耳后皮瓣设计联合自体肋软骨移植一期法耳廓再造术矫治Ⅰ度小耳畸形

蒋大伟，耿　洁，李　辉，胡秀云



耳后皮瓣设计联合自体肋软骨移植一期法耳廓再造术矫治Ⅰ度小耳畸形

蒋大伟，耿洁，李辉，胡秀云

[摘要]目的探讨Ⅰ度小耳畸形整复矫治。方法充分利用畸形耳，在耳后沟中段设计近似三角形皮瓣，对畸形耳上部软骨进行修整，并将耳廓皮瓣设计成与耳后皮瓣相对应的对偶皮瓣，取自体肋软骨雕刻成耳廓支架，埋植于耳廓皮瓣内，用耳后沟皮瓣转移覆盖支架，耳后区创面应用滑行皮瓣覆盖，创面较大者，可在肋软骨供区选取皮片移植。结果临床应用6例，耳畸形一次性修复，均正常成活，形态自然，颅耳角度维持良好。结论合理利用耳后皮瓣设计联合自体肋软骨移植耳廓再造术，可一次性对耳廓畸形不算严重的Ⅰ度小耳畸形整复成型，具有创伤小、时间短、花费少，效果可靠、满意的特点。

[关键词]Ⅰ度小耳畸形；耳后皮瓣；肋软骨

先天性小耳畸形是头面部常见畸形之一，源于胚胎期第一、二鳃弓和神经嵴细胞的发育不良，其发生受遗传因素及环境因素共同影响[1]，其特征性的表现是：耳廓畸形，耳道闭锁或狭窄，中耳及颌面部畸形等。按照畸形程度，临床上最常用的分型为三型：（1）Ⅰ度。耳廓的大小、形态发生变化，但耳廓重要的表面标志结构存在，外耳道狭窄，严重时外耳道出现闭锁。（2）Ⅱ度。最为典型，只存在呈垂直方位的耳轮，呈腊肠状，外耳道闭锁。（3）Ⅲ度。只存留皮肤、软骨构成的团块，严重者出现无耳。先天性小耳畸形的治疗主要包括两个方面的内容，一个是耳廓再造，另一个是听力重建。笔者所在科自1979年以来，已开展各种耳畸形的整复手术，取得了良好的效果，现将2012年7月—2015年7月应用耳后皮瓣设计联合自体肋软骨移植一期法耳廓再造术，整复的6例Ⅰ度小耳畸形总结如下。

1　资料与方法

1.1病例资料本组6例，男4例，女2例；年龄12～27岁，平均16岁。其中5例为单侧Ⅰ度小耳畸形患者，1例为双侧小耳畸形患者（一侧为Ⅰ度小耳畸形），都不伴有外耳道闭锁，其中1例畸形耳前倾角度较健耳明显过大。

1.2手术方法以健耳为模型剪出胶片模型，以T 形3点定位法对再造耳进行定位，结合畸形耳特点，依据胶片模型用美兰进行标记。术中充分利用残耳，结合耳后区皮肤的特点，确定耳后皮瓣位置，一般在耳后沟中段设计近似三角形皮瓣，视畸形情况和多余组织的多少确定皮瓣的大小[2]。对残耳上部软骨进行修整，尽量保留原有皮肤，并将耳廓皮瓣设计成与耳后皮瓣相对应的对偶皮瓣，沿耳轮软骨向耳垂成条形口袋状游离皮下组织。对照术前胶片模型，根据个体肋软骨特点，于7～9自体肋软骨切取合适部分雕刻成耳廓支架，依据耳廓皮瓣的特点进行适当的修剪，之后由上端往下埋植于耳廓皮瓣内，用耳后沟皮瓣转移覆盖耳软骨支架，3-0美容线间断缝合皮缘。耳后沟皮瓣转移区创面应用乳突区滑行皮瓣覆盖，创面较大局部皮肤不足者，可适当在肋软骨供区切口边缘选取游离皮片移植，间断缝合皮缘。从耳后缝合皮缘下端常规放置负压吸引，用碘仿纱条塑形，并加压、固定。术后第一天拔出引流管，常规9 d拆线。

