鼻内切口鼻基底缩小术

周 佳，王 健，汪 景，余 力，张 波，郑丹宁，朱 昌

（上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科 上海 200011 ）



鼻内切口鼻基底缩小术

周 佳，王 健，汪 景，余 力，张 波，郑丹宁，朱 昌

（上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科 上海 200011 ）

［摘要］目的：探讨一种经鼻内切口收紧鼻底肌束行鼻基底缩小术的可行性和应用效果。方法：2014年1月-2015年6月16例女性鼻基底宽大患者，接受鼻内切口鼻基底缩小术，术中松解梨状孔韧带，收紧口轮匝肌鼻唇束。术后定期随访。测量患者术前术后鼻基底宽度与内眦间距比值，两组数值进行配对t检验。结果：16例患者随访时间6～18个月，术后无严重并发症发生。术后6个月患者鼻基底宽度显著性改善，术后鼻底宽大改善率93.8%，患者鼻部形态达到美学标准。结论：鼻内切口鼻底肌束收紧术是一种可靠、有效的鼻基底缩小手术方法。

［关键词］鼻基底宽大；鼻基底缩小；鼻内切口；梨状孔韧带；口轮匝肌鼻唇束

面部的美学特征遵循一定的比例，理想的鼻部宽度等于双侧内眦间距离。当鼻底宽超过内眦间距离定义为鼻基底增宽［1］。既往报道的改善鼻基底过宽的手术方法有许多［2-5］，其基本方法是鼻底水平向软组织切除，包括鼻翼、鼻底甚至鼻小柱基底部分。软组织切除法获得了一定的手术效果，但仍然存在一些问题，组织切除过多时引起的局部变形，组织切除时瘢痕外露等问题。近年，针对鼻底宽大的患者笔者采用了一种经鼻内切口收紧鼻底肌束鼻基底缩小的手术方法，并进行了长期随访观察，以探索该方法的可行性及远期疗效。

1　临床资料

2014年1月-2015年6月本组治疗16位IV型鼻翼宽大患者接受了鼻内切口鼻底肌束收紧鼻基底缩小术，同时行硅胶假体隆鼻术。患者均为女性，年龄25.5岁（20～38岁）。

2　方法

2.1术前评估

软组织松弛度评估，评估者两手食指分别置于患者两侧鼻基底外侧，向中线方向推挤两侧鼻基底组织，评价鼻基底组织移动度，评估术后鼻底内收的程度。鼻基底宽大的分类，见表1。

表1　鼻基底宽大分类［6］

2.2手术方法

患者取仰卧位，2%利多卡因（1∶200000肾上腺素）各1ml双侧眶下孔阻滞麻醉。设计鼻内切口，自鼻坎中点向鼻内设计V形切口，臂长约0.5cm，标记两侧剥离范围。切口及剥离区域局部浸润麻醉。

沿鼻内切口切开皮肤，在口轮匝肌表面掀起皮肤三角瓣。在口轮匝肌浅面进行分离，至鼻翼沟。在下侧鼻软骨内侧脚外缘平面切断口轮匝肌鼻唇束，沿骨膜表面剥离，打断梨状孔韧带，剥离范围为梨状孔边缘0.5～1cm，松解鼻翼组织与梨状孔边缘的联系。分离口轮匝肌鼻唇束，形成肌瓣（见图1），牵拉肌瓣鼻翼组织可以自由移位。潜行分离脚板下方隧道，两侧口轮匝肌肌瓣经此隧道缝合。分别关闭两侧鼻孔内皮肤切口。

图1　双侧口轮匝肌鼻唇束

2.3术后处理

口服抗生素3d。保持创口清洁，减少鼻唇部活动，术后7d拆线。

2.4手术效果评价

采集患者术前、术后6个月正面、仰头位以及侧面45°、90°照片。Photoshop7.0软件测量鼻基底宽度、两侧内眦间距离，计算患者鼻基底宽度与内眦间距比值；测量鼻小柱基底至鼻尖距离，计算鼻宽深指数，即鼻小柱基底至鼻尖距离与鼻基底宽度比值。

