连续心排血量监测技术血液流动力学监测联合床旁超声在重症急性胰腺炎中的应用

江从兵，曹灵红(四川省自贡市第四人民医院急诊科，四川 自贡 643000)

连续心排血量监测技术血液流动力学监测联合床旁超声在重症急性胰腺炎中的应用

江从兵，曹灵红
(四川省自贡市第四人民医院急诊科，四川 自贡 643000)

目的 探讨急诊床旁B超联合脉博连续心输出量(PICCO)血流动力学监测在重症急性胰腺炎(SAP)治疗的临床应用。方法 2013年10月至2015年12月本院急诊科接诊的56例SAP患者临床资料，按随机数字表法分为试验组和对照组各28例。对照组采用常规多参数无创监测方法，试验组采用B超联合PICCO血液流动力学监测。记录试验组B超声像特征，比较两组的PICCO监测指标及APACHEⅡ评分、机械通气时间、入住ICU天数、一次穿刺成功率、并发症发生率及治愈率。结果 治疗前后试验组B超声像特征差异显著，两组治疗前后各指标均有显著差异，且治疗后试验组的入液量、HR、MAP、EVLWI及PaO2/FiO2增高或降低比率均优于对照组，差异有显著统计学意义，同时治疗后试验组的APACHEⅡ评分、机械通气时间、住ICU天数、一次穿刺成功率、并发症发生率、治愈率也显著优于对照组。结论 急诊床旁B超联合PICCO血液流动力学监测可明显改善重症急性胰腺炎的治疗效果及预后，值得在临床上进一步推广应用。

床旁B超；PICCO；重症急性胰腺炎

重症急性胰腺炎(severest acute pancreatitis，SAP)是胰腺出血坏死，引起胰腺自身消化及休克的严重性胰腺炎[1～3]，多由于酗酒过度、暴饮暴食或情志失调等原因造成[4，5]，且SAP占整个急性胰腺炎患者的10%～20%[6]。20世纪80年代，多数病例死于循环衰竭、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾功能衰竭、急性心功能衰竭、弥漫性血管内凝血(DIC)及多器官功能衰竭等[7]。近年来，随着SAP治疗的不断发展，治愈率有明显提高，但总体死亡率仍高达17%左右[8]。若在SAP早期能够及时进行心血管功能和循环容量状态监测，很好的预防肺部损伤，避免急性呼吸窘迫综合征等严重并发症，改善预后。随着脉博连续心输出量(PICCO)广泛的应用于SAP的治疗过程中，置管异位情况也是一种较常发生，有时很难避免的并发症，所以本研究探讨B超联合PICCO血液流动力学监测应用于SAP治疗的中，在B超引导下置管，同时观察临床效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2013年10月至2015年12月本院急诊科就诊的56例SAP患者，均符合重症急性胰腺炎诊断标准：①CT或磁共振(MR)显示急性胰腺炎变化明显，且出现胰腺坏死、胰周大面积渗出或胰腺脓肿等变化；②突发性上中腹部持续剧烈疼痛，且血清淀粉酶水平达原来的4倍以上；③器官功能衰竭。同时APACHEⅡ评分≥8分；Ranson评分≥3分；发病48 h动态监测C反应蛋白(CRP)≥150 mg/L。其中男36例，女20例；年龄27～60岁，[(38±5.3)岁]。采用随机数字表法将患者分为试验组和对照组各28例，两组性别、年龄、发病时间、病情严重程度等基本资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。所有患者均知情同意。

1.2 方法 对照组采用多参数无创监测。试验组在对照组基础上采用B超联合PICCO血液流动力学监测。B超采用迈瑞M7便携式彩色多普勒超声仪，探头频率在3.5～6 MHz，患者侧卧位或仰卧位，对患者进行多部位、多器官及纵、横、斜等多切面的扫描检查，测量胰腺大小、胰腺轮廓、下腹腔有无积液、胰腺内部及周边有无回声及探头处是否有压痛感等。PICCO置管时，患者取平卧位，消毒穿刺部位(颈内静脉或锁骨下静脉)，在B超引导下进行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺，置入双腔深静脉导管，固定后连接PICCO测温传感器探头，之后在股动脉处置入PICCO动脉导管，连接PICCO主机，进行血流动力学指标监测。持续监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、PICCO，每8小时定标监测心输出量(CO)、全心舒张末期容积(GEDV)、血管外肺水(EVLW)，平均5～7天。

1.3 观察指标 记录两组入液量、HR、MAP、血管外肺水指数(EVLWI)、氧合指数(PaO2/FiO2)、机械通气时间、APACHEⅡ评分、3天液体总输入量、住ICU天数及疗效。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件分析处理数据。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后试验组超声声像改变 试验组治疗前，28例患者胰腺肿大，其中胰腺弥漫性肿大18例，胰头肿大3例，胰尾肿大7例。胰腺轮廓不规整或模糊不清28例。19例患者下腹腔有积液。胰腺内部及周边回声异常者20例，其中回声弥漫性增强或降低者9例，回声不均或片状低-无回声者11例。探头处压痛明显者15例。经治疗后28例患者中只有1例胰腺稍微肿大，1例胰腺轮廓不规整模糊，余均缓解，治疗前后差异显著。且PICCO监测全部一次性置管成功。

