右美托咪定联合表面麻醉用于面部骨折手术经鼻清醒气管插管的临床观察

李　宇，马　虹

中国医科大学附属第一医院麻醉科，沈阳 110001



右美托咪定联合表面麻醉用于面部骨折手术经鼻清醒气管插管的临床观察

李宇，马虹

中国医科大学附属第一医院麻醉科，沈阳 110001

[摘要]目的观察右美托咪定联合表面麻醉用于面部骨折手术经鼻清醒气管插管的安全性及可行性。方法选择择期行面部骨折手术患者(ASAⅠ～Ⅱ级)40例，采用随机数字表法随机分为2组，每组20例。入室后两组均行鼻内、口腔内表面麻醉及环甲膜穿刺。A组给予右美托咪定诱导量0.5 μg/kg缓慢泵注10 min后行经鼻清醒气管插管。B组以同样方法泵注等剂量0.9%生理盐水后行经鼻清醒气管插管。观察并记录两组患者入室(基础值，T0)、插管前(T1)、气管导管过鼻腔即刻(T2)、气管导管进入声门即刻(T3)、插管后2 min(T4)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)及血氧饱和度(SpO2)。记录插管过程中T2、T3时点躁动、恶心、呛咳等不良反应的发生例数。结果两组患者一般情况及各时点SpO2比较差异无统计学意义(P>0.05)；与T0时比较，T1时A组MAP、HR明显降低(P<0.05)；T2～T4时，B组MAP明显升高，HR明显增快(P<0.05)。与A组相比，B组在T1～T4时患者的MAP、HR均明显增高，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论右美托咪定联合表面麻醉可安全有效地用于面部骨折手术经鼻清醒气管插管，减少血流动力学波动，降低不良反应的发生率。

[关键词]右美托咪定；表面麻醉；经鼻清醒插管；血流动力学；不良反应

0引言

面部骨折患者由于常伴有咬合关系紊乱，张口受限，往往伴发困难气道，需要行经鼻清醒气管插管术。单纯表面麻醉下行该操作会给患者带来较大的痛苦，造成剧烈的血流动力学波动，增加麻醉风险及手术意外，插管过程中的不良反应会降低患者的舒适度[1-3]。减少血流动力变化且提高插管过程中患者的耐受程度成为研究热点。右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX)是一种高选择性的α2受体激动剂，具有镇静、镇痛及抑制交感神经兴奋等作用，是临床中常用的麻醉辅助用药[4-5]。本研究通过观察右美托咪定联合表面麻醉用于面部骨折手术经鼻清醒插管的效果，探讨其安全性及可行性。

1资料与方法

1.1一般资料选取2014年10月至2015年6月我院收治的面部骨折择期手术患者40例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄24～40岁，男25例，女15例。病例入选标准：①全部患者均为面部骨折，伴有咬合关节紊乱;②结合影像学排除鼻部骨折及颅底骨折，且无严重心、肺、脑疾病。采用随机数字表法，随机分为2组：表面麻醉+右美托咪定组(A组)，表面麻醉+0.9%生理盐水组(B组)。患者术前均知情同意并签署知情同意书。

1.2方法所有患者均未使用术前用药，入室后开放静脉通路，连接心电图、脉搏血氧饱和度(SpO2)并给予2 mL/min面罩吸氧。局麻下行桡动脉穿刺置管监测平均动脉压(Mean arterial pressure，MAP)。两组患者均行1%麻黄碱滴鼻+利多卡因乳膏鼻腔内充分表面麻醉，经口1%丁卡因喷雾行口腔表面麻醉，1%利多卡因2 mL环甲膜穿刺成功后气管内注射。操作完成后A组患者给予DEX诱导量0.5 μg/kg缓慢泵注，泵注时间10 min；B组患者采用同样方法泵注等剂量0.9%生理盐水，持续时间10 min。泵注结束后行清醒经鼻气管插管，通过检测呼气末二氧化碳确认气管插管成功后，开始常规麻醉诱导。

1.3观察指标记录入室(基础值，T0)、插管前(T1)、气管导管过鼻腔即刻(T2)、气管导管进入声门即刻(T3)、插管后2 min(T4)的MAP、HR及SpO2。记录T2、T3时点患者恶心、呛咳、躁动、呼吸抑制等不良反应的发生情况。

2结果

2.1两组患者一般情况比较两组患者性别、年龄、ASA分级及入室后各项生命体征比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2DEX对两组患者各时点血流动力学的影响①与T0时比较，T1时A组MAP、HR明显降低(P<0.05)；T2～T4时，B组MAP明显升高，HR明显增快(P<0.05)，见表1。②与A组相比，B组在T1～T4时患者的MAP、HR均明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)；两组T0～T4的SpO2比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　两组患者各时点血流动力学变化比较

注：与T0时比较，*P<0.05；与A组比较，#P<0.05

2.3DEX对T2、T3时点不良反应的影响两组患者在插管过程中均未出现呼吸抑制等不良反应，见表2。

表2　两组患者T2、T3时点不良反应比较(例)