主观评价为患者与医生对手术效果的共同评价。手术效果的评价分为四个等级，分为明显改善、改善、无变化、恶化。

2.5统计分析

测量数据使用SPSS13.0统计软件进行数据分析，统计各测量值（±s），计算数据间的比值，并对术前术后数据进行配对t检验。检验水平P＜0.05。

3　结果

3.1结果统计

本组16例患者，切口均I期愈合。1例患者出现大笑时鼻翼外侧牵扯感，无重大并发症发生。术后随访6～18个月，手术效果评价结果显示，7例患者手术效果明显改善，8例改善明显，1例无变化。手术治疗鼻基底宽大改善率为93.8%。术后鼻基底宽度减小（3.27±1.08）mm。术前鼻基底与内眦间距离比值为1.13±0.11，术后该比值为1.02±0.14，术前术后比值变化差异有统计学意义，P=0.019。术前鼻宽深指数为0.48±0.07，术后该比值为0.60±0.05，术前术后比值变化差异有统计学意义，P=0.017。

3.2典型病例

某女，27岁，IV型鼻基底宽大，行鼻内切口鼻基底缩小术。术后8个月，患者鼻部外观明显改善，鼻基底宽度缩小，鼻部形态自然，见图2。

图2　典型病例手术前后比较

4　讨论

鼻部位于面中部，是重要的美学单位，标准的鼻部宽度等于面宽的1/5，与双侧内眦间距离相等。鼻部是一个锥形器官，鼻基底面最宽，鼻基底的宽度决定鼻部的宽度，当鼻基底宽度大于内眦间距时为鼻基底过宽。鼻基底宽度与内眦比值在不同种族，性别之间均有差异［7］，亚裔人群鼻基底较宽大，该比值较大。此外，造成鼻基底过宽的原因有多种，包括鼻基底局部的组织肥厚、鼻底组织整体的肥厚以及鼻翼组织的膨出。鼻翼膨出型（Ic型）鼻翼膨出部分超出鼻底宽度，增加鼻部视觉宽度，宜采用鼻翼组织部分切除术，且患者鼻面沟较深，利于隐蔽术后瘢痕。 局部组织的肥厚可采用局部组织切除术。整体组织肥厚鼻基底过宽类型（IV），无法通过局部的处理获得整体的改观，适合应用鼻基底纵向收紧，缩小鼻底宽度。

早在1981年，Millard采用双侧鼻底皮肤收紧鼻基底缩小术［8］，最终由于术后复发率过高和手术瘢痕而废弃。2008年，Rohrich通过尸体解剖研究发现，梨状孔周围骨膜上存在致密的筋膜系统。这个筋膜系统具有一致的解剖位置，跨越梨状孔的边缘止于前鼻嵴处，此筋膜系统插入上、下侧鼻软骨，以及侧鼻软骨之间的联系，是整个鼻部的软组织的固定系统［9］。2009年，Gruber等依据该解剖基础，在进行鼻基底缩小术时进行梨状孔韧带的充分松解，获得了满意的鼻基底缩小手术效果，但术后患者中出现内鼻阀狭窄引起的通气障碍以及少数的复发［6，10］。2012年，Behanam等缩小梨状孔韧带松解范围，保留了上侧鼻软骨固定韧带，避免通气障碍的发生［11］。笔者的方法中，梨状孔韧带松解范围为鼻翼基底范围，必要时松解梨状孔下缘处韧带，松解后获得鼻底充分的活动度。

鼻底的宽度是下鼻底宽度，是整个鼻底的下半部分，由鼻翼基底、鼻坎和鼻小柱基底组成。鼻基底主要由致密的纤维组织组成，具有一定的维持自身形态的能力。在其形态维持系统中还包括周围的肌肉系统，这些肌肉有口轮匝肌鼻唇束、提上唇鼻翼肌，这些肌肉相互交织共同参与鼻底形态的维持［12-13］。口轮匝肌鼻唇束是口轮匝肌最上方的肌束，起于两侧的颧肌、上唇提肌，绕过鼻翼外侧脚止于鼻小柱基底［14］。将两侧口轮匝肌鼻唇束收紧可获得显著的鼻底缩小的效果。笔者的手术方法采用的是鼻唇束收紧，这相对于皮肤收紧更为有效、可靠。

