间接能量测定系统在食管癌患者术后营养治疗的临床应用

陈 星，王 凯，江 华

(四川省医学科学院·四川省人民医院城东病区创伤外科，四川 成都 610101)

间接能量测定系统在食管癌患者术后营养治疗的临床应用

陈 星，王 凯，江 华

(四川省医学科学院·四川省人民医院城东病区创伤外科，四川 成都 610101)

目的 探讨间接能量测定系统(简称代谢车)在食管癌患者术后营养治疗的临床应用。方法 60例食管癌术后患者采用随机数字表法分为观察组和对照组各30例，分别按代谢车监测的静息能量(REE)消耗及Harris-Benedict(HB)公式计算出的能量消耗进行营养治疗。比较两组患者每日能量需求，术后第10天测定患者淋巴细胞、血清前白蛋白、血清白蛋白、前列腺素E2(PGE2)与C反应蛋白(CRP)。结果 观察组患者每日能量需求为(1436.08±203.32)kJ，少于对照组每日能量需求(1543.28±262.45)kJ，差异有统计学意义(P< 0.01)。术后10天，观察组患者淋巴细胞(2.15±0.47)109/L、血清前白蛋白(245.49±18.26)mg/L，均高于对照组患者淋巴细胞(1.51±0.42)109/L、血清前白蛋白(201.71±15.21)mg/L，差异均有统计学意义(P< 0.01)。术后10 d，观察组患者PGE2(75.49±30.27)pg/L、CRP(10.38±3.30)mg/L，均低于对照组患者PGE2(96.72±39.05)pg/L、CRP(13.62±4.78)mg/L，差异均有统计学意义(P< 0.01)。结论 代谢车测定的REE值明显低于HB公式法测算值。根据代谢车测定的REE值提供食管癌患者术后营养治疗更准确，对改善患者术后的营养状况、提高患者的免疫功能更具有指导意义。

食管癌；营养治疗；免疫功能；间接能量测定系统

食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一[1]，现阶段，临床上主要通过外科手术治疗，取得了较满意的效果。食管癌患者术后营养治疗是必不可少且至关重要的。目前多根据Harris-Benedict(HB)公式或经验估算食管癌患者术后每日能量的需要量，决定其营养治疗。此方法有其盲目性，可能导致出现明显的营养不良[2，3]，影响患者的康复。因此，实际能量消耗的测定和在此基础上建立个体化营养治疗方案十分重要。间接能量测定系统(简称代谢车)因能检测实际能量消耗而具有较高的临床实用价值。本研究中食管癌患者术后按代谢车监测的静息能量消耗进行营养治疗，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月至2015年3月在四川省人民医院接受手术治疗的食管癌患者60例，其中男38例，女22例；年龄41～79岁[(42.5±8.3)岁]。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组各30例，其中对照组男20例，女10例；年龄44～78岁[(50.2±7.3)岁]；食管中段癌13例，食管下段癌15例，食管贲门癌2例。观察组男18例，女12例；年龄42～80岁](50.5±7.8)岁]；食管中段癌14例，食管下段癌13例，食管贲门癌3例。两组患者性别、年龄、基础病情比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常规营养治疗方案 两组患者术后第1天起接受肠内外营养联合治疗。具体方案：肠内营养为经鼻十二指肠营养管滴入整蛋白型肠内营养混悬液，占总热量供给60%。肠外营养为经中心静脉置管输入“全和一”营养液。由葡萄糖和脂肪乳剂双能源供给，糖∶脂为(1.2～1.5)∶1，占总热量供给的40%。营养输注时，对患者进行血糖监测，若血糖超过10 mmol/L，按照规范经静脉泵入胰岛素，维持血糖在10 mmol/L以下。其中营养支持治疗遵循低氮量、低热量、低液量的原则。根据患者的肝肾功能合理选择氨基酸，对于肝功能异常的患者选择含有支链氨基酸的复方氨基酸，对于丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平偏高的患者选择纯支链氨基酸，对于肾功能不全的患者选择鱼油脂肪乳和氨酰谷氨酰胺。同时补充充分的微量元素和维生素。

