不同方法修复先天性外中耳畸形新建耳道的皮肤缺损的临床研究

简洁君，何 超，田 磊，李 妮

（湖北医药学院附属太和医院耳鼻咽喉头颈外科 湖北 十堰 442000）



不同方法修复先天性外中耳畸形新建耳道的皮肤缺损的临床研究

简洁君，何 超，田 磊，李 妮

（湖北医药学院附属太和医院耳鼻咽喉头颈外科 湖北 十堰 442000）

［摘要］目的：探讨异种脱细胞真皮基质修复膜与自体游离薄层皮片在先天性外中耳畸形新建耳道的皮肤缺损中的修复作用。方法：纳入2013年1月-2015年1月收治的先天性耳道狭窄或畸形患者40例，患者均行骨性外耳道重建术治疗，将其按照随机数字表法分为两组各20例：针对新建耳道皮损情况，观察组予以异种脱细胞真皮基质修复膜治疗，对照组予以自体游离薄层皮片治疗，对比分析两组治疗效果。结果：随访6个月，两组患者均未出现移植物排斥显现和脱落现象，两组患者移植成功率均达到了100%；观察组完全上皮化时间较对照组的显著缩短（P＜0.05）；观察组移植3个月和6个月的温哥华瘢痕评分均较对照组的显著降低（P＜0.05）；两组均未见严重异常反应；观察组美容满意度达到了95.00%，较对照组的85.00%显著提高（P＜0.05）。结论：异种脱细胞真皮基质修复膜用于先天性外中耳畸形新建耳道皮肤缺损，可作为安全的真皮替代物，可有效促进缺损皮肤的愈合，减少创面愈合后瘢痕增生，美学效果好，有临床推广价值。

［关键词］自体游离薄层皮片；异种脱细胞真皮基质修复膜；先天性外中耳畸形；皮肤缺损

先天性外中耳畸患者主要表现为骨性外耳道狭窄、耳廓发育不全以及听骨链畸形等，为解决听力问题，需要采用手术重建适宜内径的骨性外耳道，并经重建耳道进入鼓室行听骨链重建。新建的耳壁如果长期处于裸露状态，可能会引起瘢痕挛缩及骨质增生，以往临床主要从患者大腿内侧取游离薄层皮片修复，虽然该方法有效，但是采取后，供皮区域预后效果不佳，增加患者的不便和痛苦［1］。因此，找到一种人工生物材料替代自体皮片显得尤为重要。研究发现，生物处理后的牛皮肤组织——异种脱细胞真皮基质可用于修复皮肤缺损，且该种材料来源广泛，价格低廉［2］。为探讨异种脱细胞真皮基质在皮肤缺损中的修复作用，我院将其应用于先天性外中耳畸形新建耳道的皮肤缺损患者，旨在寻找一种安全可靠、美观有效的真皮替代物，现报道如下。

1　资料和方法

1.1一般资料

纳入2013年1月-2015年1月我院五官科收治的先天性外中耳畸形患者40例，纳入标准：患者均行骨性外耳道重建术治疗；患者及其家属同意并签署了知情同意书；排除营养不良患者，合并严重心、肝、脑、肺、肾等脏器功能障碍者，耳廓及周边有瘢痕、皮损、感染患者，免疫性疾病患者。将其按照随机数字表法均分为观察组和对照组各20例，观察组男9例，女11例，年龄5～22岁，平均（10.30±2.42）岁；对照组男8例，女12例，年龄6～23岁，平均（10.63±2.51）岁。两组一般资料比较无明显差异（P＞0.05）。

1.2方法

两组均行鼓窦入路外耳道重建手术、鼓膜浅置法听骨链重建提高听力。针对术后皮肤损伤，观察组给予异种脱细胞真皮基质修复膜修复（烟台正海生物技术有限公司，厚度0.30mm，规格3mm×4mm），测量好患者皮损大小和形状后，修剪比皮损面积稍大的脱细胞真皮基质修复膜。并将脱细胞真皮基质修复膜侵泡在0.9%的氯化钠溶液中，充分水化后换水三次，将其捞起并将膜内气泡挤压掉备用。用生理盐水对皮损部位常规消毒、止血至无活跃性出血后，将脱细胞真皮基质修复膜植入，并用医用无菌碘纺纱条进行填压固定处理。

