18例肺毛霉菌病的临床特征与诊治分析

贾 练，梁宗安，刘 丹，黄 燚

(1.四川大学华西医院呼吸与危重症医学科，四川 成都 610041；2.四川省医学科学院·四川省人民医院检验科，四川 成都 610072)

18例肺毛霉菌病的临床特征与诊治分析

贾 练1，梁宗安1，刘 丹1，黄 燚2

(1.四川大学华西医院呼吸与危重症医学科，四川 成都 610041；2.四川省医学科学院·四川省人民医院检验科，四川 成都 610072)

目的 探讨肺毛霉菌病的临床和影像特征、诊治方法和预后。方法 回顾性分析四川大学华西医院呼吸内科2010年1月至2015年1月收治的18例肺毛霉菌病病例的临床特征和诊治情况。结果 18例肺毛霉菌感染病例中，男女比5∶1，年龄(54.28±17.28)岁，其中健康者仅2例，糖尿病8例，血液系统疾病3例，自身免疫性疾病2例，慢性肝、肾、肺疾病各两2例，肺腺癌1例。常见症状包括咳嗽、发热、咯血、胸痛、呼吸困难，影像学主要表现为渗出、实变、空洞、结节、团块影。12例通过组织病理确诊，1例血培养确诊，5例多次痰培养阳性临床诊断。治疗药物以两性霉素B或两性霉素B脂质体为基础。存活8例(44.4%)，死亡10例(55.6%)。结论 肺毛霉菌病患者临床表现无特异性，确诊主要靠组织病理检查，治疗药物仍以两性霉素B或两性霉素B脂质体为基础。

肺毛霉菌病；临床特征；诊断；治疗

肺毛霉菌病(Pulmonary mucormycosis)是由毛霉菌目毛霉科真菌引起的一种罕见但致命的机会性真菌感染[1]。Roden等报道肺毛霉菌病的发病率在所有毛霉菌病例中高达24%[2]。由于早期诊断困难并缺乏有效的抗毛霉菌药物，肺毛霉菌病的生存率低，Lee等报道肺毛霉菌病的总体生存率仅44%[3]。本文收集了四川大学华西医院呼吸内科2010年1月至2015年1月诊断的18例肺毛霉菌病的临床资料，对其临床特点和诊治情况进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在四川大学华西医院计算机信息中心病历数据库中，检索2010年1月至2015年1月呼吸内科住院患者中诊断含“毛霉菌病”的病例，并逐个筛选含“肺毛霉菌病”或符合肺毛霉菌病诊断标准的病例，以中华医学会呼吸病学分会感染学组制定的“肺真菌病诊断和治疗专家共识”[4]中的侵袭性肺真菌病的分级诊断标准作为入选标准，共纳入符合肺毛霉菌病诊断的病例18例，其中确诊13例，临床诊断5例，无拟诊病例。

1.2 方法 对18例肺毛霉菌病患者的性别、发病年龄、基础病情况、临床表现、实验室检查、影像学特点、治疗方法及预后等临床资料进行分析。以查阅门诊/住院病历以及电话随访的方式进行随访，随访内容包括生存情况及治疗情况，死亡病例了解死亡时间及原因。

2 结果

2.1 性别、年龄、基础病情况及临床表现 18例患者中男15例，女3例，比例5∶1。年龄23～84岁[(54.28±17.28)岁]。糖尿病8例(44%)，其中4例合并其他基础疾病；血液系统疾病3例(16.7%)；自身免疫性疾病2例(11.1%)；慢性肺部疾病2例(11.1%)；慢性肝病2例(11.1%)；慢性肾病2例(11.1%)；恶性肿瘤肺腺癌1例(5.6%)；无基础疾病者2例(11/1%)。长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者5例(27.8%)。合并肺外播散3例(16.7%)，分别为鼻、脑、血液各1例。患者临床症状不典型，咳嗽17例(94.9%)、发热11例(61.1%)、咯血8例(44.4%)、呼吸困难7例(38.9%)、胸痛4例(22.2%)，发热多以高热为主，11例发热患者中高热者7例。

