氩离子凝固术联合药物治疗Barrett食管的临床研究

张 艳，陈 爽，董文佳，毕小刚，沈鹏臻

(四川省自贡市第四人民医院消化内科，四川 自贡 643000)

氩离子凝固术联合药物治疗Barrett食管的临床研究

张 艳，陈 爽，董文佳，毕小刚，沈鹏臻

(四川省自贡市第四人民医院消化内科，四川 自贡 643000)

目的 探讨内镜下氩离子凝固术(argon plasma coagulation，APC)联合药物治疗Barrett食管(Barrett’s esophagus，BE)的疗效。方法 将90例BE患者按随机数字表法分为对照组和试验组各45例，试验组先给予单纯药物治疗8周(雷贝拉唑20 mg，bid，莫沙比利5 mg tid，铝碳酸镁片1 g tid)，停药4周后复查胃镜，BE病灶仍存在者再行APC，术后服上述同样药物治疗；对照组先胃镜下行APC，术后再给予同样药物治疗。对于一次治疗不能清除病灶的患者，4周后进行第二次清除，直至病灶消失。两组APC均在无痛胃镜、窄带成像(NBI)及透明帽辅助下完成。于术后6、12、24个月进行NBI辅助下胃镜复查，对其疗效及并发症进行评估。结果 试验组在单纯药物治疗3个月后胃镜下BE病灶未见明显改变；随访24个月，试验组镜下保持完全清除的BE食管患者占APC治疗的97.8%，明显高于对照组的77.8%(P< 0.05)。两组临床症状缓解率(93.3%，86.6%)比较，差异无统计学意义，术后均无严重不良反应。结论 单纯药物治疗虽不能消除BE黏膜病理改变，但可以缓解症状，减少APC后复发；先药物治疗2个月，再联合无痛胃镜下NBI及透明帽辅助下APC治疗BE疗效显著，有良好的临床应用前景。

Barrett食管；氩离子凝固术；药物治疗；窄带成像技术

Barrett食管(Barrett’s esophagus，BE)是指胃食道结合部(GEJ)1 cm以上的食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象。可伴有或不伴有肠化，伴有肠上皮化生的BE被认为是食管腺癌的癌前病变[1～3]。临床上治疗BE的方法很多，但各有其优缺点，临床上一直在探寻治疗BE更有效的方法[4～6]。本文观察内镜下氩离子凝固术(argon plasma coagulation，APC)与药物治疗的不同联合方式治疗BE的疗效以探讨治疗BE的有效方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年6月至2012年6月经胃镜检查及病理确诊为BE的患者90例，均符合BE诊治共识(修订版)[1]。排除标准：伴有高级上皮内瘤变或食管癌、食道狭窄、C级以上食道炎、合并霉菌感染者，PPIs制剂过敏者，严重其他系统疾病患者，恶性肿瘤患者及年龄大于80岁或小于18岁者。所有患者均签署书面知情同意书。90例患者中，男56例，女34例；年龄31～75岁，平均年龄53.8岁，以45～60岁为高发年龄；内镜下BE表现：岛型BE50例(55.6%)，舌型BE32例(35.6%)，环型BE8例(8.9%)；组织分型胃底型34例(37.8%)，贲门型52例(57.8%)，特殊肠化型4例(4.4%)，显微镜下81例(90%)伴食道下段黏膜慢性炎症，以淋巴细胞浸润为主。将90例BE患者按随机数字表法分为试验组与对照组各45例，两组临床资料比较差异差异均无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

表1 两组临床资料比较

1.2 器械 GIF-260 内镜(Olympus公司)；高频电发生器及氩等离子凝固电极200型(德国ERBE公司)。电凝功率45 W，氩气流量2.0 L/min。

1.3 治疗方法 试验组先给予单纯药物治疗8周(雷贝拉唑20 mg，bid，莫沙比利5 mg tid，铝碳酸镁片1 g tid)，停药4周后复查胃镜，BE病灶仍存在者再行APC，术后服上述同样药物治疗。对照组先胃镜下行APC，术后再给予同样药物治疗。两组APC术前禁食禁水8小时以上，均在无痛胃镜下进行，术中进行血压、心率、血氧饱和度、呼吸等监测。胃镜前端置透明帽，在内镜直视下从活检孔插入氩离子电凝导管，在窄带成像技术(NBI)下定位于病灶1 cm处，由胃食管结合处至BE末端呈反复纵形长条状烧灼，后烧灼岛状黏膜，以1～3 秒/次的时间进行APC治疗，直至病灶黏膜消失变为干燥白色。病灶面积较大或其他原因一次不能清除者，4周后行二次清除。

