高位动静脉内瘘成形术在临床中的应用

蔡震川，李培贵，宋春燕，张万军，吉 果，何 强，张洪福，曾学丰，周 豪

(1.四川省广汉市第二人民医院肾内科，四川 广汉 618300；2.四川省医学科学院·四川省人民医院肾内科，四川 成都 610072；3.四川省什邡市人民医院肾内科，四川 什邡 618400)

高位动静脉内瘘成形术在临床中的应用

蔡震川1，李培贵1，宋春燕1，张万军1，吉 果1，何 强2，张洪福3，曾学丰1，周 豪1

(1.四川省广汉市第二人民医院肾内科，四川 广汉 618300；2.四川省医学科学院·四川省人民医院肾内科，四川 成都 610072；3.四川省什邡市人民医院肾内科，四川 什邡 618400)

目的 探讨高位动静脉内瘘成形术在临床血液透析中的应用效果。方法 2008年1月至2014年6月四川省广汉市第二人民医院行血液透析治疗的患者74例，其中行常规动静脉内瘘成形术者37例(对照组)，高位动静脉内瘘成形术者37例(高位组)。比较两组患者一次性造瘘成功率、术后血流量、尿素清除指数(kt/V)、成熟时间及并发症情况。结果 高位组一次性造瘘成功率、内瘘血流量、kt/V指标明显高于对照组，成熟时间短于对照组，总并发症发生率低于对照组(P< 0.05)。结论 临床血液透析中采用高位动静脉内瘘成形术较常规动静脉造瘘具有更高的造瘘成功率、尿素清除效果及内瘘血流量，并且造瘘后并发症发生率较低，能够显著提高血液透析的临床治疗效果及患者治疗期间的生活质量，具有临床应用及推广价值。

高位动静脉内瘘成形术；血管吻合；血液透析；肾功能衰竭

维持性血液透析是目前临床上慢性肾功能衰竭的主要治疗方法之一，血管通路的建立对保证患者治疗效果及生命安全具有重要意义[1]。动静脉造瘘术是一种运用血管外科手术技术人工建立动静脉间的短路，为血液透析提供长期有效的体外循环血管通路，通常选择前臂桡动脉与头静脉吻合内瘘为常用造瘘部位。但由于慢性肾功能衰竭患者多为老年人群，常合并糖尿病、高血压、心脑血管疾病等造成血管严重病变，导致前臂造瘘成功率下降并且易发生诸多造瘘并发症[2]。而高位动静脉造瘘则选取肘部或肘部以上的血管进行吻合形成内瘘，能够降低血管病变对造瘘的影响[3]。本研究探讨高位动静脉内瘘成形术在临床血液透析中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月至2014年6月四川省广汉市第二人民医院行血液透析治疗的74例慢性肾功能衰竭患者，均符合中华医学会肾脏病学分会制定的《尿毒症诊治指南(2011)》及血液透析治疗指征。其中行常规动静脉内瘘成形术者37例(对照组)，高位动静脉内瘘成形术者37例(高位组)。对照组男24例，女13例，年龄29～76岁[(55.4±2.3)岁]，原发病：慢性肾小球肾炎21例，糖尿病肾病5例，红斑狼疮性肾病4例，高血压肾小动脉硬化3例，干燥综合症2例，多囊肾2例，其中多次前臂远端动静脉内瘘成形术失败者12例，术前血管超声评估血管位置、管径、血供、血管硬化及栓塞情况，明确前臂自身血管条件差者18例，常规远端动静脉内瘘反复堵塞者7例。高位组男22例，女15例，年龄28～73岁[(52.9±3.1)岁]，原发病：慢性肾小球肾炎20例，糖尿病肾病5例，红斑狼疮性肾病5例，高血压肾小动脉硬化4例，干燥综合症2例，多囊肾1例，其中多次前臂远端动静脉内瘘成形术失败者9例，前臂血管条件较差20例，远端动静脉内瘘反复堵塞者8例。两组患者年龄、性别及病情等比较差异无统计学意义(P< 0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组患者选择腕部行桡动脉与头静脉端侧吻合，术后听到明显的血管杂音即表示造瘘成功并通畅；高位组患者常规局部消毒后应用2%利多卡因局部麻醉，取肘下3 cm横切口，切开皮肤、皮下组织，解剖分离出头静脉，游离头静脉2～5 cm长备吻合，肝素生理盐水冲洗、银探针扩张。打开其深面深筋膜，牵开肱桡肌和旋前圆肌，于肌间隙游离肱动脉。行头静脉与肱动脉端侧吻合，吻合口直径控制3～5 mm，避免静脉过长、扭曲、成角。开放血管夹后见静脉充盈良好及上臂触及静脉震颤且无漏血、渗血视为吻合良好，常规消毒后闭合切口，术后听到明显的血管杂音即表示造瘘成功并通畅。术后无需使用扩血管或者抗凝药物，术后l周开始功能锻炼[4]。