注：与A组比较，#P<0.05

3讨论

面部骨折患者常伴有咬合关节紊乱，开口度减小，给临床麻醉插管带来极大的困难，因其术中需在头面部操作，常行经鼻清醒气管插管[6-7]。该种插管方法是一种安全有效的建立人工气道的方法，但单纯的表面麻醉下完成此操作常会引起患者恶心、呛咳、躁动等不良反应及强烈的不适感，降低气管插管的舒适度，给患者带来痛苦的不良回忆。有研究表明，部分患者在单纯表面麻醉下无法在清醒状态下耐受不良反应而完成此操作，而改为快速诱导[8]。由于咪达唑仑、丙泊酚等传统镇静类药物均存在不同程度的呼吸抑制作用，困难气道处理时常增加插管风险[9]。

DEX是一种新型高效、高选择性的α2肾上腺受体激动剂，具有镇静、镇痛、遗忘及中枢性抗焦虑和抗交感兴奋作用，有效抑制气管插管的应激反射，易唤醒，对呼吸无明显抑制作用[10]。研究证实，DEX不会对患者的动脉血氧分压(PaO2)和静息分钟通气量、脉搏SpO2等产生影响，不仅能够提供稳定的呼吸状态，并且具有降低气道反应性的作用[11-12]。一项临床随机双盲的实验显示，对于30例因喉癌术后张口度小需行经鼻插管的患者，与泵注芬太尼1 μg/kg组相比，DEX组可以提供更好的插管条件，插管时患者的配合度高，血流动力学变化少，同时具有遗忘作用[13-14]。右美托咪定与脑干血管舒缩中枢的α2-AR结合，通过抑制去甲肾上腺素的合成与释放以及脊髓前侧角细胞冲动的产生，降低交感中枢的张力，同时还能加强压力感受性反射和神经心脏反射[15-16]。张良清等[17]研究发现，将DEX用于纤维支气管镜清醒插管操作中，取得了良好的清醒镇静效果。但大剂量快速使用DEX可导致严重的高血压及心动过缓。故本研究A组患者采用DEX诱导量0.5 μg/kg缓慢静脉泵注，泵注时间为10 min。在插管前T1时点，患者处于镇静状态，动脉监测显示MAP较入室略有降低，心率减慢，但均在正常范围内，未出现明显的心动过缓，无需静注阿托品等药物。在T2、T3时点，气管导管分别经过鼻腔及声门，对患者产生强烈的刺激，B组患者MAP较入室时明显增高，HR明显增快，出现剧烈的血流动力学波动，在插管操作完成的2 min后，即T4时点，仍未恢复至基础水平。而A组在相应时点无明显血流动力学的变化，与入室时的基础值无明显差异，说明与对照组相比右美托咪定具有良好的镇静效果，减少了血流动力学波动。在插管过程中，B组患者恶心、呛咳、躁动等不良反应的发生率远高于A组，两组患者均未出现呼吸抑制的现象。与B组相比，A组患者不良反应发生率低，减轻了患者的不适感，且对呼吸无影响，提高了麻醉的安全性和舒适度。

综上所述，右美托咪定联合表面麻醉用于面部骨折手术经鼻清醒气管插管，既可以保持插管过程中血流动力学平稳，又可以降低不良反应的发生率，是一种安全、可行的麻醉辅助方式。

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Dexmedetomidine combined with surface anesthesia for facial fractures:clinical observation of awake nasal intubation

LI Yu,MA Hong

(Department of Anesthesiology,the First Hospital of China Medical University,Shenyang 110001,China)

[Abstract]ObjectiveTo observe the safety and feasibility of awake nasal intubation in dexmedetomidine combined with surface anesthesia for facial fractures.MethodsForty patients (ASAⅠ～Ⅱ) were divided into two groups (group A and group B),20 cases in each group.After entering the operation room,the two groups underwent nasal and oral cavity surface anesthesia and thyrocricoid puncture.Group A received dexmedetomidine induced amount of 0.5 g/kg by slow infusion for 10 min and then awake nasal intubation was performed.Group B received the same method of pump injection of 0.9% physiological saline through the awake nasal intubation.The mean arterial pressure (MAP),heart rate (HR) and blood oxygen saturation (SpO2) of the patients in the two groups at the time of entering the operation room (the foundation value,T0),before intubation (T1),at the time of nasal intubation (T2),at the time of tracheal catheter into the glottis (T3) and 2 min after intubation (T4)were observed and recorded.The number of adverse reactions,such as agitation,nausea,cough and other adverse reactions at T2 and T3was recorded.ResultsThere was no statistical difference (P>0.05) between the two groups of patients concerning the general situation and SpO2.Compared with T0,MAP and HR in group A at T1 decreased significantly (P<0.05);during T2～T4,MAP and HR in group B increased significantly (P<0.05).Compared with group A,MAP and HR in group B during T1～T4 increased significantly (P<0.05).ConclusionDexmedetomidine combined with surface anesthesia can be safely and effectively used in facial fractures for awake nasal intubation,and it can reduce the fluctuation of hemodynamics and the incidence of adverse reactions.

Key words：Dexmedetomidine;Surface anesthesia;Awake nasal intubation;Hemodynamics;Adverse reaction

收稿日期：2015-09-27

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201604011