1.4 术后处理及随访 两组均术后当日卧床休息并禁食，次日改流质-半流质并逐渐恢复到正常饮食，前3天常规给予泮托拉唑40 mg静脉滴注，bid，后改口服药物8周(雷贝拉唑20 mg，bid，莫沙比利5 mg tid，铝碳酸镁片1 g tid)，8周后口服雷贝拉唑10 mg qd按需维持治疗。术后6、12、24个月两组均行症状询问、胃镜及病理检查，了解治疗及复发情况。胃镜检查均用NBI观察有无复发或残留病灶，并在NBI辅助下靶向取活检。所有病理检查及胃镜分别由同一位有经验的医师完成。

1.5 疗效评定 症状学判断以反酸、烧心、胸骨后疼痛及上腹部不适为指标，临床症状消失为痊愈；症状基本消失或明显好转为有效；症状改善不明显或加重为无效。胃镜检查疗效的判断以病灶消除，病检无化生的柱状上皮为根除BE指标。

1.6 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用卡方检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床症状缓解情况 试验组有效42例，无效3例，有效率93.3%；对照组有效39例，无效6例，有效率86.6%。差异无统计学意义(χ2=0.494，P= 0.482)。

2.2 镜下疗效及复发情况 试验组服药后复查胃镜无BE病灶消失，但食道炎症及临床症状明显缓解。术后6、12、24个月行胃镜及病理复查，两组APC次数差异无统计学意义(χ2=1.401，P= 0.55)。随访6个月试验组内镜下无复发，有效率100%；对照组复发5例(11.1%)，有效率88.9%。差异无统计学意义(χ2=3.388，P= 0.066)。随访12个月试验组复发1例(2.2%)，有效率97.8%；对照组复发10例(22.2%)，有效率77.8%。随访24个月，两组保持有效率分别为97.8%、77.8%。随访12个月及24个月时的两组有效率及复发率差异有统计学意义(χ2=8.389，P= 0.004)。

2.3 不良反应 两组中均无出血、穿孔、感染、食道狭窄等严重不良反应事件。少部分出现轻微的胸骨后疼痛、恶心、咽痛、咽部异物感、吞咽困难，均术后3天症状消失。

3 讨论

目前BE治疗方法较多，包括：药物治疗、胃底折叠手术、食道切除术、内镜下消融术(APC、光动力学治疗、射频消融术、冷冻疗法、多电极电凝术)、内镜下病灶黏膜切除术(EMR)、内镜下黏膜切除术、多环套扎黏膜切除术等[4]，食道切除术因不良反应事件更严重、频繁，Devidas等报道发生吻合口瘘约占手术治疗的9.4%，伤口感染(4.1%)，肺部并发症(4.1%)[5]，使其临床应用受到限制。其他的内镜下治疗方法中，相对安全、简单的方法是APC，但因残留BE病灶等原因术后复发率高[7]。而BE是胃食管反流病(GERD)的一种病理改变，药物治疗对症状的缓解和减少并发症方面起着至关重要的作用。病理检查发现BE患者中90%以上均由不同程度的慢性炎症，故本研究试验组通过先用药物治疗，控制炎症及症状，再用APC的治疗消融BE病灶，以达到提高BE治疗成功率及减少术后复发。

本研究发现试验组和对照组临床症状缓解率差异无统计学意义，可能与药物选择有关，雷贝拉唑抑酸作用强，而且治疗剂量使用20 mg bid，同时使用铝碳酸镁片保护黏膜及中和反流胆汁，莫沙比利减少反流，促进食道蠕动。说明药物治疗在BE患者术后的处理中不可或缺，同时也说明BE的发生是多因素参与的[8]。尽管试验组发现单纯使用药物8周后复查胃镜，BE病灶未消失，证明药物治疗对BE病灶无消除作用，与文献报道一致[9]。

