2型糖尿病周围神经病变患者振动感觉阈值和骨质疏松的相关性研究*
2016-06-24张志红晏丕军钟海花
张志红，晏丕军，钟海花，李 华，何 煦
1.泸州医学院附属医院 内分泌科 (泸州 646000)；2.成都医学院临床医学院 临床医学实验教学中心(成都 610500)
2型糖尿病周围神经病变患者振动感觉阈值和骨质疏松的相关性研究*
张志红1，晏丕军1，钟海花1，李华1，何煦2△
1.泸州医学院附属医院 内分泌科 (泸州646000)；2.成都医学院临床医学院 临床医学实验教学中心(成都610500)
【摘要】目的探讨2型糖尿病周围神经病变 (DPN) 患者振动感觉阈值 (VPT)与骨质疏松(OP)之间的关系。方法选取2012年8月至2014年6月泸州医学院附属医院内分泌科确诊的2型糖尿病(T2DM)患者共230例， 根据症状、体征和实验室检查，分为糖尿病周围神经病变组(DPN组，n=56)和非神经病变组(NDPN组，n=174)，测定两组患者腰椎1-4 (L1-4)、股骨颈、股骨大转子和wards 三角骨矿密度(BMD)，并比较分析VPT与L1-4、股骨颈、股骨大转子、wards三角BMD 以及血钙(Ca2+) ﹑踝肱指数(ABI)等指标的相关性。同时，根据BMD将所有研究对象分为单纯T2DM组 (non-OP组，n=142)和T2DM合并OP组 (OP组，n=88例)， 比较各组DPN的患病率及VPT变化趋势。采用logistic回归法，分析T2DM患者发生OP的危险因素。结果DPN组VPT明显高于NDPN组，L1 BMD、L2 BMD、 L3 BMD、 L4 BMD、L1-4BMD、股骨颈BMD、股骨大转子BMD 和wards三角BMD 明显低于NDPN组(P<0.05或P<0.01)。相关分析显示，DPN组患者VPT与年龄、收缩压(SBP)和糖化血红蛋白(HbA1c)呈正相关(P<0.05或P<0.01)，与Ca2+、L1 BMD、L2 BMD、 L3 BMD、 L4 BMD、L1-4BMD、股骨颈BMD、股骨大转子BMD 和wards三角BMD呈负相关 (P<0.05或P<0.01)。多元逐步回归分析显示，年龄、HbA1c和Ca2+是影响T2DM患者VPT水平的独立相关因素。OP组DPN的患病率和VPT水平明显高于non-OP组(P<0.01)。logistic回归分析显示，年龄和VPT是预测T2DM患者OP发病的危险因素。结论DPN患者VPT水平与腰椎、髋部BMD密切相关，Ca2+代谢紊乱、增龄、高血糖、高血压可能是DPN和OP之间共同的发病机制和危险因素。早期测定T2DM患者VPT水平并采取措施干预，有利于早期防治或延缓DPN和OP的发生发展。
【关键词】2型糖尿病；糖尿病周围神经病变；振动感觉阈值；骨质疏松
糖尿病(DM)和骨质疏松(OP)存在多种共同的危险因素和发病机制，包括增龄、氧化应激、高血压、高血糖、慢性肾脏疾病和钙代谢紊乱等[1]。糖尿病周围神经病变(DPN)是DM最常见的慢性微血管并发症，是导致DM足溃疡、感染及坏疽的主要危险因素。大量临床研究[2-3]证实，1型糖尿病(T1DM)患者周围神经病变与OP相关，而2型糖尿病(T2DM)患者周围神经病变对OP的影响鲜有报道。因此，有理由认为T2DM患者周围神经病变的发生发展可能与OP具有密切联系。振动感觉阈值(VPT)被认为是早期发现DPN的一种评判标准，且可预测DM足溃疡风险。骨矿密度 (BMD)是骨矿物代谢中量化骨量的重要指标，用于早期诊断OP。目前，尚未见T2DM合并周围神经病变患者VPT与BMD的相关性报道。本研究测定了T2DM合并周围神经病变患者VPT水平，并分析VPT与L1-4﹑髋部(股骨颈、大粗隆、wards 三角)BMD的关系，旨在阐明T2DM合并周围神经病变患者VPT与OP的关系，为T2DM周围神经病变患者早期防治OP提供一定的理论依据。
1资料与方法
1.1临床资料
选取2012年8月至2014年6月泸州医学院附属医院内分泌科确诊的T2DM患者，均符合1999年世界卫生组织(WHO)制定的T2DM诊断标准，并排除以下情况：糖尿病急性并发症；急慢性肝胆系统疾病；甲状腺功能亢进症；甲状旁腺功能亢进症；长期卧床；长期应用激素、降钙素、活性维生素D、钙剂等影响骨代谢药物；子宫及附件全切术；卵巢早衰；中毒性末梢神经炎、感染性多发性神经炎、脉管炎等其他疾病所致的神经病变；颈椎病；腰椎病史；Pagets病(畸形性骨炎)；强直性脊柱炎；恶性肿瘤及骨转移；血液系统疾病。共纳入230例T2DM患者，其中，男100 例，女130 例。根据症状、查体及实验室检查，分为非神经病变组 (NDPN组，n=174)和神经病变组 (DPN组，n=56)。同时，根据BMD将所有研究对象分为单纯T2DM组 (non-OP组，n=142)和T2DM合并OP组 (OP组，n=88)。
1.2观察指标
1.3诊断标准
DPN[4]：远端肢体有“手套型”和“袜套型”感觉异常、四肢麻木、针刺感及灼烧样感觉异常和感觉减退等症状，以下4项检查中，有2项或2项以上异常：1) VPT>15 V；2)10 g单尼龙丝检查示浅感觉减弱或消失；3)40 g针头压力刺痛觉检查示减弱或消失；4)膝腱反射减退或消失。
OP[5]：根据WHO推荐的诊断标准，将OP定义为T值≤-2.5，骨量减少定义为-2.5
1.4统计学处理
2结果
2.1各组间临床特征比较
DPN组年龄、SBP和VPT明显高于NDPN组，而Ca2+、TC、L1BMD、L2BMD、 L3BMD、 L4BMD、L1-4BMD、股骨颈 BMD、股骨大转子BMD和wards BMD明显低于NDPN组(P<0.05或P<0.01) (表1)。
表1 两组患者临床特征比较±s)
2.2相关分析
