颈动脉支架术的特殊入路

王 迁 唐 锋 胡 畅 龙安妮 李 雷

清华大学第一附属医院血管科，北京 100016



颈动脉支架术的特殊入路

王 迁 唐 锋 胡 畅 龙安妮 李 雷*

清华大学第一附属医院血管科，北京 100016

摘要：股动脉入路是目前颈动脉支架术最常用的入路，但是在主动脉弓异常、动脉明显扭曲等情况下经股动脉入路可能增加手术难度、围手术期并发症的发生率，甚至导致手术不成功，而胸主动脉夹层、髂股动脉闭塞性病变及腹股沟区感染等同样不适于应用股动脉入路。本文介绍颈动脉支架术的一些特殊入路，主要包括颈动脉入路、桡动脉入路、肱动脉入路、左侧心室入路、颞动脉入路及尺动脉入路等。这些入路各自具有一定的优势，也各自有其适应证，可以在临床结合患者具体情况酌情选择。目前颈动脉介入器材主要参照股动脉入路为标准设计，限制了其他入路CAS的发展。随着介入治疗器械及技术的发展和逐渐成熟，这些问题将逐渐解决。

关键词：颈动脉支架术；特殊入路；颈动脉；桡动脉；肱动脉

约10%～15%缺血性脑卒中与颈动脉狭窄相关［1］，目前颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）是治疗颈动脉狭窄的金标准，而近年颈动脉支架术（carotid artery stenting，CAS）也逐渐被认可［2］。股动脉入路是CAS最常用的入路［3-9］。但是，在主动脉弓异常及动脉明显扭曲等情况下经股动脉入路可能增加手术难度及围手术期并发症的发生率［10，11］，甚至导致手术失败，而胸主动脉夹层、髂股动脉闭塞性病变及腹股沟区感染等，同样不适于应用股动脉入路［7］，故在这些情况下采用其他入路势在必行。本文旨在介绍CAS的一些特殊入路，主要包括：颈动脉入路、桡动脉入路、肱动脉入路、左侧心室入路、颞动脉入路及尺动脉入路等。

1　颈动脉入路

颈动脉入路与常规股动脉入路相比，由于避免了经过异常的主动脉弓，例如：Ⅲ型主动脉弓、主动脉弓过长、主动脉严重粥样硬化、颈总动脉近端病变及弓上动脉扭曲等，从而减少微栓脱落的风险，同时也避免病变对侧脑缺血及脑卒中等并发症的发生［4，12］。但是需注意颈动脉夹层、局部神经损伤、局部出血或者血肿的风险。而伴有颈总动脉严重粥样硬化或者穿刺处合并狭窄，颈内动脉狭窄处明显扭曲，既往有颈部手术或者放疗病史的患者，不适合应于这种治疗方法［13］。根据手术具体操作方式的不同，颈动脉入路CAS又可以细分为常规经颈动脉入路和逆流保护下经颈动脉入路。

常规经颈动脉入路是在颈总动脉近端顺行穿刺，之后置入血管闭合器导鞘（PRECLOSE技术），行球囊成形及支架术后再应用血管闭合器封闭颈总动脉穿刺点，术中可联合使用远端栓子保护装置，Bergeron等［12］曾经对这种方法进行了详细描述。这种方法的优势在于创口微小，患者耐受性强。缺点是治疗费用相对较高（使用远端栓子保护装置）。若不使用远端栓子保护装置，可能存在栓子脱落风险。Bergeron［12］报道了52例常规经颈动脉入路CAS术，技术成功率为100%，无脑卒中、心血管事件及出血等发生。也可以通过复合手术的方法，小切口暴露颈总动脉，直视下穿刺进行CAS，术后直视缝闭穿刺点。

逆流保护下经颈动脉入路，又称经颈阻断保护性分流（transcervical occlusion and protective shunting，TOPS）。这种方法于2003年由Chang等［14］首先提出，并且进行了详细描述：在局麻下行颈部2 cm切口，暴露局部颈总动脉及颈静脉，颈总动脉顺行穿刺，置入9 F血管鞘，同侧颈静脉穿刺，置入6 F血管鞘，在用阻断钳阻断颈总动脉近端血流的同时连接9 F鞘与6 F鞘，形成颈内动脉（逆向）——颈静脉的分流，在保持颈内动脉逆向血流的情况下完成颈动脉成形及支架术，术后缝合穿刺处及皮肤切口。这种方法的优势在于通过颈内动脉逆向血流，减少栓子脱落所致相关并发症的发生风险，同时由于避免使用远端栓子保护装置从而节约了手术费用［14］。另外颈动脉穿刺点止血确切，故局部血肿及出血的发生风险均较低。缺点是创口比常规颈动脉入路大，感染风险大，并且部分患者难以接受颈总动脉阻断的颅内缺血的风险。据文献报道［3，10，15，16］，这种方法简单易行，安全有效，节约治疗成本，同时适用于高龄患者［13］；技术成功率为96.3%～100%，30 d脑卒中率、死亡率、心肌梗死率分别为1.10%～1.80%、0.41%～2.20%、0.14%～0.45%［4，13］。但是这种方法无统一的规范，并且动静脉分流存在不可控性，故SilkRoadMedical公司将这一方法进一步完善，在动静脉鞘管连接处加入了流量控制器，将之称为ENROUTE装置（图1），ROADSTER研究［17］中应用此装置的技术成功率高达99%（140/141），脑卒中发生率仅为1.4%（2/141）。

