Angiojet抽吸导管在下肢深静脉血栓治疗中的应用

刘存发 张秀军黄 梅 殷树刚 戴 兵 肖 磊 黄俊杰 曹建鹏 刘利国

天津医院血管外科，天津 300211



Angiojet抽吸导管在下肢深静脉血栓治疗中的应用

刘存发 张秀军*黄 梅 殷树刚 戴 兵 肖 磊 黄俊杰 曹建鹏 刘利国

天津医院血管外科，天津 300211

摘要：目的 总结本中心使用Angiojet抽吸导管治疗下肢深静脉血栓的初步临床经验。方法 汇总、分析2015年10月1日至2015年12月30日天津医院血管外科使用Angiojet血栓抽吸系统治疗6例下肢急性深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）患者的临床资料。结果 全部6例患者，手术技术成功率为100%，其中1例患者抽吸效果差，进一步行导管溶栓术，2例漂浮血栓患者漂浮血栓消失，其余患者在抽吸后可见顺畅静脉血流。1例患者出现术后血尿和肾功能损伤。结论 本研究初步经验为：单独使用血栓抽吸术的适应人群为短段新鲜血栓、抗凝禁忌和漂浮血栓患者，在使用过程中应该严格控制抽吸时间，抽吸效果不佳的患者可以行导管溶栓术。

关键词：深静脉血栓；血栓抽吸术；Angiojet抽吸导管

急性下肢深静脉血栓是临床常见疾病，由于其存在肺栓塞风险而受到临床医生的广泛关注，同时继发深静脉血栓后综合征，也严重影响患者的生活质量，并且带来巨大经济负担。为了更好、更快的治疗深静脉血栓，在抗凝及导管溶栓的基础上，本研究尝试使用Angiojet血栓抽吸系统治疗深静脉血栓，总结临床治疗经验。

1　资料与方法

1.1一般资料

2015年10月1日至2015年12月30日于天津医院血管外科住院并且使用Angiojet血栓抽吸系统治疗下肢急性DVT患者6例，男性3例，女性3例（男女比例为1：1），年龄为40～87岁（平均为65岁），其中以卧床制动为主要诱因的患者5例，1例无诱因（表1）。

表1　6例患者临床资料

1.2临床表现及血栓类型

所有患者均表现为患侧肢体明显肿胀和不同程度的疼痛。所有患者均经彩色多普勒确诊为下肢DVT，其中左侧髂静脉受累3例，左侧股总、股浅静脉血栓1例，右侧股静脉漂浮血栓1例，左侧腘静脉漂浮血栓1例。

1.3治疗方法

全部患者给予低分子肝素抗凝治疗，完善术前准备，患侧肢体足背浅静脉穿刺建立静脉通路，以备行患侧肢体深静脉造影。患者仰卧位先行预防性下腔静脉滤器植入术。在置入成功后压迫并且加压包扎穿刺点后患者再取俯卧位，经足背静脉行深静脉造影定位，行患侧腘静脉穿刺，或者仰卧位穿刺小腿部深静脉。在穿刺成功后再造影定位血栓位置，进而行血栓抽吸术。其中左侧腘静脉漂浮血栓患者采用右侧股静脉穿刺放置下腔静脉临时滤器，使用椎动脉导管配合泥鳅导丝翻山至左侧腘静脉行血栓抽吸术。血栓再通不明显的病例，需要进一步行导管溶栓术。所有患者术后持续抗凝治疗，D-dimer转阴后取出临时滤器，建议出院后口服抗凝药至少3个月，按时复查。

2　结果

所有患者均顺利完成手术，技术成功率为100%，无出血及穿孔等并发症发生，1例术后出现肉眼血尿及肾功能受损。本中心第1例患者（左侧髂股静脉血栓）吸栓后再通不明显，进一步行导管溶栓术。另2例髂静脉受累患者吸栓后血流顺畅，但是仍然可见腔内造影剂不均匀充盈。2例漂浮血栓病例，主要目的是清除漂浮血栓，效果明显。全部患者血栓抽吸时间为46～340 s（平均为200.2 s），其中最长时间是下腔、左髂、股静脉全程血栓者，最短时间是腘静脉漂浮血栓者。临时滤器均顺利取出。所有患者术后1 d可见肢体肿胀明显好转，术后1周肢体肿胀完全消退，复查彩超均可见血栓再通，其中股、腘静脉漂浮血栓者复查血栓消失。目前所有患者均在随访中，肢体肿胀无加重，2例患者久坐后患肢出现肿胀，平卧后可以消退。（图1）