1.2.2 每日能量需求计算 观察组即代谢车组患者的每日能量供应量(kJ/d)=静息能量消耗(REE)×4.1840×活动系数(活动系数：卧床状态为1.25，轻度活动系数为1.3，中度活动系数为1.5，剧烈活动系数为1.75)。对照组即HB公式计算组患者的每日能量供应量(kJ/d)= 基础能量消耗(BEE)×C×活动系数×体温校正系数(C为性别校正系数，男性为1.16，女性为1.19。因体温每升高1度，使基础代谢率增加10%，故体温校正系数：体温升高1度系数1.1；体温升高2，度系数1.2)。BEE(男性)(kJ/d)=(66.4730+13.7513 W+5.0033 H-6.7550 A)，BEE(女性)(kJ/d)=(655.0955+9.4634 W+1.8496 H-4.6756 A)[W：体重(kg)，H：身高(cm)，A：年龄(岁)]。

1.3 观察指标 ①临床指标：每日能量需求。②营养状况：观察手术前后淋巴细胞、血清前白蛋白、血清白蛋白水平的变化，淋巴细胞通过血常规检查，血清前白蛋白通过免疫比浊法测定，血清白蛋白采用溴甲酚绿比色法测定。③炎性反应：观察手术前后前列腺素E2(PGE2)与C反应蛋白(CRP)水平变化，PGE2通过酶联免疫吸附法检测，CRP通过免疫比浊法检测。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用卡方检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 每日能量需求 观察组患者每日能量需求为1436.08±203.32(kJ/d)，少于对照组每日能量需求1543.28±262.45(kJ/d)，差异有统计学意义(t=11.751，P< 0.01)。

2.2 营养状况指标 手术前两组淋巴细胞、血清前白蛋白、血清白蛋白比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)。术后10天，观察组患者淋巴细胞、血清前白蛋白均高于对照组，差异有统计学意义(P< 0.01)；两组患者血清白蛋白比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

表1 两组患者营养状况指标比较

2.3 炎性反应指标 手术前两组PGE2和CRP比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)；术后10天，观察组PGE2和CRP均低于对照组，差异有统计学意义(P< 0.01)，见表2。

表2 两组患者炎性反应指标比较

3 讨论

食管癌患者由于术前常有吞咽困难，加之肿瘤的消耗，常有营养物摄入的减少，丢失增加，大多数患者术前均有不同程度的营养不良，其营养不良的患病率高达40%～80%[2，3]。食管癌手术创伤大，术后患者必然有食管胃肠道解剖改变及消化道的重建。术后患者需较长时间禁食，又会加剧营养缺乏。如果患者术后营养状况欠佳，吻合口瘘、肺部感染等并发症发生率明显增加[4]。因此，食管癌患者术后营养支持是必不可少的和至关重要的。目前，临床工作中常采用经典的HB公式估算出患者的BEE再乘以应激程度系数，作为患者每日能量的需要量，并以此为依据进行术后营养治疗。研究表明：决定人BEE的主要因素是无脂细胞总体，而不是性别、年龄、体重和身高。因此，利用这些指标预测能量消耗也必然会发生误差。且预测公式研究对象均为欧美国家的人群，并不适合国人的代谢特点[5]。文献报道根据HB公式预测值指导术后营养治疗，约50%的患者处于过度营养或营养不足的状态[6]。

间接测热法是一种精确估计人体能量消耗的方法，被认为是确定人体能量消耗的金标准[7，8]。在用代谢车进行REE测定时，可即时观测呼吸商，呼吸商的最大用处是作为判断测定有效性的一项指标[9]。本实验使用意大利COSMED QUARK PFT ERGO代谢车监测患者每日能量需求，结果显示，观察组患者的每日能量需求少于对照组。提示代谢车所测定的患者能量消耗值，更符合食管癌患者术后实际能量消耗情况。

食管癌患者手术治疗后，其免疫系统受到严重影响[10]。术后营养状况不佳，会加重食管癌患者的免疫功能低下，由此产生强烈的应激反应[11]，引起明显的炎症反应。本研究显示，术后10天观察组患者淋巴细胞、血清前白蛋白均高于对照组，PGE2与CRP水平均低于对照组。提示按照代谢车所测定的患者实际能量消耗值进行能量供给，患者术后显示出较良好的营养状态，免疫抵抗力增强，机体的炎症反应减轻。这说明临床上根据传统的HB公式估算值预测的食管癌患者术后能量消耗是欠精确的，能量供给高不一定营养治疗效果好；并且能量供给越高，营养治疗费用越高。

综上所述，食管癌患者术后使用代谢车监测患者能量消耗，对改善患者术后的营养状况、提高患者的免疫功能具有指导意义，可避免营养过度或不足，减少营养费用，更好地满足临床治疗的需要。

[1] 赫捷，邵康.中国食管癌流行病学现状、诊疗现状及未来对策[J].中国癌症杂志，2011，21(7)：501-504.

