完全胸腔镜下体外循环三尖瓣成形外科手术

张晓慎，刘 菁，陈寄梅，曾庆诗，雷 迁，李小辉，2

(1.广东省人民医院，广东省医学科学院，广东省心血管病研究所心外科，广东 广州 510080；2.广州医科大学附属第一医院，广东 广州 510182)

完全胸腔镜下体外循环三尖瓣成形外科手术

张晓慎1，刘 菁1，陈寄梅1，曾庆诗1，雷 迁1，李小辉1，2

(1.广东省人民医院，广东省医学科学院，广东省心血管病研究所心外科，广东 广州 510080；2.广州医科大学附属第一医院，广东 广州 510182)

目的 探讨保护患者心功能、减少患者手术创伤及手术并发症的三尖瓣手术方法。方法 2013年1月至2014年12月在广东省人民医院心外科接受手术治疗的255例三尖瓣关闭不全患者。根据三尖瓣病变类型分为房间隔缺损合并三尖瓣关闭不全167例，二尖瓣病变合并三尖瓣关闭不全73例，单纯三尖瓣关闭不全4例，其他疾病合并单纯三尖瓣关闭不全4例；根据三尖瓣病变程度分为三尖瓣重度关闭不全85例，中度关闭不全83例，轻度关闭不全87例。所有病例中含再次三尖瓣手术7例。采用的手术方法：三尖瓣De Vega瓣环成形术16例，三尖瓣Kays瓣环成形术40例，三尖瓣人工瓣环成形术174例，3例采用人工腱索，4例采用“缘对缘”技术，三尖瓣置换术18例。同期进行房颤射频消融术5例。术前、术后均使用食道超声评估三尖瓣形态，综合评估成形效果。结果 255例患者均未出现术中转正中胸骨切口及围手术期死亡，无心包填塞、感染等严重并发症，其中再次开胸止血5例。手术时间(185.3±58.6)min，体外循环时间(116.7±44.1)min，主动脉阻断时间(93.7±61.4)min，气管插管时间(12.6±3.6)小时，胸腔引流液(237.3±308.9)ml，术后住院时间(5.3±2.6)天。住院期间未使用血制品率81.0%。术后5天至3月复查心脏超声结果：重度返流2例(0.8%)，中度返流3例(1.2%)，轻度返流130例(52.4%)。结论 完全胸腔镜技术应用于三尖瓣成形是可行的，对于瓣膜及其附属结构的暴露好，经过改良的成形方法可以运用于复杂的三尖瓣成形手术。该术式对于减低围术期死亡风险、减轻患者痛苦、减少ICU停留时间、缩短住院时间、降低总住院费用以及更好的血液保护预期有积极意义。中度以上的三尖瓣关闭不全，在完全胸腔镜下行人工瓣环成形术可作为优先考虑的外科手术方法。

