扎根理论在国内专科护士培养领域准入研究中的应用

吴文芳，冷　婧，王贞慧，聂圣肖，孙　红

Wu Wenfang,Leng Jing，Wang Zhenhui,et al

(School of Nursing of Shandong University,Shandong 250012 China)

扎根理论在国内专科护士培养领域准入研究中的应用

吴文芳，冷婧，王贞慧，聂圣肖，孙红

Wu Wenfang,Leng Jing，Wang Zhenhui,et al

(School of Nursing of Shandong University,Shandong 250012 China)

摘要：[目的]探索国内专科护士培养领域准入相关因素，为规范专科护士培养领域提供理论依据。[方法]采用扎根理论研究方法，通过参与式观察和半结构访谈收集资料，利用三级编码进行资料分析。[结果]专科护士培养领域准入需要从护理专科、国家政策、国际趋势和措施保障等几个方面进行综合评估，以确定专科领域是否适合发展专科护士。[结论]专科护士培养领域准入的评估可以从不同角度了解某个专科领域现阶段是否可以发展专科护士，对于规范专科护士培养领域有重要意义。

关键词：专科护士；培养领域；准入；扎根理论

近年来，我国专科护士得到了快速发展。《中国护理事业发展规划纲要(2011—2015年)》指出，要开展对临床专科护士的规范化培训，加大重症监护、急诊急救、血液净化、肿瘤、手术室等领域专科护士的培养[1]。资料显示：2015年中华护理学会已在急诊、精神卫生、手术室、血液净化、肿瘤和重症监护等专科领域开展专科护士培养[2]；北京护理学会2015年开展专科护士培养的领域则有重症监护、静脉治疗、肿瘤、手术室、血液净化、消毒供应中心、骨科和急诊等[3]。目前，根据各级机构专科护士培训情况，我国已有了几十个专科领域的专科护士。但是，这些专科领域专科护士的培养多基于专家主观上的认识以及病人客观的服务需求，缺乏科学的理论依据。因此，本研究利用扎根理论的研究方法，针对当前国内专科护士培养领域的准入进行了探索性的研究。

1对象与方法

根据研究目的，本研究选用了质性研究中的扎根理论研究方法。扎根理论一般适用于研究过程类的问题，了解时间维度上事情发生的变化，从经验资料中导出理论。本研究共包括两部分：参与性观察和半结构访谈。

1.1研究对象本研究采用目的性抽样方法，同时结合理论抽样法[4]，选取卫生行政、医疗、护理、教育4个领域的专家进行半结构访谈，专家初始筛选条件如下。卫生行政领域专家：在卫生行政部门主管护理工作，对护理学科发展比较了解，能够把握护理专科化方向，或在护理学会主管专科护士培训工作，对专科护士培养现况比较了解。医疗领域专家：从事专科医师培养工作，对专科医师分类、培养标准和培养模式有深入理解，或本人参与过专科医师培养相关研究。护理领域专家：综合性医院护理部主任或护士长，本院有专科护士培训基地，已培养一定数量的专科护士，本人对专科护士培养、使用和管理有独到见解。教育领域专家：对护理学科评估、护理专业发展、护理硕士研究生培养方向等方面比较了解，或从事相关职务。

1.2研究方法

1.2.1参与性观察研究初期，作者以实习生身份深入某三级甲等医院护理部学习6个月，该院具有多个专科领域的专科护士培训基地，承担了较大规模的专科护士培养工作，医院自身也聘用了多个领域的专科护士服务于临床，在专科护士培养、使用和管理方面卓有成效。作者通过观察学习，全面了解专科护士培养、使用和发展概况，并以现场笔记、日记等形式进行总结。

