超声诊断手部小关节滑膜炎的临床应用

张小东，李宝（五华区人民医院，昆明　650031）



超声诊断手部小关节滑膜炎的临床应用

张小东，李宝
（五华区人民医院，昆明650031）

［摘要］目的：探讨超声检查在小关节滑膜炎诊断中的应用价值。方法：用7～18 MHz高分辨率超声对20例类风湿性关节炎患者的腕关节，掌指关节及近端指间关节均行双侧对比扫描检查，观察小关节滑膜病变声像图及血流特点。结果：共检查600个关节，检出关节腔积液489个，检出率81.5%，关节滑膜增厚398个，检出率66.3%，关节内血管过度增生87个，检出率14.5%。结论：高分辨率超声是早期诊断手部小关节滑膜炎简便易行且安全有效的检查方法。

［关键词］类风湿性关节炎；滑膜炎；超声检查；手部小关节

［DOI］10. 3969/j. issn. 1672-2345. 2016. 02. 018

类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是关节慢性、进展性炎性疾病。滑膜炎是RA最早的病理改变，并继发软骨和骨侵蚀性破坏为特点的疾病。早期滑膜充血水肿、渗出、关节腔内出现积液。继之滑膜慢性炎症增生，滑膜血管翳（pannus）形成，侵蚀破坏关节软骨，使之变性、变薄或消失，并进一步侵蚀破坏软骨下骨质，大小关节均可发病，多见于双手关节（尤其掌指关节、近端指间关节）、腕、膝、跖趾关节，并有多发和对称性发生的特点〔1〕。随着超声技术的发展，运用领域不断拓展，本研究应用高分辨率超声和彩色多普勒技术检查RA患者双侧腕关节、掌指关节及近端指间关节，探讨超声检查在小关节滑膜炎诊断中的应用价值。

1　资料与方法

1.1研究对象20例2015年3月至2015年10月我院诊断为RA的住院患者，病程5月至8年不等，其中男6例，女14例，年龄20～70岁，平均45岁。

1.2仪器与方法①采用东芝Aplio 500彩色超声仪器，高频线阵探头7～18 MHz，受检者取坐位。②参照美国风湿病学会1987年修订的RA诊断标准（ARA）〔2〕行双侧关节对照检查：包括腕关节、第1-5掌指关节（matacarpophalangeal，MCP）、第2-5近端指间关节（proximal interphlangeal，PIP）。二维超声观察关节间隙的宽度及其内透声，有无滑膜增厚及增厚的程度。彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）和彩色多普勒能量图（color Dop⁃pler energy，CDE）观察关节滑膜血流分布情况。

腕关节检查：受检者坐位，面对检查者，肘部屈曲，前臂旋前，双手掌放在检查床上，腕部中立位或轻度屈曲。从腕关节背面桡骨远端外侧、内侧行纵切、横切扫查，观察关节腔及关节周围结构，记录关节间隙的宽度，有无积液并记录积液的前后径，参照Schmindt〔3〕标准腕关节无回声区＞2 mm定为积液。测量增厚滑膜的前后径，关节面是否光滑，有无软骨或软骨下骨破坏和骨吸收，同时应用彩色多普勒血流成像及彩色多普勒能量图观察滑膜血流信号，并测量动脉阻力指数。

掌指关节及近端指间关节检查：受检者坐位，面对检查者，肘部屈曲，双手背面朝上平放于检查床上，5指自然分开，分别检查第1-5掌指关节及近端第2-5指间关节，在灰阶超声模式下观察关节关节间隙，有无关节积液并在关节矢状切面测量积液的前后径，部分显示滑膜增厚，同时应用彩色多普勒血流成像及彩色多普勒能量图观察滑膜血流信号，并测量动脉阻力指数。

滑膜增厚判定标准：按Walther标准〔2〕将滑膜增厚度分为4级，I级：无滑膜增厚，厚度＜2 mm；II级：滑膜轻度增生，厚度2～5 mm；III级滑膜中度增生，厚度5～9 mm；IV级：滑膜高度增生，厚度>9 mm。以血流信号I级以上判断为滑膜血管过度增生（阳性）。

2　结果

600个关节中检出关节积液489个，其中腕关节、掌指关节及近端指间关节检出率分别为80% （32/40）、78%（156/200）、83.6%（301/360），二维超声总检出率为81.5%。见图1。

图1　关节积液

600个关节中共检出关节滑膜增厚398个，其中腕关节、掌指关节、指间关节检出率分别为77.5% （31/40）、78%（156/200）、58.6%（211/360），总检出率66.3%（398/600），关节滑膜增厚声像图表现为膜状中等回声，表面不平整。见图2。

