经皮内镜技术临床应用的意义*

邹浩



经皮内镜技术临床应用的意义*

邹浩①

【摘要】目的：研究采用经皮内镜下胃造口术（PEG）对患者进行营养支持的临床意义。方法：选择本院2014年3月-2015年9月收治的需要人工营养支持超过4周的患者72例作为研究对象，用随机数组法将其分为对照组和观察组，每组36例。对照组通过鼻胃管（NGT）给予肠内营养供给，观察组实施PEG给予肠内营养供给。比较两组住院时间、肺部感染及并发症发生情况，观察并记录两组三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂围（AC）、上臂肌围（AMC）、体重指数（BMI）、血清清蛋白（ALB）、前清蛋白（PA）、血红蛋白（Hb）及生活质量评分（KPS）的变化。结果：治疗后，两组TSF、BMI、ALB、PA、Hb 和KPS均优于治疗前，观察组AC优于治疗前，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，对照组AC和AMC与治疗前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），观察组AMC与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，观察组ALB、PA、Hb、BMI及KPS均优于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，两组TSF、AC及AMC比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组住院时间、肺部感染情况以及并发症发生率均优于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：对于需要人工营养支持超过4周的患者，经皮内镜技术可显著改善患者肠内营养供给，减少住院时间、肺部感染率及并发症发生率。

【关键词】经皮内镜技术； 鼻胃管； 肠内营养； 吞咽障碍

①广东省阳春市人民医院 广东 阳春 529600

First-author’s address：The People’s Hospital of Yangchun City，Yangchun 529600，China

鼻胃管（NGT）是一种传统的给予患者肠内营养以达到改善患者的营养状况的方法，其有利于患者早日康复。但其放置成功率较低，需在放射科进行，放置时间较长，不适用于危重患者，且有研究表明，高达4.4%的吸入性肺炎的发生是由于鼻胃管引起的，且患者死亡率高达17%～62%［1-3］。经皮内镜技术是一种需要人工营养支持的患者常用的安全、微创、效果显著的方法。自1980年临床应用以来，临床适应证不断扩大［4-5］。此技术在欧美得到迅速发展，在国内正处于发展阶段。任何需要人工营养支持超过4周的患者临床上都应考虑应用该项技术，该项技术可在重症监护室的床旁进行，无需转运患者，减少了患者在转运过程中的各种危险。笔者以本院2014年3月-2015年9月收治的需要人工营养支持超过4周的患者72例作为研究对象，研究采用经皮内镜下胃造口术（PEG）实施肠内营养的临床意义，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选择本院2014年3月-2015年9月收治的因意识障碍或者吞咽功能障碍需要人工营养支持超过4周的患者72例作为研究对象，所选患者均自愿作为受试对象，并签署知情同意书。所有患者均具备正常肠道功能，同时将具有PEG禁忌证以及肝脏功能出现异常进而影响患者蛋白合成的患者排除在外，用随机数组法将所选患者分为对照组和观察组，每组36例。对照组中男23例，女13例；年龄20～71岁，平均（58.3±12.3）岁；重型颅内伤9例，急性胰腺炎7例，脑卒中6例，脑出血术后4例，食管癌4例，鼻咽癌3例，帕金森3例。观察组中男25例，女11例；年龄22～70岁，平均（57.7±11.5）岁；重型颅内伤8例，急性胰腺炎8例，脑卒中5例，脑出血术后5例，食管癌4例，鼻咽癌4例，帕金森2例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1术前准备 对于肠胃工能正常的患者，在术前8 h给予禁食。大多数临床研究表明，使用单一剂量抗生素（如头孢唑啉）对于防止感染性并发症有益处，但同时也有部分研究表明，使用单一剂量抗生素没有预防感染性并发症发生的作用。因此，在术中，对于抗生素的使用不进行强调，可根据患者具体情况决定是否使用，但手术需在无菌环境下进行。在术前，需要对患者进行胃镜等常规检查，患者以仰卧、头部面向一侧的姿势，应准备好吸痰器，以处理患者体内的黏液及分泌物。

1.2.2操作方法

1.2.2.1PEG方法 因为需要切开，开始操作时，要给没有使用抗生素的患者使用一次抗生素预防性治疗（宜用三代头孢菌素），患者取仰卧位，头向左侧，内镜先进入胃腔，充分充气，然后通过触诊及观察腹壁的透光来选择合适的位置，一旦选择好经皮内镜技术位点，常规消毒铺巾，麻醉皮肤，做一个小切口，套管针进入胃腔，导丝通过套管针进入胃腔内被通过内镜的一个圈套器固定，插入的导管经圈套器从口中拉出，接到喂饲管的近端固定，拉动导丝牵拉喂饲管向下经过食管进入胃，通过腹壁出来，喂饲管腹壁外固定，安装外部缓冲垫。当造口管固定完毕，用胃镜再次确认胃腔内无出血，胃前壁固定满意，退出胃镜，操作完毕。