1.2.2半结构访谈第二阶段，选取4个领域的专家进行半结构访谈。访谈前与被访谈者进行电话预约，交代课题背景，并将访谈提纲以邮件形式提前1 d或2 d发给被访谈者。正式访谈时，选取较为安静的环境(一般为办公室)签署知情同意书，并对访谈进行录音。每次访谈时间40 min～60 min。访谈提纲主要包含以下几个问题：您认为现阶段国内专科护士该如何定义；您了解的开展专科护士培养的领域有哪些，您如何看待这些领域的专科护士培养；您认为该从哪些方面衡量一个专科领域是否可以发展专科护士等。针对不同领域的访谈专家，可适当调整访谈提纲，以获得更全面的信息。例如，针对医疗领域的专家，可由专科医师培养的问题引入，方便专家思考，逐步挖掘深层信息。

1.3资料分析访谈结束后，研究者在24 h内将录音资料逐字转录成文字稿，结合访谈现场记录进行整理。采用扎根理论研究常用的分析方法对资料进行登录，登录的程序包含三级编码。同时，采用质性资料分析软件MAXQDA 11辅助资料的编码，参与式观察阶段的资料也一并进行分析。研究者通过不断比较发现异同点，归类合并，逐步提炼出有关的概念类别及其属性、维度，最终将资料整合形成整体框架。

2结果

2.1访谈专家一般资料研究共访谈8位专家，分别来自医师协会、护理学会、高校护理学院和三级甲等综合性医院护理部，一般资料如表1。

表1　专家一般资料

2.2开放式编码开放式编码是一个打碎重组的过程，要求研究者搁置个人倾向，尽量将资料按其原始状态登录。开放式编码的目的在于明确现象、发展概念、提炼范畴，最终收集原始材料和研究问题[5]。本研究借助MAXQDA 11软件对资料进行开放式编码，原始资料中共有138条语句，初步得到35个概念。在概念化和范畴化的过程中，研究进一步对资料进行筛选，排除了部分与研究目的偏离较远的概念以及重复性、相似性较大的概念，开放式编码示例部分见表2。

表2　开放式编码示例

2.3主轴式编码主轴式编码是寻找范畴之间以及范畴和概念之间的相关关系的过程，通过主轴编码发展出主轴范畴，并对其进行深度的分析[6]。在主轴式编码环节，通过对以上几个范畴的分析归纳，共得出以下6个主范畴：培养前提、护理专科、国家政策、国际环境、措施保障和临床需求。其中培养专科护士的前提主要是专科护士的培养定位，护理专科包含了专科设置、专科规模以及专科特点3个从专科自身讨论的范畴，国家政策、国际环境、措施保障和临床需求成为另外4个独立的主范畴。

表3　主轴编码示例

2.4选择式编码主轴式编码阶段发展主范畴及其下属范畴后，在选择性编码阶段要进一步梳理各范畴之间的关系，将各范畴连接起来，同时挖掘出核心范畴，最终发展系统的理论框架。专科护士培养领域准入涉及多个方面、多个层次的内容，在选择式编码的阶段，根据主轴式编码阶段总结的主范畴，以专科护士为核心，可以构建准入模型，如图1。各级护理学会及相关机构在开展专科护士培养时，应首先明确专科护士的培养定位，这也是培养专科护士的前提。决定一个专科目前是否可以发展专科护士，应该从护理专科、国家政策、国际趋势和措施保障4个维度出发，其中国家政策、国际趋势和措施保障属于外部因素，专科自身属于内部因素。专科自身可包含专科的设置、专科的规模和专科的特点3个方面，专科的设置决定了该领域是否能够被鉴别为一个独立的专科存在，而专科的规模代表了专科的发展状况，专科的特点具体指专科在服务人群、操作技术、工作场所等方面的特殊性，这些特殊性又反映了某专科对专科护士角色的临床需求，临床需求刺激了专科护士的产生，同时也正是一个专科领域发展专科护士的意义所在。需指出的是，对于专科实践领域的分类也多是以专科的特点为基础进行划分的。