对照组采用自体游离薄层皮片修复，首先用滚轴取皮刀在患者大腿内侧取规格为3mm×4mm）的游离薄层皮片，并将其平铺到凡士林纱布上并修剪好备用，移植过程和处理同观察组。

1.3观察指标及判断标准［3］

移植4周后观察皮损部分植皮成活情况，完全上皮化时间，分别于移植后3个月和6个月观察皮损部分瘢痕增生高度、色泽以及硬度等，并对其进行温哥华量表评分，记录不良反应。随访6个月时统计美容满意度。

疗效判断以治疗指数为判断标准：治疗指数=（治疗前皮损面积—治疗后皮损面积）/治疗前皮损总面积。治疗指数在90%及以上为治愈；治疗指数在89%～60%为显效；治疗指数在59%～20%为进步；治疗指数在20%以下为无效。

美容满意度为医院自制，包括皮肤色素、血管色泽、皮肤柔韧度以及瘢痕增生四个方面，患者或家属根据皮损恢复情况进行评价，包括满意、比较满意和不满意三类。

1.4统计学分析

本研究数据均纳入SPSS13.0统计学软件进行分析，上皮化时间和温哥华瘢痕评分用±s描述，行t检验；治疗效果、不良反应发生情况以及美容满意度以χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组疗效比较

随访6个月，两组患者均未出现移植物排斥显现和脱落现象，两组患者移植成功率均达到了100%。见表1。

2.2两组完全上皮化时间比较

观察组完全上皮化时间为（2.52±0.56）周，对照组为（7.24±5.73）周，差异比较有统计学意义（P＜0.05）。

2.3两组温哥华瘢痕评分比较

两组移植6个月后的血管色泽评分、色素评分、皮肤柔韧性评分以及高度均较3个月显著减少（P＜0.05）；观察组移植3个月和6个月的温哥华瘢痕各项评分和总评分均较对照组的显著降低（P＜0.05）。见表2。

表1　两组移植成功率比较　［例（%）］

表2　两组移植3个月和6个月的温哥华瘢痕评分比较　（±s，分）

表2　两组移植3个月和6个月的温哥华瘢痕评分比较　（±s，分）

注：与对照组比较，#P＜0.05；与3个月时比较，*P＜0.05

组别 　 例数 时间 色素情况 血管色泽 柔软性 　 高度 总分观察组 20 　 3个月 1.32±1.17#1.08±0.76#1.08±0.93#0.56±0.62#4.02±2.78#6个月 0.80±1.02#*0.52±0.50#*0.62±0.60#*0.32±053#*　 2.18±2.06#*对照组 20 　 3个月 1.54±1.23 1.40±0.75 1.59±0.10 0.87±0.59 　 5.56±2.06 6个月 1.01±1.15*0.74±0.61*1.32±0.78*0.75±0.60*　 3.78±2.49*

表3　两组美容满意度比较　［例（%）］

2.4安全性

两组移植术后均未见红细胞、尿素氮、谷丙转氨酶、血红蛋白以及肌酐水平异常等。观察组有1例发热，1例术后轻度疼痛，不良反应发生率为10.00%；对照组有2例发热，1例轻度疼痛，不良反应发生率为15.00%，采取对于措施治疗后恢复正常，两组不良反应差异比较无统计学意义（P＞0.05）。

2.5美容满意度随访

2.5.1随访6个月，患者均获得随访，观察组满意度为95.00%，与对照组的85.00%比较有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.5.2手术前后对比：详见图1。