2.2 实验室检查及辅助检查

2.2.1 白细胞计数(WBC) 根据入院时检测水平分析。WBC降低4例(22.2%)，正常7例(38.9%)，升高7例(38.9%)。

2.2.2 影像学检查 18例患者均行胸部CT检查，表现为局灶病变5例(27.8%)，多发或弥漫病变13例(72.2%)，见表1。

表1 18例肺毛霉菌病患者的胸部影像学特点

2.2.3 培养及病理 7例通过支气管镜下活检、2例经CT引导下经皮肺穿刺、3例经外科手术获得组织标本经病理确诊，1例经血培养确诊，5例通过临床诊断(均有两次以上深部合格痰标本培养查见毛霉菌)。

2.2.4 支气管镜检查 10例行支气管镜检查，其中气管镜下管腔见结节肉芽样病变3例，坏死样物3例，脓性分泌物2例，管腔狭窄2例。取活检送病理诊断，其中7例(70%)经病理检查确诊。

2.3 治疗及转归 行病灶切除联合单药抗真菌3例，3例均使用两性霉素B治疗；单药抗真菌12例，4例首选两性霉素B脂质体，8例首选两性霉素B治疗(其中2例因使用两性霉素B出现肾功能异常，换用泊沙康唑治疗，1例因严重肾功能损害放弃治疗)；两性霉素B联合卡泊芬净治疗1例；未治疗2例。疗程两周至半年。截至2015年7月31日，8例(44.4%)存活，10例(55.6%)死亡，存活病例中3例为手术切除联合两性霉素B治疗，1例为两性霉素B联合卡泊芬净治疗，1例单药使用两性霉素治疗，2例为单药使用两性霉素B脂质体治疗，1例使用两性霉素B后肾功能损害换成泊沙康唑治疗。死亡病例中6例因感染未控制死亡(其中3例有肺外播散者均死亡)，2例因大咯血死亡，1例因严重气道狭窄死亡，1例因治疗后出现严重肾功能衰竭死亡。

3 讨论

3.1 危险因素 毛霉菌病是一种急性发作、进展快、侵袭血管并具有致命性的疾病[5]，好发于中青年男性[2]。粒细胞减少、免疫抑制、糖尿病、穿透伤是毛霉菌最常见的危险因素[6]。本研究大多数患者也是患糖尿病或有免疫低下的基础疾病的高危人群，2例有肺基础疾病者均为结构性肺病，健康人患病在中国和印度等都已经有报道[2]，本研究中也有2例患者无基础疾病。

3.2 临床特征 肺毛霉菌病的主要症状为咳嗽、发热、咯血、呼吸困难、胸痛，无特异性。毛霉菌对血管侵蚀性很强，引起浸润、血栓形成和坏死改变，当肺实质受到毛霉菌侵蚀后可在局部形成空洞并产生咯血症状，当大血管受侵蚀后可能发生危及生命的大咯血，本研究8例咯血患者中，4例(4/8)发生大咯血，2例(2/8)最终因大咯血死亡。肺毛霉菌病胸部CT的常见表现为渗出实变、多发结节、厚壁空洞，也不具特异性。空气新月征和反晕轮征是较有特征性的影像学表现，18例患者中各有2例出现，有研究表明在粒细胞减少这类特殊的肺部感染患者，CT出现反晕轮征强烈提示肺毛霉菌感染，可以帮助我们早期开始适当的治疗，从而改善预后[7]。

3.3 诊断 肺毛霉菌病诊断的金标准仍然是活检组织检查发现特征性菌丝和病理改变，或组织、无菌体液培养阳性[4]，常用的方法是支气管镜及经皮肺穿刺检查。镜下菌丝粗大，呈直角分支、少隔或无隔、两侧壁不对称，为毛霉菌菌丝的特征性表现。