1.3 观察指标 记录两组患者一次性造瘘成功率及成熟时间，并于内瘘成形术后4～8周进行穿刺，监测两组患者内瘘血流量，观察血液透析仪监测结果记录尿素清除指数(kt/V)，术后严密监护患者造瘘处的变化及并发症发生情况，应用超声检查定期监测患者血栓、内瘘栓塞等情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计量资料均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一次性造瘘成功率、内瘘血流量、kt/V及成熟时间比较 高位组一次性造瘘成功率、内瘘血流量、kt/V指标明显高于对照组，成熟时间短于对照组(P< 0.05)，见表1。

表1 两组患者一次性造瘘成功率、内瘘血流量、kt/V及成熟时间比较

2.2 两组患者造瘘后并发症发生率 高位组总并发症发生率低于对照组(P< 0.05)，见表2。

表2 两组患者造瘘后并发症发生率及内瘘闭塞率比较 [n(%)]

3 讨论

目前对于血管通路的研究方向及建立方法较为多样，但自体血管内瘘的建立仍是血液透析通路的基础与首选方式[5]，临床常规采用头静脉与桡动脉吻合动静脉内瘘成形建立血管通路。但由于慢性肾功能衰竭并非独立疾病，而是一种临床综合症[6]，且多发于中老年人群，患者血管条件较差，不易进行标准造瘘或多次建立内瘘，长期导管、移植血管造成感染率、血栓形成发生率较高，严重影响血液透析效果及患者生活质量[7，8]。因此选择肱动脉及以上进行高位动静脉内瘘成形术对提高血液透析的延续性及降低并发症发生率具有重要作用。

本研究结果表明，高位组一次性造瘘成功率、内瘘血流量、kt/V指标明显高于对照组，成熟时间短于对照组，并发症发生率明显低于对照组。肱动脉是人体上臂的主干动脉，位于肘窝位置表浅，于肱二头肌腱内侧便可清晰触及血管搏动，是人体较为理想的建立内瘘位置[9，10]，因此肱动脉端与桡动脉比较具有血流量充足、管腔大的优点，可显著降低内瘘吻合成熟时间，在良好的技术操作下行端侧吻合可形成血流量较大并且稳定的内瘘，因此高位动静脉内瘘可为血液透析提供更高的血流量及kt/V值[11]，有利于提高血液透析清除率及透析效果；并且高位内瘘通常将内瘘血管作为动脉，将其他部位的静脉血管作为通路回流的穿刺，可有效降低通路的重复再循环率，进一步提高血液透析的充分性[12，13]。

而对于术后并发症发生形成假性动脉瘤，通过回顾分析可知肱动脉血管管腔较大，血液分流量的升高造成静脉压升高[14]，并且由于高位内瘘穿刺部位的限制导致可穿刺范围较小，长期定点穿刺将造成血管内皮损伤促使假性动脉瘤发生率升高，因此在高位动静脉内瘘成形术中应注意控制吻合直径的控制，避免吻合口过大，可有效防治高输出量心力衰竭及假性动脉瘤的发生[15，16]。

综上所述，临床血液透析中采用高位动静脉内瘘成形术较常规动静脉造瘘具有更高的造瘘成功率、尿素清除效果及内瘘血流量，并且造瘘后并发症发生率较低，能够显著提高血液透析的临床治疗效果及患者治疗期间的生活质量，具有临床应用及推广价值。

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Clinical application of high arteriovenous fistula plasty

CAI Zhen-chuan1，LI Pei-gui1，SONG Chun-yan1，ZHANG Wan-jun1，JI Guo1，HE Qiang2，ZHANG Hong-fu3，ZENG Xue-feng1，ZHOU Hao1

(1.Department of Nephrology，Guanghan City Second People’s Hospital，Guanghan 618300，China；2.Department of Nephrology，Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China；3.Department of Nephrology，Shifang City People’s Hospital，Shifang 618400，China)

Objective To explore the application effect of high arteriovenous internal fistula plasty in hemodialysis.Methods From January，2008 to June，2014 June，74 patients had hemodialysis in the Guanghan City Second People’s Hospital.Of these patients，37 underwent arteriovenous fistula plasty (control group) while another 37 patients

high arteriovenous fistula plasty (experimental group).The one-time success rate of fistula，postoperative fistula blood flow，urea clearance index(kt/V)，mature time and complications were compared between the two groups.Results The success rate，mature time，fistula blood flow and kt/V index in the experimental group were significantly higher than those in the control group (P< 0.05). The total rates of complication and arteriovenous fistula occlusion in the experimental group were significantly lower than those in the control group (P< 0.05).Conclusion For hemodialysis，the high arteriovenous internal fistula angioplasty has higher success rate，urea clearance effect and fistula blood flow when compared with conventional artificial arteriovenous fistula.The method has lower incidence of complications and can significantly improve the clinical treatment effect and patients’ quality of life during hemodialysis.It has clinical application and popularization value.

High internal arteriovenous fistula； Vascular anastomosis； Hemodialysis； Renal failure

R459.5

A

1672-6170(2016)04-0187-03

2015-11-03；

2016-01-24)