图2　关节滑膜增厚

彩色多普勒血流成像及多普勒能量图共检出关节血管过度增生87个、检出率为14.5%（87/600），CDFI及CDE模式下（cSMI技术）关节内血管过度增生表现为在增生的滑膜内部探及点状、条状血流信号，部分可取得频谱，腕关节、掌指关节、近端指间关节血流阳性检出率分别为87.5%（35/40）、16% （32/200）、5.6%（20/360）。见图3。

图3　关节滑膜血管过度增生

3　讨论

RA多始发于手足小关节，进而可累及全身多处大关节，常为多发性、对称性。受累关节常表现为慢性滑膜炎：①滑膜增厚，表面可呈绒毛状；②滑膜结缔组织中可见大量CD4+TH细胞、浆细胞和巨噬细胞等炎症细胞浸润；③大量新生的血管；④滑膜及关节表面覆盖大量的纤维素及中性粒细胞，纤维素可被机化；⑤骨破坏，滑膜组织向骨内长入。增生的血管和滑膜覆盖于关节软骨表面，形成关节面血管翳，血管翳最后完全覆盖关节软骨，充满关节腔，发生纤维化和钙化，最终引起永久性关节强直〔3-4〕。

应用7～18 MHz高分辨率线阵超声探头可清晰显示软组织的细微结构，本研究中检查20例RA患者关节600个，检出关节腔积液489个，检出率81.5%，检出关节滑膜增厚398个，检出率66.3%，检出关节内血管过度增生87个，检出率14.5%。腕关节病变在所检关节部位中检出率最高，腕关节可能是RA最常累及的关节，因此，超声对腕关节病变的检出，有助于RA的早期诊断。

由于RA患者炎症期血管充血、水肿、纤维蛋白渗出以及滑膜增厚，滑膜内血管增生明显，滑膜囊内液体渗出增多，形成积液，有利于超声检出，但探头加压时，积液可被压缩，故检查时应注意加压适度，而增生的滑膜不能被压缩。使滑膜增生的形态学改变易于显示。关节积液是RA最敏感的指标，声像图上能测量增生滑膜的厚度。因此，关节腔积液、关节滑膜增厚是超声诊断RA的主要指标；晚期由于肉芽肿可造成软骨或软骨下骨破坏和骨吸收，由纤维瘢痕组织所代替，超声可显示骨侵蚀性病变：显示为骨皮质缺损，其内充填以实性低回声病变。

通过多普勒超声检查发现，RA患者滑膜血流增多与滑膜增生及滑膜内小血管过度增生使滑膜血流灌注过多，血流信号增多，多呈阻力较低的低速血流，并说明疾病处于活跃期。血流易于被彩色超声多普勒检出（尤其cSMI技术），滑膜血流增多是RA滑膜增生活跃的重要标志〔5-10〕。

综上所述，高分辨率超声检查RA不但简便易行，安全无创，可重复检查，对准确显示RA引起的关节积液、滑膜炎性增生，滑膜血管翳、临近的肌腱、韧带和腱鞘的异常，对早期软骨及骨的侵蚀破坏的诊断是极有价值的，因此高频超声有利于小关节滑膜炎病变的检出及RA的早期诊断，值得临床推广应用。

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（责任编辑董杰）

Clinical Application of Ultrasonic Diagnosis of Articular Synovitis in Hand

Zhang Xiaodong, Li Bao
（People's Hospital of Wuhua District, Kunming 650031, China）

〔Abstract〕Objective: To confirm the value of early diagnosis in the rheumatoid arthritis using high resolution frguency ultrasonography and Doppler ultrasound. Methods: 7- 18 MHz high resolution ultrasound probe was used in 20 patients with rheumatoid arthritis. The joints of wrist, metacarpophalangeal and proximal interphalangeal joints were detected, and the ultrasonographic characteristics and blood flows in the joints were checked with HFUS. Results: 489 articular cavity fluid were detected, and total rate was 81.5%, 398 were detected thickening of the synovialmembrane, total detection rate was 66.3%, detected 87 joints within thevascular overgrowth, with a total detection rate of 14.5%. Conclusion: High-resolution ultrasound is an easy, safe and effective method for early diagnosis of synovitis in small hand joint in rheumatoid arthritis.

〔Key words〕rheumatoid arthritis; synovitis; ultrasonography; small joints in hand

［中图分类号］R445.1

［文献标志码］B

［文章编号］1672-2345（2016）02-0062-03

［收稿日期］2015-12-25

［作者简介］张小东，副主任医师，主要从事超声诊断研究.