3.4 治疗与预后 毛霉菌病的治疗的关键在于早期诊断，去除危险因素或控制基础疾病，及早使用安全有效的抗真菌药物。有临床研究表明，接受手术治疗是毛霉菌病具有良好治疗结果的独立预后因素[2]，本研究中的18例病历中3例接受手术治疗者均存活。目前抗毛霉菌的药物选择仍十分有限，经多年临床验证两性霉素B有确切疗效，推荐剂量为0.5～1.5 mg/(kg·d)[4]，但其毒副作用大，可发生过敏、静脉炎、肝功能损害或低钾，尤其累积较大剂量时可发生不可逆的肾功能损害。本研究中使用两性霉素B的患者有两例出现严重肾功能损害，其中1例死于严重肾功能衰竭。目前临床医生更多地选择使用毒副作用较小的两性霉素B脂质体作为初始用药，患者耐受性更好，推荐剂量为5 mg/(kg·d)，在中枢神经系统感染的患者可以增加到10 mg/(kg·d)[8]。为提高疗效，已有研究者及临床医生开始尝试多药联合治疗，包括多烯类与棘白菌素。多烯类与地拉罗司。多烯类与泊沙康唑联合。在鼠播散性毛霉菌病模型中，卡泊芬净联合多烯类。米卡芬净或阿尼芬净联合多烯类。地拉罗司联合多烯类都被证明可明显改善生存率[9～11]。泊沙康唑联合多烯类的动物模型的结果不尽人意，但也有研究认为泊沙康唑单药可以作为多烯类无效或不能耐受时的有效补救治疗药物[12]。这些治疗方案的研究都基于动物模型和回顾分析，尚有待于大规模的临床随机对照试验来验证。

综上所述，肺毛霉菌病在临床罕见，多发生在糖尿病、粒细胞减少、免疫低下的患者，病情重，发生大咯血风险高，死亡率高，临床表现及影像学检查多不具特异性，胸部CT出现反晕轮征对诊断具有一定提示价值，组织病理检查仍是确诊的金标准，及时行支气管镜或经皮肺穿检查有助于早期诊断，治疗仍较困难，以两性霉素B或其脂质体为主，联合药物治疗的疗效有待进一步大规模的临床研究评估。

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Clinical characteristics，diagnosis and treatment of 18 cases with pulmonary mucormycosis

JIA Lian1，LIANG Zong-an1，LIU Dan1，HUANG Yi2

(1.Department of Respiratory and Critical Care Medicine，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China；2.Clinical Laboratory Department，Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China)

LIANGZong-an

Objective To investigate the clinical and radiological characteristics，diagnosis，treatment and prognosis of patients with pulmonary mucormycosis.Methods A retrospective analysis was performed on the clinical data of 18 patients diagnosed as pulmonary mucormycosis at department of respiratory and critical care medicine in the West China Hospital，Sichuan University between January 2010 and January 2015.Results The 18 patients consisted of 15 males and 3 females with an average age of 54.28 ±17.28 years old.Among those cases recruited，2 were healthy subjects，8 cases with type II diabetes，3 with blood system diseases，2 with of autoimmune diseases，2 with chronic hepatic disease，2 with chronic kidney diseases，2 cases with chronic lung diseases，and 1 case with lung adenocarcinoma.Common symptoms included cough，fever，hemoptysis，chest pain and dyspnea.The image features of chest showed infiltrates，cavity，nodules，and mass by computer tomography scanning.Of the patients，12 cases were histopathologically diagnosed，5 cases through positive report of multiple sputum culture and 1 case through blood culture.Eight of 18 cases survived with the basic treatment of amphotericin B/liposomal amphotericin B.Conclusion Histopathologic diagnosis is pivotal for diagnosis.Amphotericin B/ liposomal amphotericin B are the preferred drug for treatment.

Pulmonary mucormycosis；Clinical characteristics；Diagnosis；Treatment

梁宗安

R563

A

1672-6170(2016)03-0090-03

2016-03-15；

2016-04-12)