相关分析显示，T2DM患者VPT与年龄、SBP和HbA1c呈正相关(P<0.05或P<0.01)，与DBP、TG、Ca2+、L1BMD、L2BMD、 L3BMD、 L4BMD、L1-4BMD、股骨颈BMD、股骨大转子BMD和wards三角BMD呈负相关 (P<0.05或P<0.01)。在T2DM患者，以VPT为因变量，以年龄、SBP、HbA1c、DBP、TG、Ca2+、L1BMD、L2BMD、 L3BMD、 L4BMD、L1-4BMD、股骨颈BMD、股骨大转子BMD和wards三角BMD为自变量进行多元逐步回归分析，结果显示，年龄、HbA1c和Ca2+是影响T2DM患者VPT水平的独立相关因素(表2)。
表2 T2DM患者VPT水平与各变量的相关性分析
2.3两组间DPN患病率及VPT水平比较
OP组DPN的患病率和VPT水平明显高于non-OP组，DPN的患病率约是non-OP组的2.06倍 (均P<0.05) (表3)。
表3 两组间DPN患病率及VPT水平比较
注：与non-OP组比较，*P<0.01
2.4T2DM合并OP相关因素的logistic回归分析
logistic回归分析显示，年龄和VPT是预测T2DM患者OP患病的危险因素(表4)。
表4 T2DM合并OP相关因素的logistic回归分析
3讨论
越来越多的证据[1-3]显示，T1DM周围神经病变与OP之间存在密切联系，Strotmeyer等[6]又发现，周围神经功能减退与髋部及跟骨的BMD减少相关，这就提示T2DM周围神经功能减退与骨代谢之间可能相关。本研究通过测定患者L1-L4、股骨颈、股骨大转子、wards三角BMD和VPT比较发现，DPN组VPT明显高于NDPN组，而L1-L4和股骨颈、股骨大转子、wards三角BMD明显低于NDPN组，DPN组VPT与L1BMD、L2BMD、 L3BMD、 L4BMD、L1-4BMD、股骨颈BMD、股骨大转子BMD、wards三角BMD呈负相关，表明DPN患者VPT水平越高，神经病变越严重，BMD越低，更易发生OP及骨折，可间接反应OP的严重程度。同时，本研究OP组DPN的患病率和VPT水平明显高于non-OP组，DPN的患病率约是non-OP组的2.06倍。logistic回归分析显示，VPT是预测T2DM患者OP发病的危险因素。进一步表明，VPT水平增高将预示T2DM合并OP的发生发展，DPN与OP之间具有密切关系，二者可能相互影响，相互作用，最终导致发病，这就证实了本研究关于DPN与OP的假设，与Strotmeyer等[6]的研究结果相一致。但具体作用机制不甚清楚。
本研究还发现，DPN组血Ca2+水平明显低于NDPN组，相关分析显示，DPN患者VPT与Ca2+呈负相关， 提示Ca2+是影响DPN患者VPT水平的独立相关因素，Ca2+代谢紊乱参与了T2DM患者DPN的发生发展，并与DPN病变严重程度相关，这与Verkhratsky等[7]、Migdalis等[8]研究结果相一致。Ca2+是体内重要的离子，参与细胞膜生物电活动和细胞内的生化过程，与神经传导速度、波幅呈正相关，与神经传导的潜伏期呈负相关。T2DM患者神经元和神经胶质代谢性应激以及线粒体功能障碍，导致 Ca2+代谢平衡失常和Ca2+信号异常，进而造成细胞功能异常，最终引起DPN的发生发展[7-8]。同时，钙是骨矿物质中最主要物质，钙不足必然影响骨矿化，从而诱发OP[5]。这些研究均说明，Ca2+代谢紊乱在DPN与OP发病中具有重要作用，DPN与OP之间可能存在相关联系。
目前认为，年龄、高血糖和高血压是DPN的重要危险因素。HbA1c是T2DM患者血糖控制情况的重要监测指标之一，可反映近2～3个月血糖平均水平。本研究发现，DPN组年龄和SBP明显高于NDPN组，而两组间HbA1c差异无统计学意义(P>0.05)，表明增龄和高血压在DPN的发病中具有重要作用，而造成HbA1c差异无统计学意义的原因可能与观察对象或样本量较小、DPN组血糖控制较好有关，有待进一步观察研究。相关分析发现，DPN患者VPT与年龄、SBP和HbA1c呈正相关，与DBP呈负相关。多元逐步回归分析显示，年龄和HbA1c是影响T2DM患者VPT水平的独立相关因素，与朱丹等[9]研究结果一致。
综上所述，DPN患者VPT可在一定程度上反应及预测L1-4、股骨颈、股骨大转子、wards三角BMD水平，同时可作为OP发病的一个独立危险因素。Ca2+代谢紊乱、增龄、高血糖和高血压是DPN和OP发病的共同机制。因此，在临床工作中，早期监测T2DM患者VPT水平，并采取措施干预，有利于及早防治或延缓DPN和OP的发生发展。但由于本研究为横断面研究，对研究对象的生活方式、种族、运动方式和饮食习惯等信息获取不足，样本量较小，有待于进一步的大样本及前瞻性研究证实DPN和OP间的关系及影响因素。
参考文献
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Correlation Between Vibrating Perception Threshold and Osteoporosis in Patients with Type 2 Diabetic Peripheral Neuropathy
ZhangZhihong1,YanPijun1,ZhongHaihua1,LiHu1,HeXu2.
1.DepartmentofEndocrinology,AffiliatedHospitalofLuzhouMedicalCollege,Luzhou646000,China；2.ExperimentTeachingCenterofClinicalMedicine,ChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China