2　结果

6例患者创面均Ⅰ期愈合，无皮瓣坏死、支架外露及软骨吸收，1例畸形耳前倾角度过大者，颅耳角得到明显纠正，随访3个月至3年，所有患者再造耳均正常成活，形态自然，颅耳角度维持良好。典型病例术前术后耳廓外形见图1。

图1　典型病例术前术后耳廓外形

3　讨论

耳廓再造方法大致可分为：（1）自体肋软骨耳廓支架分期法；（2）乳突区皮肤扩张法。对于自体肋软骨耳廓支架分期法，在Bent方法的基础上进一步技术改造的Nagata和Firmin二期法，近年来在国际上广泛应用，再造耳廓的外形、结构与正常耳廓形态更为接近，而且两期手术减少了手术次数和患者的负担，是目前较理想的方法。世界各国耳再造医师应用或改进该技术也取得了再造耳廓美学的巨大进步和成功[1]。但此种方法在二期手术耳后需移植一整块游离皮片，游离皮片存在容易挛缩、坏死等弊端，且供皮区将形成较明显的瘢痕[2]，这在越来越注重美观的今天是一个比较棘手的问题。乳突区皮肤扩张法，手术一般分三期。这种方法治疗时间长，患者痛苦较大，但解决了再造耳立起后耳后供皮的问题，且供皮具有表面无毛发轮晰清晰、血运可靠等优点[3]，但皮肤扩张器也存在着扩张器外露、外渗、血肿、感染、坏死、支架外露等并发症，且扩张器的扩张周期长、有的在后期还可能存在扩张皮肤回缩的倾向[4]。怎样既能减少手术次数、时间及并发症的发生，又能减轻患者痛苦和负担，是目前耳再造术的一大难题，其实对于耳廓畸形不算严重的Ⅰ度小耳畸形，完全可以在残耳的基础上，通过巧妙利用耳后皮瓣设计联合自体肋软骨移植行一期法完成耳廓再造术。

耳后皮瓣设计联合自体肋软骨移植行一期法耳廓再造术的优点：（1）将肋软骨支架的雕刻、放置，与耳廓皮瓣、耳后皮瓣的设计充分结合，便于个性化设计与操作，耳廓再造一次成型，创伤小、痛苦少、恢复快，手术时间短、次数少、花费低；（2）耳后皮肤软组织的血供主要由颞浅动脉和耳后动脉供给，颞浅动脉和耳后动脉之间有较多分支相吻合，属于封闭式血循环[5]，耳后皮瓣内含耳后动脉耳支，皮瓣血供良好，抗感染力强，易于存活，且耳后皮瓣转移一期完成，无须后期修复及断裂；（3）耳后皮肤质地柔软、皮下脂肪少、厚薄适宜，便于进行皮瓣设计，另外供区较隐蔽[6]，无论是应用乳突区滑行皮瓣覆盖，或是部分移植游离皮片覆盖，均对再造耳美观及形态无明显影响，其肤色也与耳廓皮肤更为接近，术后再造耳形态逼真自然；（4）进行耳后皮瓣设计时，可根据畸形耳的特点，适当调整耳后沟皮瓣的角度和紧张度，个性化耳后沟皮瓣设计，以利于改善不正常的颅耳角度。耳后沟皮瓣虽小，但对维持再造耳的颅耳角度有着可靠而独特的效果[2]。本组1例畸形耳前倾角度过大者，经过手术修整后，再造耳较健耳无明显前倾，双耳对称、形态自然。

