骨盆漏斗韧带悬吊术预防阴道残端脱垂的临床效果观察

安强 杨炳 杨正飞

骨盆漏斗韧带悬吊术预防阴道残端脱垂的临床效果观察

安强 杨炳 杨正飞

目的 探讨骨盆漏斗韧带悬吊术预防阴道残端脱垂的临床效果。方法 采用病例对照研究方法，选取不同程度的盆腔脏器脱垂的36例患者为研究对象，病例组18例患者行阴式全子宫及双附件切除术加骨盆漏斗韧带悬吊术，对照组18例患者行阴式全子宫切除及双侧附件术，术后观察阴道顶端C点距处女膜的距离及术后盆腔脏器脱垂复发情况。结果 病例组术后C点距处女膜缘的距离明显长于对照组（P＜0.05）；术后2组膀胱脱垂发生率比较差异无统计学意义，对照组直肠脱垂的发生率高于病例组（P＜0.05）。结论 骨盆漏斗韧带悬吊术可预防盆腔脏器脱垂术后的阴道残端和直肠脱垂的发生。

盆腔脏器脱垂；骨盆漏斗韧带；子宫脱垂；阴道残端脱垂；直肠脱垂

目前，我国人口的人均年龄趋于老龄化，女性盆腔脏器脱垂的发病率呈逐年上升趋势［1-2］，现治疗手段仍以手术治疗为主，目前临床上采用的手术方式很多，但传统阴式子宫全切术及阴道前后壁修补术复发率高达20%～40%［3］，且阴道顶端脱垂的发生率为1.8%［4］,为了预防手术复发、提高治愈率，有学者提出在进行盆腔脏器脱垂手术治疗的同时，预防性地行骨盆漏斗韧带悬吊术。目前对于合并盆腔脏器脱垂患者行该手术预防复发的作用及效果的报道较少。本研究通过比较阴式子宫及双附件切除（对照组）和阴式子宫及双附件切除加骨盆漏斗韧带悬吊术（病例组）患者术后C点距处女膜缘的距离及术后盆腔脏器脱垂复发情况，评价2种手术的临床效果和必要性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年6月～2012年6月于贵州省遵义医学院附属医院住院患者36例，平均年龄（60.0±1.5）岁，均为不同程度子宫脱垂患者（合并有或无直肠膨出或膀胱膨出），将其分为2组。病例组18例，行阴式子宫及双附件切除及骨盆漏斗韧带悬吊术；对照组18例，行阴式全子宫及双附件切除术。2组如合并有阴道前后壁脱垂，同时行阴道前后壁修补术。录入每例患者的一般状况，包括年龄、孕次产次、绝经状态、是否有激素替代治疗等。分别于术后6和12个月时进行门诊随访。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉方法 采用腰麻硬膜外联合麻醉。

1.2.2 术前准备 术前3d常规15000高锰酸钾溶液坐浴,碘伏阴道擦洗,术前1d肠道准备。

1.2.3 手术步骤 2组患者均先行阴式子宫及双附件切除术,需行阴道前壁修补者先完成此手术,而病例组在切除双侧附件时断端予以7号丝线缝扎，保留断端的缝线,向下牵拉缝线，尽量紧贴盆壁处理骨盆漏斗韧带,切断后保留断端缝线，同法处理对侧,缝线的另一端缝于阴道后壁残端肌层,缝合后关闭盆腔及阴道残段，最后打结上提阴道顶端,将其固定于骨盆漏斗韧带上。如合并阴道后壁脱垂者上提阴道顶端后不需再次单纯修补阴道后壁；而对照组仅单纯行阴式全子宫及双附件切除术。

1.3 观察指标 指示点C点为宫颈或子宫切除的阴道残端，D点为有宫颈时后穹窿的位置，指示点位于阴道内，以负数记录，位于处女膜外，以正数记录，处女膜部位为0。

1.4 统计学方法 采用统计软件SPSS17.0对数据进行分析，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计 数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般情况比较 2组间在平均年龄、绝经年限、孕产次、激素替代治疗等方面比较差异无统计学意义。见表1。

表1 2组患者一般情况比较（x±s）

2.2 2组患者的术前脏器脱垂程度比较 2组术前在盆腔脏器脱垂程度方面比较差异无统计学意义。见表2。

表2 2组术前盆腔脏器脱垂情况比较(n)

2.3 2组术后C点距处女膜缘距离的比较 术后6及12个月的随访中，对照组C点逐渐变短，而病例组的C点距离逐渐延长，2组术后C点距处女膜缘的距离比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组术后阴道顶端C点距处女膜缘距离的比较（x±s）