经鼻内切口鼻基底缩小术术后瘢痕隐蔽。同时术中进行硅胶假体隆鼻术，鼻尖突出度增加鼻底的相对宽度改变，有利于改善鼻基底过宽的表现，术后效果显示鼻宽深值有显著改善。该手术收紧鼻底肌束，造成鼻嵴、鼻小柱基底及人中顶端位置组织的推挤突出，这对于该区域局部凹陷的患者是有益的，相反对于该区域组织饱满的患者需谨慎采用。此外，口轮匝肌鼻底束与周围肌束相互交织，术中肌束游离不足或收紧程度过大时，术后鼻底组织将受到周围肌肉组织明显的牵拉，本组患者中有一例术后出现明显牵扯感，大笑时加重。

总之，鼻内切口鼻底肌束收紧术是一种可靠、有效的鼻基底缩小手术方法。

［参考文献］

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［7］Bohluli B，Moharamnejad N，Yamani A.Nasal base surgery［J］.Oral Maxillofac Surg Clin North Am，2012，24（1）:87-94.

［8］Millard DR Jr. The alar cinch in the flat，flaring nose［J］. Plast Reconstr Surg，1980，65（5）:669-672.

［9］Rohrich RJ，Hoxworth RE，Thornton JF，et al. The pyriform ligament［J］. Plast Reconstr Surg， 2008，121（1）:277-281.

［10］Gruber RP，Freeman MB，Hsu C，et al.Nasal base reduction by alar release:a laboratory evaluation［J］. Plast Reconstr Surg，2009，123（2）:709-715.

［11］Bohluli B，Bagheri SC，Moharamnejad N. A modified application of pyriform ligament release for nasal base reduction［J］. Plast Reconstr Surg，2012，129（4）:741e-374e.

［12］Daniel RK，Glasz T，Molnar G，et al. The lower nasal base: an anatomical study［J］. Aesthet Surg J，2013，33（2）:222-232.

［13］Fan Q，Li Y，Danning Z，et al. "Three-unit" muscle reconstruction in secondary cleft lip repair［J］. Cleft Palate Craniofac J，2015，52 （1）:88-95.

［14］ Latham RA，Deaton TG. The structural basis of the philtrum and the contour of the vermilion border: a study of the musculature of the upper lip［J］. J Anat，1976，121（Pt 1）:151-160.

编辑/张惠娟

Nasal base reduction with internal nasal incision

ZHOU Jia， WANG Jian， WANG Jing， YU Li， ZHANG Bo， ZHENG Dan-ning， ZHU Chang
（Department of Plastic and Reconstructive Surgery，Shanghai 9thPeople's Hospital ，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200011， China）

Abstract:Objective To discuss the feasibility and clinical effect of the nasal base reduction with internal nasal incisions and tightening nasolabial bundles of orbicularis oris. Methods From January 2014 to June 2015， 16 patients of broad nasal base were treated with nasal base reduction. During operations， we employed the internal nasal incisions and released the pyriform ligaments， then tightened nasolabial bundles of orbicularis oris. All of patients were followed up to observe the long-term effect. The interalar to intercanthal ratio was measured in pre-operation and post-operation， then two sets of data were analyzed with t test. Results 6-18months follow-up had been completed in 16 patients. No severe complication was observed. 93.8% patients achieved satisfied results with reductive nasal base width and natural appearance at 6 months after operation. Conclusion The nasal base reduction with internal nasal incision and tightening nasolabial bundles of orbicularis oris is a reliable and effective surgical manipulation.

Key words:broad nasal base； nasal base reduction； internal nasal incision； pyriform ligament； nasolabial bundle of orbicularis oris

［中图分类号］R622

［文献标志码］A

［文章编号］1008-6455（2016）05-0001-03

基金项目：上海市重中之重临床医学中心建设项目

通信作者：王健，副主任医师；主要研究方向：唇腭裂治疗、美容外科；通联：上海市黄浦区制造局路639号1号楼21楼，邮编：200011

［收稿日期］2016-03-23 ［修回日期］2016-05-05