗的负担[1]。手术是其主要治疗手段，混合痔的手术方式很多，随着吻合器的产生、应用，因其便捷、高效、痛苦小，逐渐受到广大医生及患者的接受。在痔疮微创手术中，开环式选择性痔上黏膜切除术（TST）较其他手术，微创地切除痔核同时，保留更多肛垫，维持正常肛垫的弹性及顺应性，临床疗效更显著。我院于2012年10月到2016年1月采用TST手术方法对重度混合痔患者进行治疗，并与混合痔痔上粘膜环切吻合术（PPH）进行对比，结果表明选择性痔上黏膜切除术的总体效果较好，现报道如下。[JP]

1资料与方法

11一般资料选择 2012年10月到2016年1月期间在我院治疗的重度混合痔患80例，均为住院患者，其中观察组男性22例，女性18例，平均年龄（449±118）岁，平均病程（448±056）年；对照组男性23例，女性17例，平均年龄（452±125）岁，平均病程（452±058）年；主要表现为肛内坠胀感、便血、和肛门肿物脱出、肛门瘙痒等。两组患者在性别、年龄、痔病分类及程度等方面差异无统计学意义（P>005），具有可比性。

12纳入标准参考《中医病证诊断疗效标准》中痔的诊断标准中诊断为III、IV度混合痔[2]。

13排除标准排除患有其他肛肠科疾病的患者；排除合并其他严重内科疾病的患者；排除患有心肺肝肾合并症的患者；排除月经期妇女、孕妇患者。

15治疗方法治疗组：采用TST手术方法。操作方法：患者采用腰麻，根据痔核的数目和分布选择适合的肛门镜。适度扩肛后插入肛门镜，拔除内筒，旋转肛门镜，使拟切除的痔上粘膜位于肛门镜的窗口内。在痔上距齿状线20～30cm处用可吸收线行间断性荷包缝合。将吻合器的头部置入扩肛器内，将缝合线围绕中心杆收紧打结，通过勾线器将缝线自吻合器本体的侧孔导出，持续牵引，顺时针旋紧吻合器，将脱垂的直肠粘膜牵进吻合器的钉槽内，直至吻合器指示窗的指针显示进入击发范围。女性患者常规行阴道指检。击发吻合器，固定等待10～30s后，逆时针旋松尾翼，取出吻合器。观察吻合口，如吻合口之间存在粘膜搭桥，则可以从粘膜桥中间直接剪断，两端“耳朵”部分用“7”号丝线结扎。若有活动性出血则行“8”字缝扎止血。仔细检查肛门外残存的皮赘，如有皮赘残留则切除。肛内纳明胶海绵。

对照组：采用PPH手术方法。操作方法：患者采用腰麻，会阴部常规消毒铺巾。适度扩肛，插入肛门镜。在距齿状线20～30cm处行粘膜下行荷包缝合。逆时针旋开吻合器的尾翼，将吻合器的头部插入扩肛器内，将荷包缝合线围绕中心杆收紧打结，通过勾线器将缝线自吻合器本体的侧孔导出，持续牵引，顺时针旋紧吻合器，将脱垂的直肠粘膜牵进吻合器的钉槽内，直至吻合器指示窗的指针显示进入击发范围。女性患者常规行阴道指检。打开机身保险，击发，固定吻合器等待10～30s后，逆时针旋松尾翼，将吻合器拔出。观察吻合口，若有活动性出血则行“8”字缝扎止血。如有皮赘残留则切除。肛内纳明胶海绵。

两组均采用相同抗生素、止血治疗，保持大便质软及排出通畅，配合坐浴、外用药膏、痔疮栓换药等治疗。

16观察指标观察术后疼痛指数、并发症、恢复工作时间及满意度等；满意度利用医院自制治疗满意调查表，95分以上为满意，85～95分为一般，85分以下为不满意；满意率=（满意例数+一般例数）/总例数×100%。

17疗效评价①混合痔疗效评价：参考中医药行业标准《中医肛肠科病证诊断疗效标准》[2]。治愈：症状消失，痔消失。好转：症状改善，痔缩小。未愈：症状、体征均无变化。②疼痛评分：视觉模拟评分法（VAS）：0分为完全无痛，10分为剧烈疼痛，患者根据疼痛程度在线上画定位置，从无痛到记号之间的距离为疼痛评分分数。