2.2 两组患者检测指标比较 两组治疗6 h后MAP及PaO2/FiO2均高于治疗前，HR和EVLWI有所降低；治疗后3d两组MAP及PaO2/FiO2均较治疗前增高，HR和EVLWI均较治疗前降低更加显著，有统计学意义(P< 0.01)。试验组入液量、HR、MAP、EVLWI及PaO2/FiO2增高或降低幅度均优于对照组，差异有统计学意义(P< 0.01)，见表2。

表2 两组患者各检测指标比较

a与试验组6 h后比较，P< 0.01；b与试验组3d后比较，P< 0.01

2.3 两组患者临床疗效比较 治疗3d后，试验组的APACHEⅡ评分、机械通气时间及ICU入住天数低于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。且试验组一次穿刺成功率、治愈率及并发症发生率均优于对照组，差异有统计学意义(P< 0.01)，见表3。

表3 两组患者临床疗效比较

3 讨论

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺自身消化所产生的全身炎症反应[9，10]。临床可分为轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)和SAP，MAP较多见，以胰腺水肿为主，呈自限性；而后者病情危重，胰腺出血坏死，病死率较高[11]。由于SAP患者病情较为凶险，多变、发展快等特点，所以需要加强对患者各项指标的的随时检测，为临床上治疗SAP提供准确的理论依据。PICCO作为近年来被广泛应用的最新监测手段，能有效、准确、适时的检测患者流动力学的各项指标参数，提高SAP患者存活率及改善预后。但是，在PICCO置管过程中，会不可避免的出现导管相关的并发症，若不及时调整或调整不成功会导致静脉血栓、静脉炎、导管阻塞、神经损伤等病症，给患者带来严重的痛苦。而若在置管过程中以B床旁B超进行引导，适时调整导管位置，则能有效提高穿刺成功率，避免损伤及感染[12]，对实时监测内脏损伤、腹腔积液等有重要作用，对提高治愈率有积极作用[13，14]。

急诊床旁超声对于SAP严重情况的评估及预后具有重要意义，能够直观显示胰腺大小，观察胰腺轮廓、下腹腔有无积液、胰腺内部及周边有无回声及探头处是否有压痛等表现，且技术成熟快速简便。应用急诊床旁B超和PICCO血液流动力学监测两种技术联合取长补短，指导重症胰腺炎液体复苏，效果较明显。本研究发现两组患者在入院时各项指标差异无统计学意义，随着治疗的进行6 h和3 d后，入液量、HR、MAP、EVLWI、PaO2/FiO2、APACHEⅡ评分、机械通气时间、住ICU天数、一次穿刺成功率、并发症发生率及治愈率显著优于对照组，且差异有统计学意义。

PICCO检测指标EVLWI表示组织内分布于血管外的液体[15]，能有效指导各类休克治疗和及时判断肺水的多少，避免液体过负荷，降低肺水肿的发生，同时也能更好的缩短机械通气时间。PaO2/FiO2表示氧合指数，本研究中两组患者治疗前PaO2/FiO2均小于200[16]，表示患者均出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，经治疗后均达到标准值，且试验组明显优于对照组。

综上所述，急诊床旁B超联合PICCO血液流动力学监测应用于SAP的治疗中能够更加精准安全的检测患者的各项流动力学指标参数，在临床上有效指导SAP患者的容量复苏、用药及评估病情，所以在临床上具有较准确的辅助治疗指导意义。

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Application of PICCO combined with bedside B-ultrasonic examination in severe acute pancreatitis

JIANGCong-bing，CAOLing-hong
(EmergencyIntensiveCareUnit，ZigongFourthPeople’sHospital，Zigong643000，China)

CAOLing-hong

Objective To investigate the application of bedside B-ultrasonic examination combined with PICCO in monitoring severe acute pancreatitis (SAP).Methods The clinical data of 56 patients with SAP from October 2013 to December 2015 in our EICU were randomly divided into control or experiment group，28 in each group.In the control group，patients were given multi-parameter noninvasive monitoring while patients in the experiment group were given bedside B-ultrasonic examination combined with PICCO monitoring.Ultrasound findings were recorded in the experiment group.The PICCO monitoring indicators，APACHEⅡ scores，duration of mechanical ventilation，length of stay in ICU，success rate of one-time catheterization，incidence of complication and recovery rate were compared between the two groups.Results The ultrasound findings were significant differences before and after treatment in the experiment group.All parameters were significantly different before and after treatment in the two groups.After treatment，the intake volume，HR，MAP，EVLWI and PaO2/FiO2in the experiment group were better than that in the control group.Moreover，APACHEⅡ，duration of mechanical ventilation，length of stay in ICU，success rate of one-time catheterization，incidences of complication and recovery rate in the experiment group were also much better than that in control group.Conclusion Application of bedside B-ultrasonic examination combined with PICCO monitoring can improve clinical prognosis of patients with SAP.It is worthy for clinical promotion.

B-Ultrasonic wave ； PICCO； Severe acute pancreatitis

曹灵红

R 576；R445.1

A

1672-6170(2016)05-0142-03

2016-04-20；

2016-05-18)