1.2.2.2NGT法 患者取仰卧姿势，检查、清洁患者鼻腔，将胃管（复尔凯鼻胃管CH10-110，纽迪希亚公司产品）经鼻孔进入胃腔（用石蜡油进行润滑，沿着鼻孔插入，插入方向为先向上，后平行，再向后下，推进至预定深度后，固定胃管），胃管整体植入患者体内深度为50～55 cm。然后进行胃管检查（抽取胃液后，通过胃管注入空气，听气过水声）。最后给患者清洁面部，同时固定胃管。

1.3观察指标 观察比较两组治疗前后主要指标，即三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂围（AC）、上臂肌围（AMC）、体重指数（BMI）、血清清蛋白（ALB）、前清蛋白（PA）、血红蛋白（Hb）及生活质量评分（KPS）的变化，记录比较两组住院时间、肺部感染情况及并发症发生情况，对两组肺部感染患者的痰液和胃液进行培养。KPS评分以患者活动能力、病情和自理能力为依据，将患者情况划分为11个等级，每个等级间隔10分：0分为死亡；60分表示患者生活基本可以自理；100分表示患者生活完全可以自理，且体力状况良好，无病症［6］。肺部感染诊断标准：患者满足以下2条及以上即可确诊为肺部感染，（1）患者出现发烧，且2次培养气管分泌物呈阳性，经分离得到同一菌落；（2）患者胸腔X线片有浸润阴影；（3）气管脓性分泌物变多，肺部外周血白细胞数和嗜中性粒细胞增加，且可听到湿性啰音。

1.4统计学处理 使用SPSS 11.0统计软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 X2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1治疗前后两组主要指标比较 治疗前，两组TSF、AC、AMC、BMI、ALB、PA、Hb及KPS比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组TSF、BMI、ALB、PA、Hb和KPS均优于治疗前，观察组AC优于治疗前，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，对照组AC和AMC与治疗前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），观察组AMC与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组ALB、PA、Hb、BMI及KPS均优于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，两组TSF、AC及AMC比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2治疗后两组住院时间和肺部感染情况比较对照组住院时间为（56.5±7.8）d，观察组住院时间为（44.8±5.3）d，观察组住院时间短于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。管饲时间内，对照组发生肺部感染的患者21例，发生率为58.3%，观察组发生肺部感染的患者7例，发生率为19.4%，观察组肺部感染率低于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组细菌培养阳性例数多于观察组，见表2。

表1　治疗前后两组主要指标比较（±s）

表1　治疗前后两组主要指标比较（±s）

组别　时间　TSF（mm）　AC（cm）　AMC（cm）ALB（g/L）　PA（mg/L）　Hb（g/L）　BMI（kg/m2）KPS（分）对照组（n=36）　治疗前　8.42±2.01　 24.63±2.16 23.38±2.76 32.35±4.12 169.63±58.34 93.23±14.76　 16.21±1.9　 55.3±5.6治疗后　10.23±0.35 24.72±2.14 23.39±2.74 35.72±2.18 247.42±46.53 113.76±16.43　 19.41±2.6　 61.3±6.4 t值　-3.243　-0.524　-1.821　-4.302　-4.784　-5.673　-0.426　-3.635 P值　0.03　0.713　0.094　0.001　＜0.001　0.003　0.020　 0.004观察组（n=36）　治疗前　8.51±2.25　 24.64±2.34 23.52±2.81 32.79±3.86 171.28±60.19 93.16±14.73　 16.06±2.2　 55.3±5.6治疗后　12.32±0.13 27.42±2.25 23.59±2.83 38.53±2.37 285.42±43.91 123.68±15.21　 21.34±2.8　 78.7±8.9 t值　-3.974　-2.543　 0.213　-7.018　-7.021　-8.314　-1.025　-0.635 P值　0.01　0.024　0.928　＜0.001　＜0.001　＜0.001　0.007　＜0.001

表2　治疗后两组细菌培养情况比较

续表2

2.3两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率低于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3　两组并发症发生情况比较 %