由此可见，经颈动脉入路CAS简单可行，并且安全有效，对弓部血管异常的病例，可以作为股动脉入路的替代治疗方法。

2　桡动脉入路

随着桡动脉入路在冠状动脉介入治疗中的广泛应用［18］，目前已经逐渐应用到各种外周血管的介入治疗中［7，19］。因此，桡动脉入路CAS也是一种常用的替代股动脉入路的治疗方法。与常规股动脉入路相比，桡动脉入路不经过腹主动脉、髂股动脉。因此，这种方法尤其适用于合并腹主动脉、髂股动脉严重病变（例如动脉闭塞、动脉瘤及动脉夹层等）的颈动脉狭窄患者［20，21］。另外，由于解剖位置的关系，桡动脉容易压迫止血，入路相关并发症少（例如周围静脉损伤、周围神经损伤及血肿等［22］）；而且患者术后舒适度高，可以早期下地活动［7，23］，缩短住院时间［21］。虽然桡动脉入路相关并发症发生风险低，但是还是存在桡动脉闭塞、非闭塞性桡动脉损伤、穿刺点出血、前臂血肿、动脉痉挛及无菌性肉芽肿［6，22，24］等风险。因此，对桡动脉无搏动、Allen试验阴性、桡动脉严重钙化及需要桡动脉维持血液透析通路等情况，不适用于桡动脉入路，术前可以通过桡动脉超声进行评估［6］。

图1　SilkRoadMedical公司的ENROUTE装置

根据文献报道［7，20，21，25］桡动脉入路CAS安全有效，平均住院时间短；技术成功率为83%～91%，其中右侧颈动脉组为93%～100%，左侧颈动脉组为50%～88%（牛型弓左侧颈动脉为80%～88%），平均住院时间为1.0～3.5 d。一项260例颈动脉狭窄患者的多中心前瞻性随机对照试验［26］显示，经桡动脉入路CAS的并发症、平均照射时间、平均操作时间及平均住院时间等与经股动脉入路CAS无明显差异，仅失败率（转组率）及平均照射剂量较经股动脉入路CAS高，可见经桡动脉入路CAS安全可行，成功率高，可能成为股动脉入路的替代治疗方法。

当然，几乎所有作者在分析失败病例时都会提到［6，7，20，21，26，27］：桡动脉入路CAS的器材尚不完善，缺乏相应导丝、导管及支架通过系统等；左侧颈总动脉与主动脉弓呈角过小，尤其是Ⅰ型主动脉弓；桡动脉入路CAS的操作尚需要一定学习曲线。因此，对右侧颈动脉狭窄、Ⅱ型及Ⅲ型主动脉弓或者牛型主动脉弓合并左侧颈动脉狭窄，可以推荐使用桡动脉入路替代股动脉入路，术前有必要应用CTA、MRA等检查，对主动脉弓部解剖进行评估［6］。

3　肱动脉入路

肱动脉位于桡动脉的近心端，具有部分桡动脉入路CAS的优点，例如避免经过腹主动脉及髂股动脉等。因此，在不适于股动脉及桡动脉入路的情况下可以作为替代入路，行CAS治疗。当然，对合并锁骨下动脉或者无名动脉狭窄的病例，不建议应用此入路［9］。与桡动脉入路相比，肱动脉的直径较粗，可以经过更粗的通路器材［28］，从而避免血管内膜损伤［9］，血管痉挛的发生风险低。另外，肱动脉入路距颈动脉病变位置较桡动脉入路近，适用于身材较高而导管长度不够的病例。但是，因为特殊的解剖位置，肱动脉入路相关并发症发生率比桡动脉及股动脉入路高［28］，可能存在肱动脉鞘血肿、骨筋膜室综合征、正中神经损伤及手部缺血等风险［6］，并且一旦发生，后果严重。根据文献报道［9，29，30］，经肱动脉入路CAS技术的成功率为92%～100%，并发症发生率为0～1.2%，但是受限于研究例数量较少（≤61例），这些结果尚需要大规模的临床试验证实。目前，国内仅少数个案报告［31］经肱动脉入路颈动脉狭窄的病例。

4　左侧心室入路

左侧心室入路的介入治疗，因为涉及开胸相关并发症［32］（例如全身麻醉及胸骨损伤等）、心脏损伤相关并发症（例如心脏破裂及出血等）等，技术难度大，风险高，不作为常规使用。Harjai等［32］报道了1例经左侧心室入路CAS的病例，患者为右侧颈总动脉巨大假性动脉瘤，压迫气管、右侧上肺、无名动脉、上腔静脉及周围组织，经股动脉入路造影确诊后发现主动脉弓异常，右侧颈总动脉与右侧锁骨下动脉、无名动脉及主动脉弓呈角过小，无法经股动脉、桡动脉及肱动脉入路治疗，而因为血肿巨大，颈部切开手术或者颈动脉逆行穿刺的风险极大，故采用左侧胸切口，暴露左侧心室，穿刺置入10 F动脉鞘，成功行CAS术。可见左侧心室入路，虽然不作为常规的CAS入路，但是在某些非常特殊条件下可以考虑应用。