图1　专科护士培养领域准入模型

3讨论

3.1专科护士培养领域准入的意义2001年中华护理学会、中山大学护理学院、香港大学专业进修学院和香港造瘘治疗师协会联合开办了我国内地第一所造口治疗师学校，正式启动了我国专科护士的培养项目[7]。经过十余年的发展，上至国家卫生行政机构、中华护理学会，下至各省市护理学会乃至各级医院都在开展不同规模的专科护士培养工作，其培养的领域也各不相同，尤其一些医院，开展专科护士培养的领域远远超过“规划纲要”中重点发展的专科领域，并且这些专科领域是否需要开展专科护士培养缺乏科学的考量。另外，崔艳波等[8]的研究指出，我国专科护士涉及的专业还有局限性。杨智慧等[9]针对肿瘤专科护士指出：为了更好地适应岗位配置制度，美国、英国等国家进一步将肿瘤专科护士细化为放疗护士、化疗护士等。目前，我国也已充分认识到这一点。但是，就我国目前国情，现阶段专科护士的服务领域、职责范围等都与国外有很大差异，如果盲目地发展各个专科的专科护士，细化分工，势必造成专科护士培养领域的混乱，造成人才浪费和人力分配不均匀等一系列的问题。因此，对专科领域进行综合评估，以确定其现阶段是否可以发展专科护士，对于专科护士的规范化发展具有重要意义。

3.2专科护士培养领域准入的评估探讨某一专科领域是否能够发展专科护士，要进行专科护士培养领域准入的综合评估。在评估时，首先要明确专科护士的定义和角色定位，这也是探讨专科护士培养领域准入的前提条件。专科护士的具体定义中应该至少包含以下几个内容：选拔资质、培训内容和形式、角色定位等，即什么样的人、经过怎样的培训、具备怎样的技能、扮演什么样的角色。其中，专科护士的角色定位是最为核心的内容，直接决定某专科领域培养专科护士的意义所在。在明确专科护士定义后，就要从专科领域的角度进行进一步评估，具体包含专科的设置、专科的发展规模和专科的特点。美国高级实践注册护士(Advanced Practice Registered Nurse,APRN)的准入中也曾针对其专科领域的准入提出：确定一个APRN专科的标准是建立在美国护士协会(American Nurses Association,ANA)提出的鉴别一个护理专科的标准之上的，即要发展一个专科的APRN，必须要有一个相应的护理专科存在[10]。因此，就专科设置而言，应该评估专科自身是否有足够的理论和实践的框架支撑其作为一个护理专科存在。专科的发展规模实际是专科成熟度的问题，它应包含专科的理论基础、实践方法和服务对象等内容，针对专科发展规模的评估结果，建议本着“成熟一个，发展一个”的原则，对发展较为成熟的专科可以优先发展专科护士，以此逐步拓宽专科护士培养领域。专科的特点是评估专科护士临床需求的关键，不同的专科在服务对象、工作场所、操作技术等方面对护理工作有不同的要求，这些要求体现了专科的临床需求，是专科护士产生的意义所在。在国家政策方面，开展专科护士培养时，应首先考虑与国家政策息息相关的专科领域，这些专科领域的专科护士培养将更有利于满足社会整体需求。国家政策的推动，为其提供有利的大环境，更能促进专科护士的快速发展。在国际环境方面，发展专科护士有必要吸收借鉴国外的经验，美国是专科护士发展最为成熟的国家，其专科护士发展已有百余年的历史，在专科护士的培养、使用和管理等方面均有前车之鉴。尽管当前我国国内护士在学历水平等方面与美国相比还有一定的差距，但是理应在国内环境的基础上酌情参考。因此，要发展某种新领域的专科护士时，可以参考国外是否有相似的专科护士类型，分析其培养、使用、管理和发展中的经验，并充分借鉴。最后，每一个专科领域专科护士的科学发展都离不开有力的措施保障，这些措施具体到专科护士培养上，体现在制定全面的专科护士培养标准，如专科护士选拔标准、考核认证标准、基地评审标准等；还应有科学的专科护士培养过程，如培养模式、培训时间、课程设置、师资配置等。而具体到专科护士使用上，临床应设置明确的专科护士岗位，包含岗位职责、实践内容等；各专科护士使用医院还应明确专科护士管理机制，制定有效的人事管理制度等。