全胸腔镜心脏手术；三尖瓣；临床经验

三尖瓣关闭不全多见于继发于左心瓣膜病变或者先天性房室间隔缺损的三尖瓣环几何形态改变、右心室功能障碍、肺动脉高压等因素，进而导致功能性三尖瓣关闭不全[1]。部分三尖瓣关闭不全源于三尖瓣结构异常，例如先天性心内膜垫缺损、Ebstein畸形、感染性心内膜炎等。三尖瓣狭窄则多见于风湿性导致三尖瓣的瓣叶和腱索的改变，往往合并不同程度的三尖瓣关闭不全[2，3]。值得注意的是，部分心脏病患者术后远期可出现重度三尖瓣关闭不全，常需外科手术治疗的病例日益增多[4，5]。我们总结2013年1月至2014年12月255例在完全胸腔镜下行三尖瓣外科手术治疗的临床经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组三尖瓣关闭不全患者255例，首次手术248例，再次手术7例。首次手术患者包括房间隔缺损合并三尖瓣关闭不全167例，二尖瓣病变合并三尖瓣关闭不全73例，单纯三尖瓣关闭不全4例，其他疾病合并单纯三尖瓣关闭不全4例。三尖瓣重度关闭不全85例，中度关闭不全83例，轻度关闭不全87例。再次三尖瓣手术7例均为心脏术后极重度三尖瓣关闭不全。男87例，女168例，年龄(42.7±15.2)岁，体重(55.3±13.3)kg。所有患者经心脏彩色多普勒、心电图、胸部X射线片等明确诊断，排除合并胸腔、心包腔严重粘连、病窦综合征、周围血管病变、冠状动脉粥样硬化性心脏病和甲状腺功能亢进症患者。所有入选患者均在术前经患者和家属同意，并签订知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者均行全身麻醉双腔气管内插管，全身肝素化后通过颈外静脉穿刺14～18 F引流管建立上腔静脉引流，右侧腹股沟股动静脉插管建立外周体外循环，在右前胸壁打孔，分别为主操作孔：锁骨中线外第4肋间3～4 cm(同期二尖瓣瓣膜手术时)或者胸骨旁第3肋间1.5 cm(同期无需二尖瓣瓣膜手术时)；辅助孔：腋前线第三肋间2 cm；胸腔镜孔：腋前线第5肋间1 cm。手术在完全胸腔镜镜下操作。房间隔缺损除直径小于2 cm的缺损直接缝闭外，其余房间隔缺损均采用补片法进行修补，同期共进行167例房间隔缺损修补手术，二尖瓣置换术/成形术73例，房颤射频消融术5例。术中共行三尖瓣De Vega瓣环成形术16例，三尖瓣Kays瓣环成形术40例，三尖瓣人工瓣环成形术181例(其中同时采用人工腱索3例，采用“缘对缘”技术4例)。三尖瓣人工生物瓣置换术17例，人工机械瓣置换术1例。对于再次手术，我们均采用心脏不停跳、不阻断的体外循环方法。

1.2.2 随访 术后第3～5天复查心脏彩色多普勒超声、胸部X射线片。所有患者在出院后3 个月内进行门诊随访，复查心脏彩色超声、胸部X射线片和24小时动态心电图。

1.3 统计学方法 采用SPSS 12.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher 精确概率法。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者无死亡、心律失常、液气胸、瓣周漏、心脏破裂、神经系统并发症等严重并发症，再次开胸止血5例。手术时间(185.3±58.6)min，体外循环时间(116.7±44.1)min，主动脉阻断时间(93.7±61.4)min，气管插管时间(12.6±3.6)小时，胸腔引流液(237.3±308.9)ml，术后住院时间(5.3±2.6)天。住院期间未使用血制品率81.0%。

由于后期三尖瓣成形我们均采用了人工瓣环成形的方法，所以对前96例患者按照手术方法进行了三尖瓣成形手术时间的统计：De Vega成形组(n=16)(17.5±3.5)min，Kays成形组(n=40)(12.4±4.4)min，人工瓣环成形组(n=40)(16.5±4.8)min。Kays成形组与其它两组及术前比较，差异有统计学意义(P< 0.05)。De Vega成形组和人工瓣环成形组比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。

成形术后3月随访198例，失随访57例。另外10例人工生物瓣膜功能正常，1例机械瓣术后2个月形成血栓，机械瓣膜轻-中度梗阻。三尖瓣成形复查心脏超声心动图结果：重度返流2例(1.01%)，中度返流6例(3.03%)，轻度返流130例(65.66%)，无返流60例(30.30%)。

3 讨论

对于成人三尖瓣病变，临床上以继发性的功能性关闭不全最为多见[2]，本组患者中，功能性三尖瓣关闭不全患者230例，占总量的90.20%；风湿性三尖瓣狭窄合并关闭不全7例；感染性心内膜炎三尖瓣穿孔11例；心脏手术后三尖瓣关闭不全7例。对于三尖瓣有明显瓣叶腱索改变无法成形的病例，我们采取了人工瓣膜置换术。虽然机械瓣膜使用年限较长，但是必须抗凝治疗，由于右心系统血流动力学的特点，机械瓣膜形成血栓梗阻的概率高，对于抗凝必须严格控制[5，6]。本组1例置换人工机械瓣患者，其PT-INR值一直控制在2.0以上，但是2个月后仍然形成了血栓造成梗阻。人工生物瓣膜无需长期抗凝，但是其存在衰败、使用时间短的严重缺点。