5　颞动脉入路

作为颈外动脉的分支，颞浅动脉的直径较细，并且不作为CAS的常规入路。在主动脉弓异常或者颈总动脉与主动脉弓呈角过小时，经股动脉、桡动脉及肱动脉等入路行CAS时常难以建立CAS治疗轨道，此时可以应用颞动脉入路［33-35］辅助其他入路，建立轨道或者固定轨道导丝（pull-through或者through-and-through技术），以达到CAS目的。但是对颞动脉过小、狭窄，明显扭曲或者触诊及超声难以定位者，不适合采用此入路。在并发症方面，颞动脉入路具有面神经损伤、颞动脉或者颈外动脉斑块脱落栓塞等发生的风险［33］，但是发生率均很低。此外，因为颞动脉容易触及，出血后可以早期发现及控制，并且在损伤或者闭塞后对机体也无明显影响［33，35］。Mitsuhash等［35］成功经颞动脉入路应用pull-through技术行肱动脉入路CAS术，经长期随访无明显并发症。Mangialardi等［34］报道9例经颞动脉入路应用through-and-through技术行CAS术的病例，技术成功率为100%，无明显并发症发生。另外，在某些特殊情况下可以考虑应用颞动脉入路行CAS术。Stella等［36］成功应用颞动脉入路CAS治疗1例颈动脉夹层患者。

6　尺动脉入路

尺动脉作为与桡动脉并行于腕部的动脉，因为位置较深、触诊感觉差，有尺神经伴行、容易损伤，技术难度大［37］，不适用于常规的介入治疗入路。但是，在无适合的股动脉、桡动脉入路而又忌惮肱动脉入路并发症时，可以酌情考虑应用。为减少并发症的发生，建议术前确认反Allen试验阳性，并且行超声检查及定位，术中监测同侧手指经皮氧饱和度。目前尚无尺动脉入路CAS的报道。Baumann等［38］报道23例经尺动脉行冠状动脉介入治疗的病例，技术成功率为100%，无明显穿刺点并发症。Layton等［37］报道1例成功经尺动脉行脑血管造影的病例，无明显穿刺点并发症。

综上所述，CAS术除常规股动脉入路外，还有其他入路，例如颈动脉入路、桡动脉入路、肱动脉入路、左心室入路及颞动脉入路等，其各自具有一定的优势及适应证，可以在临床结合患者具体情况，酌情选择，尤其在由于各种原因导致无法成功经股动脉入路行CAS术时，可以考虑应用其他入路直接或者间接完成CAS治疗。但是，目前几乎所有颈动脉介入器材（例如通路器材和支架输送系统）均以股动脉入路为标准设计，限制其他入路CAS发展。其他入路CAS由穿刺处到达颈动脉病变常需要通过各种扭曲，要求通路器材具备合适的曲度、形状、柔韧性和支撑性，目前已经上市的器材包括Fustar可调弯鞘（先健科技）及piton导引导管（美敦力），可能更适用于上述入路的介入器材输送（包括保护伞、球囊及支架等）。另外，其他入路CAS的动脉直径较股动脉细小，目前颈动脉输送系统均≥6 F（2 mm），部分动脉较细的患者无法完成支架的输送或者可能出现动脉痉挛、内皮损伤及破裂出血等并发症。因此，≤5 F的支架输送系统是未来其他入路CAS的刚性需求。随着介入治疗器械及技术的发展和逐渐成熟，这些问题可以逐渐解决，推动临床介入治疗的发展。

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Uncommon approaches for carotid stenting

WANG Qian TANG Feng HU Chang Whitney LONG LI Lei*
Department of Vascular Surgery， First Hospital of Tsinghua University， Beijing 100016， China

Abstract：Transfemoral access has been the most common approach for carotid artery stenting since the technique arose. Some difficulties and perioperative complications may be met in transfemoral approach， even lead to unsuccessful，such as thoracic aortic dissection， iliac artery occlusion lesions， inguinal region infection and so on. The purpose of this review is to describe other backup access for carotid artery stenting， including cervical， radial， brachial， left ventricular，superficial temporal， and ulnar approach. The advantages/disadvantages and indications of them are discussed respectively. It can be used to the specifc patients in clinic. The equipment for carotid intervention are mainly designed for the femoral artery approach， which limits their using in other CAS access. The above problems can be gradually absolved with the development of technique and technology.

Key words：carotid artery stenting； uncommon approach； carotid artery； radial artery； brachial artery

中图分类号：R322.1+21

文献标志码：A

文章编号：2096-0646.2016.02.02.11

*通信作者：李雷，E-mail：13911233376@139.com