2.4 2组术后盆腔脏器脱垂情况比较 术后随访，对照组术后6个月膀胱及直肠脱垂的发生率为5.56%和33.33%，而病例组膀胱及直肠脱垂的发生率为11.11%和5.56%；对照组术后12个月膀胱及直肠脱垂的发生率为11.11%和38.89%，而病例组膀胱及直肠脱垂的发生率为16.67%和5.56%，2组比较，术后膀胱脱垂的发生率差异无统计学意义；对照组直肠脱垂的发生率明显高于对照组，直肠脱垂的发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2组术后盆腔脏器脱垂情况比较[n(%)，n=18]

3 讨论

3.1 盆腔脏器脱垂的机制与治疗现状 盆腔脏器脱垂是中老年妇女的常见病及多发病，其危险因素众多，其中包括主韧带和宫骶韧带复合体薄弱,分娩导致的盆底支持结构损伤及绝经妇女雌激素水平下降引起的盆底支持组织萎缩、退行性变是发生盆腔脏器脱垂的主要原因[5]。60岁以上的妇女至少有1/4患有不同程度的盆腔器官脱垂,该病的治疗仍以手术治疗为主，但传统手术的问题日益突出,如阴式子宫及双附件切除术使阴道丧失了支持韧带,易于发生阴道穹窿膨出；一些传统的手术使阴道缩短及影响功能，易于复发,有文献报道30%的患者要再次接受治疗[6]。

3.2 骨盆漏斗韧带悬吊术预防阴道顶端脱垂的解剖学依据和优越性 骨盆漏斗韧带为卵巢的固定装置之一，是腹膜形成的皱襞，自骨盆缘至卵巢的输卵管端，内含卵巢血管、淋巴管、神经丛、结缔组织和平滑肌纤维。目前，手术学的理念为恢复解剖、恢复功能,并要达到微创的目的,即将脱垂的组织固定在韧带上,其设计和实施具有很大的创新性[6]。首先骨盆漏斗韧带内含结缔组织和平滑肌纤维，具有一定的韧性。阴道残端悬吊其上,可起到向上牵拉的效果，相当于骶韧带和主韧带的作用，并且能预防日后发生脱垂,另外骨盆漏斗韧带自骨盆缘至卵巢的输卵管端，而行附件切除后，韧带断端的位置较高,悬吊后可以使阴道顶端明显上提,同时阴道的解剖轴向未改变,阴道残端悬吊在韧带上用来治疗盆腔脏器脱垂;正是遵循了这一基本原则。并且，骨盆漏斗韧带的断端可以直视下缝合,手术方法简单,易于掌握,创伤小，同时也遵循了微创手术的理念。

3.3 骨盆漏斗韧带悬吊术应注意的问题 （1）该术式适用于Ⅱ度子宫脱垂重度阴道前后壁脱垂及穹隆部脱垂；（2）经阴道后壁注入肾上腺素盐水入直肠旁间隙进行分离可减少出血，但合并高血压患者慎用；（3）同时行双侧附件切除时利于该手术方式的实施；（4）固定阴道顶端的缝线打结时避免将肠管套住，以免术后发生肠管坏死及肠梗阻发生；（5）缝线要有足够的强度，最好使用永久性不吸收缝线。

3.4 骨盆漏斗韧带悬吊术对预防阴道残端脱垂的作用评价 对于盆腔脏器脱垂术后的解剖学恢复界定为最佳、满意和不满意。最佳的解剖学恢复指所有盆腔脏器距处女膜≥3cm，满意为≥2cm，不满意≥1cm。本研究中，病例组术后C点距处女膜缘的距离均＞3cm，而且病例组C点距处女膜缘的距离较对照组长，该术式可有效预防了术后阴道顶端脱垂的发生。在有关阴式手术的研究中报道了术后阴道前壁膨出的发生率较高，发生率为20%～90%不等[7]。本研究中，2组术后均有膀胱脱垂和直肠脱垂的发生，但2组比较，膀胱脱垂的发生率差异无统计学意义，而对照组直肠脱垂的发生率显著高于病例组（P＜0.05）。分析原因，可能是术后阴道轴向发生改变，导致前盆腔受到的压力增加；其次，骨盆漏斗韧带悬吊术的手术途径是将阴道后壁切开，将骨盆漏斗韧带断端与阴道后壁顶端缝合打结，将阴道顶端和阴道后壁上提，无形中加强了阴道后壁的支撑，有效预防了阴道后壁的脱垂；再次，可能与术中术者的手术技巧有关，术中造成细微软组织的损伤等以及术前各种原因导致的前盆腔神经肌肉损伤和术前已出现的前盆腔脏器脱垂的复发等因素有关［8-10］。

总之,经阴道骨盆漏斗韧带悬吊术是一种安全、简单、有效的微创手术。但本研究随访时间较短,对子宫脱垂和(或)阴道顶端脱垂的患者，施行经阴道骨盆漏斗韧带悬吊术预防盆腔脏器脱垂及预防复发的客观评价还需进一步证实和改进。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.28.036

贵州 563003 贵州省遵义医学院附属医院妇产科 （安强 杨炳 杨正飞）