因此，临床上对于三尖瓣病变的处理，仍然是尽可能地进行成形手术。目前对于三尖瓣环成形的常用术式有Devage成形、Kay成形以及人工三尖瓣成形环成形等[7，8]。我们早期在胸腔镜下采用的Devage成形方法目前已经弃用，其原因有以下几点：①目前的研究已经表明，三尖瓣Devage成形后复发率较高，本组再次手术患者有4例为首次手术时采用了Devage成形方法。②在完全胸腔镜下，对于Devage成形是三尖瓣瓣口大小控制困难。③完全胸腔镜下Devage成形方法的手术时间并不占优势。相对于其他两种方法，Kay成形法有手术时间的优势，但是也存在难以控制三尖瓣瓣口大小以及对于重度关闭不全效果不佳的缺点。目前大量研究证明，对于三尖瓣功能性关闭不全的外科治疗，三尖瓣人工成形环是一种有效、长期效果好的方法[9]。我们的数据表明，在掌握了一定技巧后，术中采用成形环的方法是不会过度延长主动脉阻断时间的，而且目前我们的三尖瓣人工瓣环成形术基本可以在主动脉阻断开放后进行，由此增加的主动脉阻断时间不会超过10分钟。术后复查效果满意。

心脏手术后重度三尖瓣关闭不全严重影响患者的生活质量及长期预后，积极外科处理正越来越受到重视，但常规再次正中开胸处理三尖瓣病变的患者30天死亡比例高达5%～26%[3]。文献报道，经右胸腔入路再次手术处理三尖瓣病变，包括右前外侧小切口、右胸腔镜辅助小切口等入路，均取得良好的近中期结果[10]。我们尝试在完全胸腔镜下进行再次手术三尖瓣病变的治疗，进行了人工瓣膜植入4例，人工成形环植入3例，效果满意。患者对于手术造成的痛苦均认为优于首次手术。我们采用的方法是不阻断主动脉和腔静脉，不需要分离心包粘连，直接从心包外切开右心房，使用股静脉15～30 mmHg负压抽吸，艾司洛尔控制心率20次/分，完全可以得到一个暴露良好的手术视野(图1)。目前我们已经成功进行了2例三尖瓣人工机械瓣梗阻后的再次瓣膜置换术。以往对于再次手术，外科医生和患者都较为保守，这就可能导致患者长期严重右心功能不全和肝肾等器官的损害，造成再次手术风险明显增加。完全胸腔镜心脏技术的成熟，有望对该类患者的手术风险和预后得到改善。

图1 再次手术时三尖瓣成形手术

为了避免术后返流复发加重，目前国内外对于三尖瓣成形手术的指征较以前更为宽松，认为对术前无或轻度返流的患者，采用三尖瓣瓣环径作为三尖瓣成形手术指征有助于减少这些患者术后中-重度返流的发生。因此我们对于三尖瓣瓣环明显扩大的情况，均使用了三尖瓣人工成形环(硬环)进行成形手术。

除了使用人工成形环对瓣环进行成形，我们也在完全胸腔镜下进行了更为复杂的人工腱索成形和 “缘对缘”成形方法(图2)，手术长期效果满意。

完全胸腔镜下三尖瓣手术方法基本方法原理和直视手术一致[3]。在拥有合适的技术条件下，完全胸腔镜技术应用于三尖瓣成形是可行的，对于瓣膜及其附属结构的暴露好，经过改良的成形方法可以运用于复杂的三尖瓣成形手术。该术式对于减低围术期死亡风险、减轻患者痛苦、减少ICU停留时间、缩短住院时间、降低总住院费用以及更好的血液保护预期有积极意义，总结我们的经验和参考国内外文献，我们认为中度以上的三尖瓣关闭不全，在完全胸腔镜下行人工瓣环成形术可作为优先考虑的外科手术方法。

图2 三尖瓣瓣环+缘对缘成形

我们认为，微创技术不仅仅是针对适合常规传统开胸手术的患者或者体表手术疤痕的减小，而且必须有与常规手术一样的疗效及更好的生活质量，并且应该能够减少高危患者的手术风险或者为之创造手术条件。

