蕈样肉芽肿伴大细胞转化1例报告

杨 菊，李 灵

(1.西南医科大学，四川 泸州 646000；2.四川省成都市四川省人民医院皮肤科，四川 成都 610072)

蕈样肉芽肿伴大细胞转化1例报告

杨 菊1，李 灵2

(1.西南医科大学，四川 泸州 646000；2.四川省成都市四川省人民医院皮肤科，四川 成都 610072)

患者，女，63 岁，因“全身起斑块30年，左肩痛性溃疡6月余，加重20天”于2015年3月19日来我院就诊。患者30年前无明显诱因躯干、四肢出现形态不一的鳞屑性斑块，伴瘙痒。院外诊断为：银屑病。具体治疗不详，后皮损反复扩展至全身。1年前患者左腹部、左肩部斑块上出现黄豆至蚕豆大小疣状样增生的暗紫色结节，感剧烈瘙痒，具体诊治不详，后结节渐扩大至胡桃大小。6个月前左侧肩部结节出现渗液及结痂并逐渐增大继而化脓、破溃，疼痛剧烈。家族史阴性。查体：各系统无明显异常。皮肤科情况：四肢及背部可见形态不一的鲜红至暗红色鳞屑性斑块，边界清楚(图1)。左侧上臂肩胛部可见大小约10 cm×15 cm的脓性溃疡面，表面覆有血脓性分泌物，基底部可见灰白色坏死组织，边缘卷曲，质地中等偏硬，无明显触痛(图2)；左侧腹部可见大小不等的褐色斑块，其上可见蚕豆至鸽子蛋大小的乳头样的暗紫红色结节，可见少量粘附性鳞屑，部分色素脱失(图3)。实验室检查：三大常规、术前凝血功能、输血全套、LDH均正常。伤口分泌物涂片：铜绿假单胞菌。影像学检查：彩超示左侧卵巢囊性团块；左侧腋窝查见稍肿大淋巴结(第二次复查彩超未见肿大淋巴结)，脂肪肝。胸腹部增强CT：右肺中叶少许纤维条索影。皮肤组织病理检查示：表皮棘层肥厚，部分区域呈乳头瘤样增生，真皮浅层大量淋巴细胞呈密集带状浸润，可见瘤细胞亲表皮现象，部分淋巴细胞较大，核有异型性(图4，图5)。免疫组织化学(石蜡切片，LDP法)示：左侧肩部皮损免疫酶标结果：CD3阳性，CD30部分阳性(所占比例小于30%)，Ki-67阳性率40%，CD5、CD20、CD56、CD68、BCL-2、CyclinD1、CD1a、S-100、Langerin、MPO、ALK-1均阴性；左侧腹部结节皮损免疫酶标结果：大淋巴样细胞CD3、CD8均阳性，CD4、CD20、Granzyme B、CD56、CK、EBER均阴性，K i-67阳性率20%。TCRγ、TCRα、TCRβ 基因重排检测有克隆性重排条带。根据临床表现、组织病理、免疫组化及基因重排诊断为：蕈样肉芽肿(mycosis fungoides，MF)，肿瘤期，大细胞转化。患者经过多次活检确诊后转回当地医院肿瘤科治疗，目前电话随访中。

讨论 MF又称蕈样霉菌病，是皮肤T细胞淋巴瘤中最常见的类型，可定义为原发于皮肤的外周亲表皮性低度恶性非霍奇金淋巴瘤[1]。临床分期根据皮损形态可分为红斑期(MFI)、斑块期或浸润期(MFII)及肿瘤期(MFIII)[2]。MF肿瘤期皮损呈褐红色隆起性结节，大小、形状各异，易早期破溃，形成深在性卵圆形溃疡，基底被覆坏死性灰白色物质，溃疡边缘卷曲，继发感染可有疼痛及恶臭[3]。文献报道在MF肿瘤期，TCRαβ阳性率约100%。结合该患者皮损形态及组织病理和基因重排，判定为MF肿瘤期。组织病理表现是诊断MF的主要依据，出现Pautrie 微脓肿、淋巴细胞向表皮凝聚、不均衡的亲表皮现象是MF最重要的组织学特征[4]，但早期MF也缺乏特异性，主要特点是向表皮性但是可能无Pautrie 微脓肿。MF肿瘤期组织病理学为异型T淋巴细胞浸润，可达皮下脂肪层；表皮可呈典型亲表皮现象，但也可不受累，甚至在真皮上层出现无浸润带[3]，该患者组织病理：真皮浅层淋巴细胞呈密集带状浸润，并可见肿瘤细胞亲表皮现象。部分淋巴细胞较大，具有异型性，CD30+提示大细胞转化。文献报道，MF肿瘤细胞可以转化为CD30-或CD30+的弥漫大细胞淋巴瘤，容易误诊为CD30淋巴增殖性疾病或 NK/T 细胞淋巴瘤[5]。需与原发性皮肤CD30+间变性大细胞淋巴瘤鉴别。后者诊断标准：①在初次皮肤活检组织标本中CD30+大细胞占75%以上[6]；②临床上无淋巴瘤样丘疹病(LyP)；③无并发LyP、MF或其他类型皮肤淋巴瘤；④初诊确定临床分期及6个月内无皮肤以外器官受累的证据[7]，该病例大细胞所占比例小于30%，且组织病理呈现有典型亲表皮现象；此外有文献报道，TCRγ基因重排对 MF 和可疑 MF 都有协助诊断的作用[8]。该病例TCRγ、TCRα、TCRβ 基因重排检测有克隆性重排条带，故辅助鉴别。针对临床表现和病理形态复杂多样化的疾病，需要积极完善相关检查，密切随访，以减少漏诊、误诊。

图1 背部鳞屑性斑块

图5 LDP法免疫酶标记结果 a：CD3阳性(LDP，×40)；b：CD30阳性(LDP，×200)

[1] 华夏，解瑶，陈小玫，等.伴大细胞转化的蕈样肉芽肿一例[J].中国皮肤性病学杂志，2014，28(3)：287-289.

[2] Kamarashev J，Theler B，Dummer R，et al.Mycosis fungoides-analysis of the duration of disease stages in patients who progress and the time point of high-grade transformafion[J].Int J Dermatol，2007，46(9)：930.

[3] 张学军.皮肤性病学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2015：215.

[4] 宿斌，渠涛，王宝玺，等.具有多种表现的蕈样肉芽肿1例[J].临床皮肤科杂志，2006，35(7)：419.

[5] Salhany KE，Cousar JB，Greer JP.et al.Transformation of cutaneous T cell lymphoma to large cell lymphoma.A clinicopathologic and immuno-logic study[J].Am J Pathol，1988，132(2)：265-277.

[6] 李薇，冉玉平，李甘地,等.ALK-1蛋白阳性的原发皮肤CD30+间变性大细胞淋巴瘤1例[J].临床皮肤杂志，2005，34(9)：574-576.

[7] 刘江波.皮肤T淋巴细胞归巢[J].国外医学免疫学分册，2000，23(5)：287-289.

[8] Tamura N，Ogawa Y，Chusho H，et al.Cardiac fibrosis in mice lacking brain natriuretic peptide [J].Proc Natl Acad Sci USA，2000，97(8)：4239-4244.

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1672-6170(2016)04-0222-02

2015-12-17；

2015-03-23)