肢端肥大症患者心脏结构和功能改变1例报告

袁建华，魏 薪，张 庆，唐 红

(四川大学华西医院心内科，四川 成都 610041)

△通讯作者

肢端肥大症患者心脏结构和功能改变1例报告

袁建华，魏 薪，张 庆，唐 红△

(四川大学华西医院心内科，四川 成都 610041)

患者，男，63岁，退伍军人，以“面貌改变30年，反复晕厥6年，水肿4月”为主诉于2015年3月31日入院。30年前开始逐渐出现手足粗大、鼻唇肥厚、颧骨突出、声音低沉，6年前出现反复晕厥、黑矇伴活动后心慌、胸闷，于当地医院诊断为“扩张型心肌病、主动脉瓣中度反流、频发室早”，4月前出现夜间阵发性呼吸困难、夜间不能平卧伴下肢水肿，遂来我院就诊。入院查体：T：36.5 ℃，P：66次/分，R：21次/分，BP：132/76 mmHg，颧骨突出，鼻增宽，唇、舌肥厚，下颌长且突出(图1)，声音低沉，手脚粗大。心界向左下扩大，心律不齐，心尖区闻及收缩期吹风样杂音，主动脉瓣副区闻及舒张期叹气样杂音。辅助检查：生长激素(空腹)17.87 ng/ml，口服75 g葡萄糖后0、30、60、90、120分钟测生长激素分别为51.6、53.2、47.95、38.04、34.89 ng/ml，黄体生成素、卵泡刺激素、泌乳素、雌二醇、孕酮、睾酮、皮质醇(8～10点)、促肾上腺皮质激素无升高，脑钠肽 6851 pg/ml，肌钙蛋白-T 57.2 ng/L，血常规、肝肾功、凝血功能、电解质、胰岛素释放试验、甲状腺激素及相关抗体无明显异常。心电图：心房颤动伴室内差异性传导或室性早搏，非特异性室内传导阻滞，左室高电压。24小时动态心电图：心房颤动，最长R-R间期1.69秒，多源性室性早搏18891次/24 h，成对室性早搏1631次/24 h，室性早搏二联律5597次/24 h，短阵室速880阵/24 h，最快心室率182次/分，由6个QRS波组成偶见一过性三度房室传导阻滞，室性逸搏心律，室内传导阻滞，ST-T改变。垂体高分辨薄层增强CT及蝶鞍冠矢状位增强MRI均考虑垂体瘤。心脏增强MRI：心脏增大，左心室增大显著，心肌壁变薄，心肌搏动减弱，考虑扩张型心肌病。胸部CT：双侧胸腔少量积液；轻度肺气肿，左肺上叶舌段炎症。甲状腺彩超：甲状腺双侧叶结节，结节性甲状腺肿？心脏彩超：左室舒末内径 90 mm，LA 62 mm，RV 29 mm，RA 49 mm×61 mm，IVS 10 mm，LVPW 10 mm，AO 37 mm，LV dp/dt 638 mmHg/s，EDV 514 ml，ESV 379 ml，SV 132 ml，EF 26%，心尖四腔心切面示全心增大，巨大左室，左室游离壁肌小梁增多，二尖瓣及主动脉瓣少量反流，左室收缩功能测值明显降低(图2、图3)。诊断考虑：①肢端肥大症性心肌病，慢性心力衰竭，心律失常，心功能Ⅳ级；②肢端肥大症；③垂体瘤；④高血压病3级很高危；⑤肺部感染；⑥甲状腺相关眼病？⑦脑梗塞。入院后给予抗感染、利尿、强心、营养心肌、抗凝、抗心律失常、降压等对症支持治疗，患者心力衰竭症状缓解。神经外科医生考虑患者垂体瘤体积较小，且心功能差，不能耐受手术，无手术切除垂体瘤指征。患者随时有晕厥甚至猝死风险，于我院心内科行单腔植入式心脏复律除颤器 (ICD) 安置术。术后症状缓解，心率70～110次/分，血压维持在110/60 mmHg左右。病情好转后出院，院外继续使用华法林抗凝、胺碘酮抗心律失常、地高辛强心以及利尿、降压等对症治疗。

图2 二维超声心动图心尖四腔心切面

图3 M型超声心动图示左室壁搏幅明显减低

讨论 肢端肥大症是一种慢性生长激素(GH)过多的内分泌疾病[1]，其中大多数患者是由垂体腺瘤引起，发病率为(3～4)/百万。这是一种严重的全身性疾病，因为生长激素、胰岛素样生长因子I(IGF-I)过剩导致心脏和呼吸功能损害。肢端肥大症的死亡率大于30%，死因中心血管疾病占60%；呼吸系统疾病占25%[2]。肢端肥大症起病隐匿、发展缓慢，临床上常常延误诊断。肢端肥大症可导致不同的心血管疾病[1]，超过2/3的患者在诊断时发现左心室向心性肥大[3]，晚期可能进展为充血性心力衰竭。

GH通过刺激蛋白质的合成、抑制分解代谢，并通过IGF-1的调解，防止葡萄糖摄取，从而促进生长。然而，慢性分泌过多的GH及其下游刺激生成的IGF-1产生许多功能和代谢紊乱[4]。GH可直接或通过刺激IGF-1过量产生而间接发挥作用。GH和IGF-I诱导刺激心肌细胞的作用与低的肌球蛋白ATP酶活性介导的低能量的构象状态相关[5]。GH-IGF-1轴通过增加细胞内游离钙、增强肌丝对钙的敏感性，并随后加强等长收缩直接作用于心脏。独立于IGF-1，GH本身也被发现能诱导心肌细胞肥大，改变细胞代谢谱。已有研究证明GH在细胞体外诱导的心肌细胞肥大与左室的扩张、心肌细胞长度增加有关。