3　讨论

目前对于意识模糊、不能进行自主吞咽、胃肠道功能正常、需要人工供给营养超过4周的患者，营养供给主要有以下几种途径：（1）鼻胃管和鼻肠管；（2）经皮内镜技术；（3）口服；（4）剖腹胃及空肠造口［7-9］。鼻胃管或者鼻肠管技术是一种临床上较为常用的技术，但其缺点在于，长期使用会引起患者咽喉部出现坏死、糜烂以及鼻窦感染，进一步引发吸入性肺炎，因此该技术会给患者带来很多并发症［10-11］。经皮内镜技术具有放置精确、创伤小、有利于患者恢复且经济、安全等优点，适用于需要长期进行人工供给营养的患者［12-13］。口服供给肠内影响，缺点较多，目前在临床上已经很少使用［14］。既往危重患者进行人工营养支持常在床旁放置营养管但基本上是盲探进行，这样容易带来风险，如果转送到放射科放置喂饲管，因病情不稳定，在转送过程中增加并发症的发生风险［15-16］。经皮内镜技术能在重症监护室的床旁进行，无需将患者转送到放射科，而且能准确有效地把喂饲管放置于胃肠更深部位，有利于及早成功建立肠内通路。因此在任何需要人工营养支持超过4周的患者，临床上都应考虑应用经皮内镜技术，该技术减少了患者在转运过程中的各种危险，同时是一项微创、相对安全的技术，值得临床推广应用［17-18］。

在卒中及神经损伤恢复期患者的长期应急护理和慢长的处理过程中，经皮内镜技术可建立更可靠的半永久性肠内通路。通过肠内途径提供胃肠道营养支持，对危重患者的预后起关键作用。一旦肠内营养途径建立失败，随之发生肠道失利用，胃肠道成了促炎症器官，增加了氧化应激反应和并发症的发生危险。相反，早期建立肠内通路可使肠道能促进或维持胃肠道相关淋巴组织及远隔部位，如肝、肺、肾、黏膜相关淋巴组织的数量，这一过程有助于促进免疫功能有序进行，减少长期并发症的发生。

经皮内镜技术的使用需排除以下几项手术禁忌证：（1）大量腹水；（2）神经性厌食；（3）腹膜肿瘤；（4）严重精神障碍；（5）严重凝血功能障碍；（6）明确生存期有限［19-20］。其中，严重凝血功能障碍标准为：（1）血小板计数＜50 000/m3；（2）国际标准比值（NR）＞1.5；（3）部分凝血酶时间（PTT）＞50 s；（4）部分凝血酶时间（Quick）＜50%。目前，临床研究表明，在轻、中度腹水或者存在腹腔分流系统已不再是应用该技术的禁忌证，因为以上情况并不会导致患者并发症的增加。对于食管狭窄的患者，可通过超细胃镜或者牵拉术进行。在术前进行胃镜检查，排除有局部禁忌证的患者，例如严重的糜烂性胃炎或者胃溃疡以及穿刺部分存在肿瘤浸润［21］。

本研究结果表明，对照组治疗后TSF、BMI、ALB、PA、Hb和KPS均优于治疗前，比较差异均有统计学意义（P＜0.05），AC和AMC与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组治疗后TSF、AC、BMI、ALB、PA、Hb和KPS均优于治疗前，比较差异均有统计学意义（P＜0.05），AMC与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间比较发现，观察组ALB、PA、Hb、BMI及KPS均优于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组住院时间、肺部感染率及并发症发生率均优于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，对于需要人工营养支持超过4周的患者，经皮内镜技术可显著改善患者肠内营养供给，减少住院时间、肺部感染率及并发症的发生。

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Clinical Application Significance of Percutaneous Endoscopic Technology

ZOU Hao.//Medical Innovation of China，2016，13（11）：118-121

【Abstract】Objective：To study the clinical significance of percutaneous endoscopic gastrostomy（PEG）for enteral nutrition.Method：72 patients who needed artificial nutrition support for more than 4 weeks in our hospital from March 2014 to September 2015 were selected and randomly divided into control group and observation group，with 36 cases in each group.The control group was given nasogastric tube（NGT） treatment，while the observation group was given PEG treatment.The TSF，AC，AMC，BMI，ALB，PA，Hb，KPS，hospital stays and the incidence of pulmonary infection and complications were observed and compared between the two groups.Result：After treatment，the TSF，BMI，ALB，PA，Hb and KPS of the two groups were better than before treatment，the AC of the observation group was better than before treatment，the differences were all statistically significant（P＜0.05）.After treatment，the differences in AC and AMC of the control group before and after treatment were not statistically significant（P＞0.05），the difference in AMC of the observation before and after treatment was not statistically significant（P＞0.05）.After treatment，the ALB，PA，Hb，BMI and KPS of the observation group were better than those of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05），the differences in TSF，AC and AMC between the two groups were not statistically significant（P＞0.05）.The hospital stays and the incidence of pulmonary infection and complications in the observation group were better than those in the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：For patients who need artificial nutrition support for more than 4 weeks，PEG can improve their enteral nutrition，reduce the hospitalization days and the incidence rate of pulmonary infection and complications.

【Key words】Percutaneous endoscopic technique； Nasogastric tube； Enteral nutrition； Dysphasia

*基金项目：阳江市卫生和计划生育局科技计划项目（518）

通信作者：邹浩

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.11.034

收稿日期：（2015-11-06） （本文编辑：王利）