尽管耳后皮瓣设计联合自体肋软骨移植行一期法耳廓再造术操作简单、容易成功，但手术适应证有着一定限制，仅适用于Ⅰ度小耳畸形或外伤性耳廓缺损部分皮肤充足者，对于较重的小耳畸形和耳廓缺损，特别是伴有外耳道闭锁的患者，本法并不适用。另外使用本法进行手术，以下几点需引起注意：（1）皮瓣不宜过紧，特别是放入支架后，要切实感受皮瓣的紧张度，适当调整设计或对支架进行修整，防止皮瓣牵拉过紧，造成局部缺血坏死或支架外露，但皮瓣不应超出耳廓皮肤缺损面积，以防止缝合后形成褶皱，形成增生影响美观；（2）进行耳廓加压打包塑型时，缝合线切勿跨越皮瓣供血血管及主要分支打结，加压也勿过紧，以免造成相应皮瓣部分缺血坏死，导致感染、软骨吸收，影响再造耳美观，甚至手术失败；（3）术前依照胸廓CT，标记好要取软骨部位，一般7、8肋，个别9肋较适合做外耳轮[7]，比较符合本手术适应证所取软骨范围，术中应在满足需求的基础上尽量少切取软骨，以减少创伤，降低气胸、胸廓变形等并发症的发生风险；（4）术后24h维持引流管内负压（通常是0.005 mPa），注意观察引流管是否通畅及负压是否存在，防止引流不畅形成血肿，导致皮瓣坏死；（5）术后需勤换药，注意观察皮瓣颜色变化及支架有无外露，及时采取相应措施，防止并发症的发生。

参考文献

[1]张天宇，韩东一.先天性外中耳畸形基础与临床研究进展及挑战[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015，50（3）：179-181.

[2]胡秀云，汪绪武，李辉.耳后沟皮瓣在耳再造术中的应用[J].山东大学基础医学院学报，2004，18（3）：156-157.

[3]汪绪武，胡秀云，李辉，等.耳畸形整形术[J].中华医学美学美容杂志，2005，17（5）：263-266.

[4]苏法仁，丁静华，薄琳，等.先天性小耳畸形的耳廓再造[J].中华耳科学杂志，2014，31（1）：90-92.

[5]王江允，褚玉会，张智风，等.耳后皮下组织蒂皮瓣在耳前缺损修复中的应用[J].中国美容医学，2011，12（9）：1345-1347.

[6]刘全，游晓波，张家建.耳后带蒂随意皮瓣贯穿法修复耳廓皮肤缺损21例效果观察[J].实用医院临床杂志，2012，25（6）：147-148.

[7]周佳宇，林琳，蒋海越，等.个性化肋软骨采集及耳支架雕刻[J].中华耳科学杂志，2013，15（4）：502-505.

[2015-11-21收稿，2015-12-18修回]

[本文编辑：张鸿瑫]

Microtia ofⅠdegree retroauricular flap combined with autologous rib cartilage primary trans -plantation of auricular reconstruction for correcting and repairing microtia ofⅠdegree

JIANG Da-wei①，GENG Jie，LI Hui，et al.①Dept. of the Five Sense Organ，the 456th Hospital of Chinese PLA，Jinan，Shandong 250031，China

[Abstract]Objective To introduce a method for correcting microtia ofⅠdegree by one stage. Methods Firstly，to made full use of the malformed ear，approximate triangular flaps in the middle of retroauricular flap were designed. Secondly，cartilage on the upper part of the ear deformity was repaired and a corresponding flap was designed. Thirdly，an autogenous costal cartilage grat obtained and carved to an auricle frame was implanted into the auricle flap covered with transfered retroauricular groove flap. Lastly，retroauricular wounds was covered with sliding flap or skin grafts taken from the area of costal cartilage in necessity. ResultsAll the ear deformities in six cases applied with this method were repaired successfully with natural shape and reasonable skull -auricles angle. ConclusionCompared with traditional method，for not serious microtia ofⅠdegree retroauricular flap combined with autologous rib cartilage primary transplantation of auricular reconstruction has more advantages such as smaller operative wound，quicker recovery，less cost and more satisfactory effect.

[Key words]Microtia ofⅠdegree；Retroauricular flap；Costal cartilage

[中图分类号]R764.1

[文献标志码]A

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.05.008

[作者单位]250031山东济南，解放军456医院五官科（蒋大伟，李辉，胡秀云）；250002山东济南，解放军72556部队卫生队（耿洁）