广泛表达的IGF-1在细胞凋亡中起调控作用，体内组织学研究的数据表明肢端肥大症左室肥大的患者心肌细胞和间质成纤维细胞凋亡明显增加[4]。肢端肥大症性心肌病有类似于心肌炎的心肌肥厚、间质纤维化、中性粒细胞浸润和单核淋巴细胞区域性坏死，往往造成左室重量增加和向心性肥厚，右室也有相似的表现[6]。活检和尸检资料表明，间质纤维化是肢端肥大症性心肌病主要的组织学特征[7]。长期过量的GH导致左室肥厚和明显的结构改变。组织学观察显示细胞肥大、斑片状纤维化和肌纤维变性，临床上这些组织学特征表现为心脏扩大、不对称的肥大，突出的舒张功能异常和收缩功能障碍[8]。

研究表明，肢端肥大症性心肌病与病程相关而与循环GH和IGF-I水平无关。在出现心脏受损的临床症状和超声心动图特征之前，肢端肥大症可能多年无症状[6]。其最常见的特征是向心性心室肥厚。有报道，40岁以下病程3～7年的肢端肥大症患者，通过超声心动图证实54%有左室肥厚，在41～60岁病程5～15年的患者则上升到72%，90%病程长的老年患者都有双心室肥大[7]。肢端肥大症性心肌病的进展通常分三步：①早期阶段，主要是病程短的年轻患者，表现为心肌肥厚，心率增快和心输出量的增加，概括为机能亢进综合征。② 中期阶段，心肌肥厚变得更明显，并出现心室舒张功能受损，在静息状态下收缩功能可保持正常。③在未经治疗的最后阶段，可能出现心脏收缩功能受损，并出现类似扩张型心肌病特征的心力衰竭[5]。晚期出现巨大左室、严重心功能受损的病例十分罕见。肢端肥大症患者亦常发生各种心律失常，尤其在运动时，如异位早搏、阵发性心房颤动、阵发性室上性心动过速、病窦综合征、室性心动过速、束支阻滞等常有发生。41%的肢端肥大症有传导障碍，而室性心律失常的严重程度与左室质量相关[5]。

肢端肥大症性心肌病是一个与高血压、糖尿病、血脂异常无关的病理改变[7]，但有高血压、糖尿病或甲状腺功能亢进症的患者，心脏功能受损的概率更高。额外的风险因素可能会加速功能失调性心肌病事件的进展。全身动脉高血压、心律失常、代谢并发症以及常见的如吸烟、遗传疾病和脂蛋白(a)、同型半胱氨酸、纤维蛋白原、甘油三酯水平升高等心血管危险因素，都与心血管疾病发病率增加有关。而全身动脉高血压可能是加重心肌肥厚最重要的因素[5]。

越来越多的证据表明，降低血清GH和IGF-I水平的有效治疗可以阻止心血管事件的进展和诱导心脏功能正常化，改善长期预后和生存。而年轻、病程短的肢端肥大症性心肌病患者更可能逆转，这表明早期诊断和有效的治疗对肢端肥大症患者非常重要[9]。

本例患者老年男性，肢端肥大症病史长达30年，出现反复晕厥、黑曚、夜间阵发性呼吸困难等症状，患者多次就诊，诊断为“扩张型心脏病”。此次入院后结合患者临床表现及血清学、影像学等检查结果，确诊为“肢端肥大症性心肌病”，但患者就诊时间晚，治疗措施有限，最终仅能采取缓解症状的对症治疗。我们应从该病例中汲取经验教训，所有诊断为肢端肥大症的患者都应该定期进行超声心动图检查，争取做到疾病的早期诊断及治疗，延缓甚至逆转疾病的进程。

[1] KΙrΙs A，Erem C，Turan OE，et al.Left ventricular synchronicity is impaired in patients with active acromegaly[J].Endocrine，2013，44：200-206.

[2] Sue M，Yoshihara A，Okubo Y，et al.A Case of Juvenile Acromegaly that was Initially Diagnosed as Severe Congestive Heart Failure from Acromegaly-Induced Dilated Cardiomyopathy[J].Inter Med，2010，49：2117-2121.

[3] Colao A，Spinelli L，Cuocolo A，et al.Cardiovascular Consequences of Early-Onset Growth Hormone Excess[J].J Clin Endocrinol Metab，2002，87(7)：3097-3104.

[4] Palmeiro CR，Anand R，Dardi IK，et al.Growth Hormone and the Cardiovascular System[J].Cardiology in Review，2012，20(4)：197.

[5] Lombardi G，Galdiero M，Auriemma RS.et al.Acromegaly and the cardiovascular System[J].Neuroendocrinology，2006，83：211-217.

[6] Colao A，Ferone D，Cappabiance P,et al.Acromegaly[J].Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism，1997,82(10)：3308-3314.

[7] Clayton RN.Cardiovascular Function in Acromegaly[J].Endocrine Reviews，2003，24(3)：272-277.

[8] Ozbey NO,Oncül A，Bugra Z，et al.Acromegalic cardiomyopathy：Evaluation of the left ventricular diastolic function in the subclinical stage[J].J Endocrinol Invest，1997，20：305-311.

[9] Toumanidis ST，Evangelopoulos ME，Ilias I，et al.Is left ventricular dysfunction reversed after treatment of active acromegaly[J].Pituitary，2011，14：75-79.

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1672-6170(2016)04-0220-03

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