综合上述，完全胸腔镜下三尖瓣手术基本方法原理和直视手术完全一致。在拥有合适的技术条件下，完全胸腔镜技术应用于三尖瓣成形是可行的，对于瓣膜及其附属结构的暴露好，经过改良的成形方法可以运用于复杂的三尖瓣成形手术。该术式对于减低围术期死亡风险、减轻患者痛苦，减少ICU停留时间，缩短住院时间，降低总住院费用，以及更好的血液保护预期有积极意义，总结我们的经验和参考国内外文献，我们认为在完全胸腔镜下行人工瓣环成形术可作为优先考虑的外科手术方法。我们后续将总结更多病例及长期随访总结。

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Complete video-assisted tricuspid valve surgical treatment with cardiopulmonary bypass：a report of 255 cases

ZHANG Xiao-shen1，LIU Jing1，CHEN Ji-mei1，ZENG Qing-shi1，LEI Qian1，LI Xiao-hui1，2

(1.Department of Cardiovascular surgery，Guangdong General Hospital，Guangdong Academy of Medical Sciences，Guangdong Cardiovascular Institute，Guangzhou 510080，China；2.The First Affiliated Hospital，Guangzhou Medical University，Guangzhou 510182，China)

LIUJing

Objective To explore the tricuspid valve surgical methods that protect the heart function and reduce the surgical trauma and surgical complications.Methods From January 2013 to December 2014，255 patients with tricuspid valve pathological changes

the complete video-assisted surgical treatment in our department.According to lesion types，there were 167 patients with atrial septal defect combined with tricuspid valve insufficiency，73 with tricuspid valve insufficiency accompanying with mitral valve pathological changes，4 with simple tricuspid valve insufficiency，and 4 with tricuspid valve insufficiency accompanying with other lesions.According to lesion degree，there were 85 cases with severe tricuspid valve insufficiency，83 with moderate insufficiency and 87 with light insufficiency.In addition，7 cases had re-operations.Of these patients，16 cases were treated with De Vega tricuspid valve repair，40 with Kays tricuspid valve repair，170 with tricuspid valve repair with prosthetic ring，3 with artificial chordae technique，4 with “edge-to-edge” technique，and 18 with tricuspid valve replacement.Besides，5 cases received intra-operative radiofrequency ablation for atrial fibrillation.All cases were preoperatively and postoperatively evaluated by trans-esophageal echocardiography.Results There were no emergency situation to do median sternotomy or intraoperative death，pericardial tamponade，infection，and other serious postoperative complications.However，5 cases received re-thoratomy for hemostasis.The operation time was (185.3 ± 58.6) min.The cardiopulmonary bypass time was (116.7 ± 44.1) min.The aortic clamping time was (93.7 ± 61.4) min.The tracheal intubation time was (12.6 ± 3.6) hours.The 1 st day volume of thoracic drainage after operation was (237.3 ± 308.9) ml.The postoperative days of hospital stay were (5.3 ± 2.6) days.The rate of non-using blood products during hospital period was 81%.The results of TEE after 5 day and 3 months of operation showed that there were 2 cases with severe tricuspid valve insufficiency (0.8%)，3 with moderate tricuspid valve insufficiency (1.2%)，and 130 with light tricuspid valve insufficiency (52.4%).Conclusion The complete video-assisted surgical approach for treating the tricuspid valve insufficiency is feasible under the suitable technological conditions.It can guarantee a favorable operation view that makes more complex surgical procedures possible.The method can reduce the perioperative mortality and the time in ICU and hospital.It also brings less operative wound and decreases hospitalization expenses.Therefore，the surgical method is very suitable for severe and moderate tricuspid valve insufficiency.

Complete video-assisted cardiac surgery；Tricuspid valve；Clinical experience

R654.2

A

1672-6170(2016)01-0007-04

张晓慎，男，主任医师，博士。主要研究方向：微创心血管外科手术。

刘菁，男，主任医师，硕士。主要研究方向：心血管瓣膜外科。

2015-12-10)