图1A　术前

图1B　一期手术术后即刻

图1C　二期术后6个月

3　讨论

先天性外中耳畸形也称为先天性小耳畸形（Microtia），临床主要表现为外耳道狭窄或闭锁、重度耳廓发育不全以及中耳畸形，大部分患者内耳发育正常，不仅影响到患者的外观完整性，而且还严重影响到了患者的传导性听力［4］。手术重建适宜内径的骨性外耳道和听骨链重建是解决听力损伤的方法，但新建耳壁后为避免耳道耳壁瘢痕挛缩和骨质增生，引起耳道再次闭锁或狭窄，还应在重建耳道术后修复耳壁缺损皮肤。

临床大量研究证实，确保真皮组织的完整和连续是组织发挥“模板作用”的必要前提，创伤引起的真皮“模板作用”失效是导致细胞修复功能和瘢痕形成的重要机制之一［5］。真皮机制为组织修复模板，可以有效抑制创面Ⅲ型前胶原mRNA基因表达，并促进其凋亡。真皮生物模板用于修复创伤，可减少创面月和过程中成纤维细胞向肌成纤维细胞的转化，抑制Smad3、整合素a2、TβRⅠ、TβRⅡ、以及FN等表达［6］。采用无细胞真皮模板可抑制细胞创面收缩，让细胞倾向于再生性愈合。临床研究发现，采用脱细胞真皮基质用于修复缺损皮肤，其修复后的皮肤与正常真皮组织接近，可增强抑制皮肤的韧性，降低创面瘢痕的形成［7］。以往给予缺损皮肤单纯的游离薄层皮片没有真皮组织支架的支持，会造成细胞排序絮乱，其形成的胶原纤维也整齐，术后效果不佳。当前对于缺损皮肤的修复，国外已有批准上市的异体脱细胞真皮产品，但由于受到来源有限、相关伦理问题和法律问题的影响，因此没有广泛应用于临床。

异种脱细胞真皮基质修复膜是当前临床中用于缺损皮肤修复的一种新型生物材料，其主要成为为胶原蛋白，与异体脱细胞真皮有相同的作用，可作为真皮的替代物，不仅可以为缺损皮肤提供真皮组织，而且还可以有效的减轻修复后皮肤挛缩和瘢痕的形成［8］。在本研究中，给予观察组异种脱细胞真皮基质修复膜修复，给予对照组自体游离薄层皮片修复，结果显示，两组术后移植成功率均得到了100%，无修复膜脱落和排斥反应。随访两组患者上皮时间，发现观察组上皮时间较对照组显著缩短。这可能是因为符合移植成功与否与自体皮片血管网、真皮替代物及时血管化以及新生血管吻合与否和血管能否得到充分的血液供给有关。患者在符合移植早期，自体皮片血液供给主要来自于创面渗液，临床中常采用二步法提高自体皮片移植成活率，但是需要多次手术，会使治疗时间和上皮化时间延长［9-10］。

当前临床中对于瘢痕评分还没有一个标准的方法，在本研究中，采用温哥华瘢痕评分对两组修复后的效果，发现观察组3个月和6个月的温哥华瘢痕评分均较对照组显著下降，提示应用异种脱细胞真皮基质可显著改善患者皮损后的修复效果。在安全性上，两组均未见严重不良反应，提示两种方法修复皮损均安全。在美容满意度上，观察组达到了95.00%，较对照组的85.00%显著提高。提示异种脱细胞真皮基质修复膜修复外耳道重建术后皮肤缺损效果好，可提高患者满意度。

综上所述，异种脱细胞真皮基质修复膜融具有自体游离薄层皮片的优势，可显著减少创面愈合后瘢痕增生，缩短上皮化时间，无严重不良反应，且还不会新增患者皮肤损伤，可作为先天性外中耳畸形新建耳道皮肤缺损修复的推荐方法。

［参考文献］

［1］张少强，李随勤，白秦生，等.先天性外中耳畸形的临床分析［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2013，19（1）:12-14.

［2］赵守琴，戴海江，韩德民，等.先天性外中耳畸形耳廓再造与听力重建手术的远期疗效观察［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，40（5）:327-330.