图1　股静脉漂浮血栓抽吸前后对比

3　讨论

DVT是一种具有潜在危险的疾病，由于其起病较为隐匿，容易被临床医生忽视而发生肺动脉栓塞等并发症。1856年Virchow提出静脉内膜损伤、血流缓慢和高凝状态是导致深静脉血栓的3大因素。随着临床医生对DVT认识的加深，很多医生在临床工作中对患者，特别是存在上述3种致病因素的患者进行深静脉血栓的筛查工作，从而及时发现症状不典型的深静脉血栓。天津医院有大量骨折患者，外伤可以导致静脉内膜损伤，卧床及骨折固定可以导致血流减慢，骨折出血可以激发凝血系统从而导致血液凝固性增加，这些因素使骨折患者成为DVT高发人群［1］。在天津医院骨折患者中因为骨折的存在几乎所有患者均有D-二聚体增加，因此静脉超声成为主要的筛查手段。天津医院骨折患者血栓检出率约为15%，其中股骨干骨折发生率最高，可达30%。

世界范围内深静脉血栓的治疗经历了手术取栓到抗凝加外周溶栓，到单纯抗凝，再到抗凝加导管溶栓的过程。各种方式都有其相应的适应人群，也都有其相对不足之处。股总静脉以上的近端血栓常会引起明显的肿胀症状，同时研究也表明近端深静脉血栓与远端深静脉血栓相比：在2年随访中血栓后综合征的发病率增加2倍［2］；在3个月随访中复发率增加2.4倍［3］，因此近端血栓需要更加积极的干预。手术取栓可以最直接、迅速地清除血栓，但是创伤大、容易复发、深静脉瓣膜破坏严重，术后深静脉功能不全严重。单纯抗凝治疗安全性大，但是血栓清除缓慢，也带来较为严重的深静脉血栓后综合征。导管溶栓术可以尽快地清除血栓，减轻PTS发生，即使导管溶栓也存在出血的可能，因此在溶栓过程中需要密切监护，甚至需要进入ICU病房，治疗成本明显增加。血栓抽吸术可以迅速清除血栓，改善临床症状，同时减少尿激酶的使用，增加治疗的安全性。目前国内抽吸导管相对昂贵，治疗费用没有明显优势，对高龄和存在严重基础病等出血风险较高的患者更为适合。漂浮血栓是深静脉血栓的特殊类型，血栓脱落导致肺栓塞的可能性大，血栓抽吸术可以尽快清除漂浮血栓。本组病例中1例高龄患者（87岁）和2例骨盆骨折术后和脊髓肿瘤术后患者均属于溶栓的相对禁忌证。2例漂浮血栓患者，其中1例为40岁骨盆骨折男性患者，在骨折术前已经发现左侧股静脉血栓，行下腔静脉临时滤器置入术，持续抗凝。术后10 d拟取出下腔静脉滤器时复查彩超提示左侧股总静脉漂浮血栓，经继续抗凝治疗10 d后复查仍然为漂浮血栓，这时取出滤器显然不妥，因此对该患者行血栓抽吸术，直接清除漂浮血栓并且拔出滤器。在血栓抽吸术中特别是对血栓范围大的患者，抽吸前经导管局部注射尿激酶可以明显增加手术效果，本中心血栓抽吸的第1例是左髂、股静脉血栓患者，抽吸前未注射尿激酶，导致抽吸效果不佳，因此抽吸后又行导管溶栓术才达到临床治疗效果。其余患者在抽吸前都注射了尿激酶20万单位并且等待40 min，血抽吸效率明显增加，手术可以清除大部分血栓，造影可见顺畅的静脉血流。

文献报道部分患者抽吸术后出现血红蛋白尿、肾功能损害，甚至肾功能衰竭［4］，也有关于术后胰腺炎的报道［5］。本组高龄女性患者在吸栓后曾经出现腹痛，经检查未能明确病因，持续3 d后自行缓解。另1例下腔、左髂、股静脉血栓患者，术后持续出现肉眼血尿和肾功能受损。尿潜血至术后10 d才转阴，肾功能异常至术后10 d出院时仍然未恢复，患者无不适主诉，目前仍然在随访观察中。究其原因可能与血栓范围广、抽吸时间长导致红细胞破坏过多有关。本组病例可以看到除2例抽吸时间短的漂浮血栓患者以外，导管抽吸术后均有不同程度的血红蛋白和红细胞计数减少。因此，术中应该尽量缩短血栓抽吸时间。