18统计学处理所有数据资料采用SPSS 180软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）形式表示，且采取t检验，计数资料采取χ2检验，P<005时视为差异具有统计学意义。

2结果

21两组临床效果对比观察组和对照组患者的治愈率分别为950%和850%，两组治疗效果对比差异具有统计学意义（P<005）。数据详见于表1。

24两组恢复情况两组患者在术后随访中恢复情况良好，均未出现严重出血或感染等严重并发症，同时未见失禁或肛门狭窄。

3讨论

痔疮发病率的主要影响因素是年龄，一般年龄越大发病率越高，其中45～64岁的年龄段为发病高峰，主要原因是肛垫的支持组织会随着年龄增长而逐渐老化。

痔疮的治疗原则是治疗主症而非手术去除，因此要避免治疗无肛门症状的体征和无肛门体征的症状，纠正以往“见痔就治”的错误观念。痔无症状时无需治疗，而应在并各类症状或体征时才予以干预。治疗应尽量避免手术，仅在保守治疗无效时才考虑手术方案，手术治疗应注意避免破坏肛垫组织。治疗痔疮方法多，但各有其适应证且利弊并存，优化手术方法选择、提高疗效、减少并发症是临床研究的重点。

痔疮的成因有多种学说，主要包括静脉曲张学说、血管增生学说、细菌感染学说等，其中Thomson提出的肛垫下移学说目前得到医学界的普遍认可，该学说认为肛垫是由肛管内粘膜、血管、纤维支持结构共同构成的正常组织，有病理改变或异常移位引发症状时才可称为“痔”或“痔病”。1998年意大利学者Longo根据“肛垫下移学说”指出“经肛门吻合器痔上粘膜环切钉合术（PPH）”治疗脱垂性痔，是痔疮治疗上的一个里程碑。但是PPH环切易导致术后环形狭窄，需重视扩肛。而TST[3]是继承了PPH的“悬吊”、“断流”、“减积”，通过吻合器选择性切除齿线上方粘膜及粘膜下症状，使脱垂的肛垫上移，同时将断端吻合，使脱垂移位的肛垫组织向上牵拉悬吊，以恢复其正常的解剖位置，从而消除痔核脱垂的症状。同时切断了直肠下动脉的血液，减少痔核的血供，痔核于术后2周左右逐渐萎缩，使痔核缩小，从而减少痔核脱出、出血等症状[4]。所切除的为直肠粘膜及粘膜下组织，保留肛垫正常，术后肛门弹性及顺应性得以保留，避免损伤肛门控制排便的功能，避免了术后肛门下坠、肛门失禁，精细控便功能障碍等并发症的发生。直肠粘膜及粘膜下组织切除及吻合口距离齿线上15cm的区域，此处感受神经较少，同时避免对肛管皮肤及粘膜层的损伤，可明显减轻术后肛门伤口疼痛及水肿的发生。

选择性痔上黏膜切除术（TST）缩短了手术时间，可随患者的实际病情调整手术方案，最大限度地保留了肛垫，保护了患者自身的肛门功能，减少了并发症，降低了术后感染的可能性[5]，更突出保留了肛门功能，减少疼痛及痛苦，患者易接受，术后恢复快，是目前科学、安全的治疗手段，适合在临床推广应用。

参考文献

[1]何红艳，贺平，刘宁，等.选择性痔上黏膜切除术治疗混合痔60例随机单盲对照临床试验[J].中华胃肠外科杂志，2014，（6）：586-588.

[2]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994.

[3]黎小平，谢尚奎.选择性痔上黏膜环切术与外剥内扎术治疗混合痔的疗效比较[J].江西医药，2012，47（6）：508-509.

[4]成川江，王启，吴韬，等.TST手术治疗痔病的临床疗效观察[J].结直肠肛门外科，2010，16（4）：240-242.

[5]姚礼庆，康竟.经吻合器治疗重度痔的临床价值[J].中国实用外科杂志，2001，21（5）：33.

（收稿日期：20160321）