[2] Palmes D，Brüwer M，Bader FG，et al.Diagnostic evaluation，surgical technique，and perioperative management after esophagectomy： consensus statement of the German Advanced Surgical Treatment Study Group[J].Langenbecks Arch Surg，2011，396(6)：857-866.

[3] 于康，周晓容，郭亚芳.恶性肿瘤住院患者营养风险和营养不足发生率及营养支持应用状况调查[J].肿瘤学杂志，2011，17(6)：408-411.

[4] 陈永祥，陈家华.食管癌手术常见并发症的防治进展[J].山东医药，2008，48(21)：116-117.

[5] Michelet P，D′Journo XB，Roch A，et al.Perioperative risk factors for anastomotic leakage after esophagectomy： influence of thoracic epidural analgesia[J].Chest，2005，128(5)：3461-3466.

[6] 丛明华，李淑娈，程国威，等.营养支持小组对于食管癌同步放化疗患者作用的研究[J].中国肿瘤临床，2014，18(1)：1158-1162.

[7] Headley JM.Indirect calorimetry： a trend toward continuous metabolic assessment[J].AACN Clinical Issues，2003，14(2)：155-167.

[8] McClave SA，Lowen CC，Kleber MJ，et al.Clinical use of therespiratory quotient obtained from indirect calorimetry [J].JPEN J Parenter Enteral Nutr，2003，27(1)：21-26.

[9] Alfonzo-González G，Doucet E，Alméras N，et al.Estimation of daily energy needs with the FAO/WHO/UNU 1985 procedures in adults： comparison to whole-body indirect calorimetry measurements[J].Eur J Clin Nutr，2004，58(8)：1125-1131.

[10]Baker A，Wooten LA，Malloy M.Nutritional considerations after gastrectomy and esophagectomy for malignancy[J].Curr Treat Options Oncol，2011，12(1)：85-95.

[11]Lu P，Liang QD，Li R，et al.Effect of traditional chinese medicine on survival and quality of life in patients with esophageal carcinoma after esophagectomy[J].Chin J Integr Med，2006，12(3)：175-179.

The application of critical care management system inpostoperative nutritional therapy for patients with esophageal cancer

CHEN Xing，WANG Kai，JIANG Hua

(Traumatology Department，Eastern District，Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610101，China)

JIANGHua

Objective To investigate the application of critical care management system(metabolic vehicle)in postoperative nutritional therapy for patients with esophageal cancer.Methods Sixty patients with esophageal carcinoma were randomly divided into control or observation group after operation，30 cases in each.They were treated with nutritional therapy according to energy consumption that was based upon resting energy expenditure(REE)estimated by metabolism vehicle or calculated with Harris-Benedict(HB)equation.The daily energy requirements were compared between the two groups.Lymphocyte，prealbumin，albumin，prostaglandin E2(PGE2)and C-reactive protein(CRC)were measured on the 10thday after operation.Results The daily energy requirements in the observation group was (1436.08 ± 203.32)/kJ that was less than (1543.28 ± 262.45)/kJ in the control group(P< 0.01).After 10 days of operation，blood lymphocyte and prealbumin in the observation group were (2.15 ± 0.47)×109/L and (245.49 ±18.26)mg/L，respectively，which were higher than that in the control group[(1.51 ± 0.42)×109/L for lymphocytes and (201.71 ± 15.21)mg/L for prealbumin](P< 0.01).However，PGE2and CRP in the observation group were (75.49 ± 30.27)pg/L and (10.38 ± 3.30)mg/L，respectively，which were lower than that in the control group[(96.72 ± 39.05)pg/L for PGE2and (13.62 ± 4.78)mg/L for CRP](P< 0.01).Conclusion The REE values of patients with esophageal cancer after operation measured by metabolism vehicle are significantly lower than that calculated with the HB formula.The diagram of clinical nutrition therapy by using metabolic vehicle can improve the nutritional status of the patients and immune function.

Esophageal cancer；Nutrition therapy；Immune function；Metabolism vehicle

四川省卫生厅科研基金资助项目(编号：130142)

江 华

R735.1

A

1672-6170(2016)03-0076-03

2015-07-22；

2015-09-30)