使用Angiojet行深静脉血栓抽吸术，目前本中心的经验包括：⑴ 在抽吸前注射尿激酶可以提高效率；⑵ 在吸栓效果不佳时可以辅助行导管溶栓术；⑶ 不能为追求血栓的完全清除而长时间抽吸，顺畅的静脉血流可以缓解临床症状，后续的抗凝治疗可以进一步清除残余的血栓。另外本中心的另一种做法可能减少血尿和肾损伤的发生：在血栓抽吸过程中应该从远心端向近心端进行。这样做可以在血流通畅之前将抽吸破坏的红细胞尽量多的回收，减少进入循环，从而减少肾脏的损害。

目前对单独血栓抽吸术用于深静脉血栓治疗的报道较少，国外报道多是与导管溶栓术等结合应用。2015年美国一项多中心研究（PEARL）结果表明：仅有4% （13/329）病例可以单独使用血栓抽吸术达到治疗效果，多数患者需要导管溶栓术辅助治疗［6］。本组数据样本量较少，尚不能得出科学的结论。目前经验来讲，越新鲜的血栓抽吸效果越好。在深静脉血栓治疗中，本中心仍然以抗凝为主，股总静脉以上近端静脉血栓以导管溶栓为主。血栓抽吸术在患者选择上，更倾向于短段、发病时间3 d以内、有溶栓禁忌和漂浮血栓的患者。

参考文献

［1］ 杨林，张利召，居永平，等. 股骨干骨折并发下肢深静脉血栓的危险因素分析［J］. 中华创伤骨科杂志，2015，17（9）：751-756.

［2］ Kahn SR， Shrier I， Julian JA， et al. Determinants and time course of the postthrombotic syndrome after acute deep venous thrombosis［J］. Ann Intern Med， 2008， 18， 149（10）： 698-707.

［3］ Douketis JD， Crowther MA， Foster GA， et al. Does the location of thrombosis determine the risk of disease recurrence in patients with proximal deep vein thrombosis［J］. Am J Med， 2001， 110（7）： 515-519.

［4］ Arslan B， Turba UC， Matsumoto AH. Acute renal failure associated with percutaneous mechanical thrombectomy for iliocaval venous thrombosis［J］. Semin Intervent Radiol，2007， 24（3）： 288-295.

［5］ Dass P， Robertson J， Muthu C， et al. A rare cause of acute pancreatitis： Percutaneous mechanical rheolytic thrombectomy of deep venous thrombosis［J］. Vascular， 2015，23（5）： 545-549.

［6］ Garcia MJ， Lookstein R， Malhotra R， et al. Endovascular management of deep vein thrombosis with rheolytic thrombectomy： final report of the prospective multicenter PEARL （peripheral use of AngioJet rheolytic thrombectomy with a variety of catheter lengths） registry［J］. J Vasc Interv Radiol， 2015， 26（6）： 777-785.

Application of Angiojet aspiration catheter in the treatment of lower extremity deep venous thrombosis

Liu Cun-fa Zhang Xiu-jun*Huang Mei Yin Shu-gang Dai Bing Xiao Lei Huang Jun-jie Cao Jian-peng Liu Li-guo
Department of Vascular surgery， Tianjin Hospital， Tianjin 300211， China

Abstract：Objective To summarize the clinical experience in the treatment of deep venous thrombosis of lower extremity with AngioJet Rheolytic Thrombectomy. Methods The clinical data of 6 patients with acute deep venous thrombosis of lower extremity treated by Angiojet thrombus aspiration system from October 1， 2015 to December 30， 2015 were collected and analyzed. Results All 6 cases of patients， surgical technique success rate was 100%， 1 patient performed further catheter directed thrombolysis， two cases of foating thrombus was disappeared， the rest of the patients could see smooth venous blood fow after procedure. Hematuria and renal disfunction occurred in 1 patients. Conclusion Our preliminary experience is using of thrombus aspiration alone is adapt to patients who suffered from fresh thrombus，contraindications to anticoagulation and foating thrombus. patients using process should be strictly controlled suction time， the patients whose the suction effect was poor should perform catheter directed thrombolysis

Key words：deep vein thrombosis； thrombus aspiration； Angiojet aspiration catheter

中图分类号：R364.1+5

文献标志码：A

文章编号：2096-0646.2016.02.02.04

*通信作者：张秀军，E-mail：zhangxiujun6180@126.com