两组次数差异无统计学意义，可能与无痛胃镜下手术，减轻患者术中反应，保证APC术尽量一次完整消融所见病灶。另外术中使用NBI，使病灶定位更准确，减少病变遗漏及周围正常黏膜的损伤。同时胃镜前端置透明帽，可避免食道蠕动对手术的影响，缩短手术时间。文献发现APC功率选择35～90 W，功率越大，对病灶的消除率越高，但穿孔等并发症也增加[10]。Manner等体外试验发现选用APC 70 W时6例中有3例固有肌层损伤，50 W时有1例损伤达固有肌层[11]。Smythe等观察到APC对食道的动力无影响，可减轻患者食道化学感受器的敏感性[12]，从而到达减轻术后患者症状。本实验采用APC 45 W功率，即能达到消融黏膜下层腺体，同时减少固有肌层损伤，减少穿孔发生，本研究无穿孔发生，保证手术安全。NBI及透明帽协助可提高工作效率、准确率，增加患者耐受性[13]。故无痛胃镜下NBI及透明帽辅助下45 W功率的APC术值得临床广泛开展。

随访结果BE复发多发生在APC治疗后6、12月，以12个月复发更常见，与文献报道一致[7，9]，大多研究发现APC不能改变BE预后，故建议APC治疗后仍需要定期随访。试验组随访12、24个月总的复发率较对照组明显更低，原因可能与试验组术前使用8周的药物治疗有关，其机理可能是药物治疗先控制食道下段炎症反应，保证APC术后食道下段黏膜在无酸、反流等环境下再生鳞状上皮，再术后长期雷贝拉唑维持治疗，减少复发。APC术前常规剂量2倍的雷贝拉唑联合铝碳酸镁、莫沙比利是否可减少BE术后复发，国内外尚无相关报道，需进一步多中心随机试验、扩大样本量、扩大研究人群、再延长随访时间以明确。

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Clinical research on argon plasma coagulation combined with drugs in the treatment of Barrett’s esophagus

ZHANG Yan，CHEN Shuang，DONG Wen-jia，BI Xiao-gang，SHEN Peng-zhen

(Department of Gastroenterology，Zigong Fourth People’s Hospital，Zigong 643000，Sichuan，China)

BIXiao-gang

Objective To investigate the effectiveness of argon plasma coagulation combined with drugs in the treatment of Barrett’s esophagus (BE).Methods Ninety patients with BE were randomly divided into control or treatment group，45 in each group.The treatment group was firstly given drugs for 8 weeks (Rabe-prazole 20 mg bid，Mosapride 5 mg tid，Hydrotalcite Tablets 1 g tid)，and then，review of gastroscopy was applied after 4 weeks of withdrawal.If patients with BE lesions still existed，the argon plasma coagulation (APC) ablation was performed and the same drugs were used after operation.The control group was treated with APC and the same drugs treatment after operation.For patients whose lesions were not removed in one operation，APC was repeated every 4？weeks until all lesions removed.All APC ablations were completed under painless gastroscopy with assist of narrow band imaging (NBI) and transparent cap.Two groups

the review of endoscopy and biopsy after 6，12 and 24 months in NBI.The effects and complications were evaluated.Results In the treatment group after 3 months drugs treatment，BE lesions showed no significantly changes.At the 24thmonth of the follow-up，the rate of patients whose esophagus remained completely ablation was 97.8% in treatment group and 77.8% in the control group.Clinical remission rate in the treatment group was significantly higher than that in the control group (P< 0.05).There were no difference in clinical symptoms remission rates，and no serious postoperative complications between the two groups.Conclusion The pure drugs treatment cannot eliminate BE mucosa pathological changes，but can relieve symptoms，reduce recurrence after the APC.Drug treatment for 2 months，and then APC aided by NBI and transparent cap under painless gastroscopy ablate BE effectively.It has a good prospect of clinical application.

Barrett’s esophagus； Argon plasma coagulation； Pharmacotherapy； Narrow band imaging

自贡市卫生局科研基金资助项目

毕小刚

R571

A

1672-6170(2016)04-0106-03

2015-11-03；

2016-01-24)