［3］许耀东，张金明，郑亿庆，等.先天性外中耳畸形的显微手术治疗体会［J］.中华显微外科杂志，2013，29（5）:385-387.

［4］王志勇，窦懿，廖镇江，等.异种脱细胞真皮基质膜修复全层皮肤损伤的疗效和安全性分析--多中心、随机、对照试验［J］.中国组织工程研究与临床康复，2008，12（40）:7837-7840.

［5］ Zhang L，He A，Yin Z， et al.Regeneration of human-ear-shaped cartilage by co-culturing human microtia chondrocytes with BMSCs［J］.Biomaterials，2014，35（18）:4878-4887.

［6］中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会耳科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会耳科学组，中华医学会整形外科学分会耳再造学组等.先天性外中耳畸形临床处理策略专家共识［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015，50（3）:182-186.

［7］Cugno S，Farhadieh RD，Bulstrode NW，et al.Autologous microtia reconstruction combined with ancillary procedures: A comprehensive reconstructive approach［J］.J Plast Reconstr Aesthet Surg，2013，66（11）:1487-1493.

［8］李静，李丽，任百超，等.应用异种脱细胞真皮的眼睑原位重建术的实验研究［J］.中华整形外科杂志，2012，23（2）:154-157.

［9］马晓波，赵守琴，赵燕玲，等.异种脱细胞真皮基质修复外耳道重建术后皮肤缺损的临床研究［J］.中华损伤与修复杂志（电子版），2015，10（4）:30-33.

［10］黄守春.异种脱细胞真皮与自体刃厚皮复合移植治疗瘢痕畸形患者的护理［J］.中国实用护理杂志，2015，22（z2）:52-52.

编辑/张惠娟

Clinical study of different methods to repair the skin defect of the new ear canal of the congenital external middle ear malformation

JIAN Jie-jun，HE Chao，TIAN Lei，LI Ni
（Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery，Taihe Hospital Affiliated to Hubei Medical College， Shiyan 442000，Hubei，China）

Abstract:Objective To investigate the effect of repairing the skin defect of the new ear canal of the new ear canal with the acellular dermal matrix and the free thin layer of the skin. Methods 40 cases of January 2015 2013 to January 2009 in our hospital were congenital ear canal stenosis or deformity were included. All the patients underwent skeletal reconstruction of external auditory canal treatment. According to the random number table method is divided into two groups with 20 cases in each: in view of the new ear canal skin lesions， the observation group be dissimilar de cellular dermis matrix membrane repair treatment， control group was treated with autologous free thin skin graft treatment， comparative analysis the therapeutic effect of two groups. Results Patients were followed up for 6 months， patients in the two groups there were no graft rejection appeared and shedding phenomenon， the success rate of the two groups of patients transplanted reached 100%； were observed compared with control group， the group of complete epithelization time was significantly shortened （P＜0.05）； observation group transplantation 3 months and 6 months of Vancouver Scar score were lower than those in the control group decreased significantly （P＜0.05）. The two groups had no serious abnormal reaction； observation group cosmetic satisfaction reached 95%，compared to the control group 85.00% increased significantly （P＜0.05）. Conclusion Xenogenic deproteinization acellular dermal matrix membrane repair for congenital external and middle ear malformation new ear canal skin defect， as a dermal substitute， can effectively promote the skin defect of healing， reduce scar hyperplasia after the wound healing， good aesthetic effect， is worthy of clinical application.

Key words:autologous free thin layer skin graft； Heterogeneous Acellular dermal matrix repair membrane； congenital malformation of the external ear； skin defect

［中图分类号］R764.7+1

［文献标志码］A

［文章编号］1008-6455（2016）05-0014-03

通信作者：何超，主任医师，湖北医药学院附属太和医院耳鼻咽喉头颈外科；联系地址：湖北省十堰市锻钢零部件分公司；邮编 442000

［收稿日期］2016-02-26 ［修回日期］2016-04-21