【Abstract】ObjectiveTo investigate the correlation between vibrating perception threshold (VPT) and osteoporosis (OP) in patients with type 2 diabetic peripheral neuropathy (DPN). Methods230 type 2 diabetes mellitus (T2DM) patients treated in Affiliated Hospital of Luzhou Medical College from August of 2012 to June of 2014 were selected and divided into two groups according to the symptoms, signs and results of the lab examination, which were DPN group (56 cases) and NDPN group (174 cases). Dual energy X- ray absorptiometry was used to measure the bone mineral density of lumbar spine (L1-4), femoral neck, greater trochanter, and wards. The correlation analysis and multiple regression analysis methods were employed to analyze the correlation of vibrating perception threshold (VPT) with L1-4BMD, hip BMD, calcium (Ca2+), ankle brachial index (ABI). Meanwhile, all the T2DM patients were divided into two groups: simple T2DM group (non-OP group, 142 cases) and T2DM combined with OP group (OP group, 88 cases) according to the bone mineral density (BMD), and the incidence of DPN and the VPT trends in each group were compared respectively. Binary logistic regression analysis was adopted to analyze the risk factors of OP in T2DM patients. ResultsCompared with that in NDPN group, VPT in DPN group was significantly increased, and L1 BMD, L2 BMD, L3 BMD,L4 BMD, L1-4BMD and hip BMD decreased significantly (P<0.05 or P<0.01). Correlation analysis showed that VPT was correlated positively with age, systolic blood pressure (SBP) and glycosylated hemoglobin (HbA1c) (P<0.05 or P<0.01), but negatively with Ca2+, L1 BMD, L2 BMD, L3 BMD, L4 BMD, L1-4BMD and hip BMD (P<0.05 or P<0.01). Multiple regression analysis revealed that age, HbA1c and Ca2+were independent factors of influencing VPT in T2DM patients. The prevalence rate of DPN and the VPT levels were significantly higher in OP group than in non-OP group (P<0.01). Binary logistic regression analysis found that age and VPT were independent risk factors for predicting OP in T2DM patients. ConclusionThe VPT levels in DPN patients were closely correlated with BMD of the lumbar spine and hip. DPN and OP patients may share common pathogenesis and risk factors such as metabolic disorders of Ca2+, aging, hyperglycemia and hypertension. Early measurement and intervention of VPT levels can prevent or delay the occurrence and development of DPN and OP in T2DM patients.
【Key words】Type 2 diabetes mellitus; Diabetic peripheral neuropathy; Vibration perception threshold; Osteoporosis
doi:10.3969/j.issn.1674-2257.2016.02.010
*基金项目：四川省科学技术厅项目(No:Z1448)
通信作者：△何煦，E-mail：49107670@qq.com
【中图分类号】R587.2
【文献标志码】A
网络出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20151105.1111.012.html
·论著·