3.3扎根理论研究的科学性现象学、人种学和扎根理论是国际护理研究中常用的质性研究方法，本研究采用了其中的扎根理论方法。20世纪80年代初，美国护理专家将扎根理论引入护理专业后，扎根理论已在护理教育、精神病科护理、疼痛护理等多个护理专业领域应用[11]。扎根理论的资料来源主要有参与性观察、访谈、备忘录、日记和现场笔记等[12]。本研究基于时间维度上专科护士发展的情况，从密切参与专科护士发展工作的专家入手，通过参与式观察、访谈等形式收集资料，并给予编码分析，概括出专科护士培养领域准入的相关内容，符合扎根理论的研究过程，结果具有科学性。

4小结

目前国内尚没有关于专科护士培养领域准入的研究出现，本研究先后经过参与式观察和专家半结构访谈，利用扎根理论研究的原理对专科护士培养领域准入进行了探索性的研究。研究通过资料分析提炼出专科护士培养领域准入的维度、范畴，进一步总结出了专科护士培养领域准入模型，为专科护士培养领域准入的评估提供了思路。由于本课题涉及的领域较窄，领域内的专家较少，并且在访谈8位专家后资料较早地出现了饱和，因此未能有更多的资料进行理论饱和度检验。同时，随着社会环境的变化以及专科护士自身的不断发展，将来专科护士培养领域准入评估时可能还会出现其他需要考虑的因素。另外，将来的研究中可以进一步详细探讨各因素的详细指标，构建完整的专科护士培养领域准入指标体系，为规范专科护士培养提供具体依据。

参考文献：

[1]卫生部,卫医政发[2011]96号.中国护理事业发展规划纲要(2011—2015)[S]. 2011-12-31.

[2]中华护理学会继续教育部.中华护理学会2015年国家级、学会级继续教育培训项目实施计划[J].中华护理杂志，2015，50(1):78.

[3]北京护理学会.北京护理学会2015年专科护士资格认证培训安排[EB/OL]. [2015-04-07].http://www.bjhlxh.com:30000/news/clientsite.do?action=show News Details&news Id=5f841b21404ee 2ec014bdf04f71a032f & news Group Id=7000000000.

[4]刘明.护理质性研究[M].北京：人民卫生出版社，2008：131.

[5]赵红丹.临时团队内粘滞知识转移的动力因素[J].科学学研究，2014，11(32):1705-1708.

[6]周学萍,刘均娥,岳鹏,等.扎根理论资料分析方法在烧伤患者心理弹性研究过程的应用[J].中国护理管理,2014,14(10):1040-1044.

[7]尤黎明，覃惠英，万德森，等.造口治疗师学校办学实践与思考[J].中国护理管理,2006,6(12):19-22.

[8]崔艳波,吕庆梅,夏远梅.国内外精神专科护士培养现状与分析[J].中国医药科学，2014,4(8):125-126.

[9]杨智慧，张立力.我国肿瘤专科护士培训现状与展望[J].中国护理管理，2013,13(12):55-57.

[10]Consensus model for APRN regulation:licensure,accreditation,certification & education[EB/OL].[2015-04-07].https://www.ncsbn.org/FINAL_Consensus_Report_070708_w._Ends_013009.pdf.

[11]全艳，王丽娟，施宇.扎根理论在国外护理中的应用现状[J].护理研究，2015，29(3B):908-910.

[12]李春玉.护理研究[M].北京:人民卫生出版社,2011：117.

(本文编辑张建华)

Application of grouded theory in to the field of professional nurse training in China

基金项目中华护理学会2014年度第二次立项科研课题，编号：ZHKY201425。

作者简介吴文芳，硕士研究生在读，单位：250012，山东大学护理学院；冷婧、王贞慧、聂圣肖、孙红(通讯作者)单位：100730，北京市北京医院。

中图分类号：G642.0

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.17.030

文章编号：1009-6493(2016)06B-2140-05

(收稿日期：2015-10-16；修回日期：2016-05-11)