情感平衡在长寿老人健康状况与生活满意度之间的中介效应:结构方程模型的应用

张嘉茗　刘足云　朱银圣　王　勇 　王正栋　褚雪峰　钱德贵　王笑峰　金　力△

(1复旦大学生命科学学院现代人类学教育部重点实验室　上海　200438;2如皋市人民医院　如皋　226500；3如皋市民政局　如皋　226599)



情感平衡在长寿老人健康状况与生活满意度之间的中介效应:结构方程模型的应用

张嘉茗1▲刘足云1▲朱银圣2王勇2王正栋2褚雪峰2钱德贵3王笑峰1金力1△

(1复旦大学生命科学学院现代人类学教育部重点实验室上海200438;2如皋市人民医院如皋226500；3如皋市民政局如皋226599)

【摘要】目的探索情感平衡在长寿人群健康状况与生活满意度之间的中介效应。方法研究对象为439例来自如皋长寿队列的长寿老人(≥95+岁)。健康状况包括自评健康及客观健康(疾病严重程度)；生活满意度采用生活满意度指数A(Life Satisfaction Index A,LSIA)量表测量；情感平衡通过情感平衡量表(Affect Balance Scale,ABS)测量。采用Spearman相关分析和结构方程模型进行分析。结果客观健康、自评健康、情感平衡以及生活满意度两两之间均相关(P均<0.05)；客观健康和自评健康对生活满意度的直接效应不显著(β=0.02,P=0.791；β=0.16,P=0.153),客观健康和自评健康通过情感平衡对生活满意度的间接效应显著(β=-0.14,P<0.05；β=0.45,P<0.001)。结论在长寿人群中情感平衡是健康状况与生活满意度之间的中介变量。

【关键词】长寿老人;健康状况;生活满意度;情感平衡

* This work was supported by the National Natural Science Foundation of China (31171216), the Healthcare Reform Pilot Project of Jiangsu Provincial Commission of Health and Family Planning (YG201509),and the Science and Technology Project of Jiangsu Province (BC2012164).

社会老龄化最直接的体现是长寿人群快速增加。长寿人群的异质性强,从社会发展角度来说,提高这个快速增长群体的生活质量对政府开展应对人口老龄化的行动具有重要的现实意义。生活满意度是个体基于自身设定的标准对其生活质量作出的主观评价[1],也是衡量生活质量的重要指标[2]。评估老年人生活满意度状况及其影响因素逐渐成为老年心理卫生研究领域的热点[3-5]。

健康状况是影响老年人生活满意度的重要因素,随着年龄增长,健康状况的影响也越来越大[6]。健康状况常用客观的与疾病相关的躯体症状及主观的自评健康等进行评估[7]。客观健康与主观自评健康是影响老年人群生活满意度的重要因素,且自评健康的影响更为突出[8-9]。

近年来,情感因素对生活满意度的影响受到了国内外学者的极大关注。情感平衡是反映幸福度和心理健康的良好指标,包含正向情感和负向情感,前者指热情、积极、活泼等,后者指愤怒、蔑视、憎恶等[10]。研究发现,相比于健康人,患者的正向情感水平较低,且随着疾病严重程度的增加,患者的正向情感水平也随之下降[11]。Cho等[3]在长寿老人中研究发现,健康状况(主观和客观)与情感平衡高度相关,自评健康对情感平衡有显著的影响。同时,个体会基于自身正向情感及负向情感的体验,对其生活质量作出主观评价[12-13]。因此,情感平衡可能在健康状况与生活满意度之间起到重要作用,而对此尚无文献报道。

本研究采用床天数评估疾病严重程度,并作为客观健康状况,自评健康作为主观健康状况,在长寿老人中探索情感平衡在健康状况与生活满意度之间的作用。我们的假设是：情感平衡是健康状况(客观健康及自评健康)与生活满意度之间的中介变量。

资 料 和 方 法

研究对象长寿老人来源于如皋长寿队列。根据如皋长寿研究所的注册记录,如皋地区共有长寿老人705人,如皋长寿队列成功招募到463人,年龄95～107岁,应答率为71.6%[4]。客观健康(疾病严重程度)、自评健康(2个条目)、生活满意度、情感平衡等4个方面相关指标的有效例数为439例。所有受访者或其直系亲属均签署知情同意书。本研究获得复旦大学生命科学学院伦理委员会的批准。

测量工具

疾病严重程度参考Liang等[14]的方法,以1个月内因病卧床天数作为指标来描述疾病严重程度,卧床天数越多,表明疾病越严重。

自评健康共计2个条目,第1个是“目前的健康状况”,采用3分制的量化方法,即不健康(1分),健康(2分),非常健康(3分)。第2个是“与同龄人相比,你的健康状况”,评分方法为“比他们差”(1分),“与他们一样”(2分),“比他们健康”(3分)。得分越高,表示健康水平越高。本研究中条目内部一致性系数为0.550。

生活满意度指数A量表(Life Satisfaction Index A,LSIA)共计20个测量条目[15],其中12条为正向,8条为负向,主要反映个体对自己生活质量的主观体验。各条目采用3分法评分,即同意(2分),不同意(0分),不好说(1分)。各条目分数之和为该量表总分,分值越高表示生活满意度越高。在本研究中,该量表各条目内部一致性系数为0.681。研究表明该量表具有良好的信度和效度[16-18]。

情感平衡量表(Affect Balance Scale,ABS)包括正向情感和负向情感各5个条目[19]。各条目均为“是/否”选择,对应评分为1/0分。用正向情感5个条目的总分作为正向得分,同法获得负向得分。情感平衡量表总分计算方法为正向得分减去负向得分再加上5。正向或负向得分越高表示积极或负向情感越强。本研究中正向情感、负向情感和情感平衡量表条目内部一致性系数分别为0.555、0.604和0.443,说明内部一致性信度较好。已有研究表明该量表具有较高的信度和效度[18,20]。

统计学方法在SPSS 19.0中对测评数据进行描述性统计,计算量表条目的内部一致性系数,并对卧床天数、自评健康(2个条目)、ABS量表总分和LISA量表总分进行Spearman相关分析。利用Amos 20.0进行结构方程模型分析和中介效应检验。对于测量模型部分,采用验证性因素分析,对疾病严重程度、自评健康、正向情感、负向情感、生活满意度与其对应的指标变量之间的适配程度进行检验；对于结构模型部分,采用路径分析对潜在变量之间的路径系数进行检验。采用Bootstrap的方法[21]检验假设模型中情感平衡中介效应的显著性。首先以原始数据(n=439)为抽样总体,采用放回随机抽样法,抽取2000个Bootstrap样本;接着对假设模型进行2000个Bootstrap样本的参数估计;最后计算出每个参数的平均值和95%CI[22]。参数估计方法均采用极大似然估计法。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

调查人群基本情况本研究共调查了439名长寿老人,年龄(97.4±2.1)岁,其中77.5%为女性。生活满意度总分、正向得分、负向得分及情感平衡总分分别为30.78±4.94、3.92±1.16、1.01±1.23和7.91±1.78(表1)。

疾病严重程度、自评健康、情感平衡及生活满意度之间的相关性相关分析结果显示,疾病严重程度(卧床天数)、自评健康(2个条目)、情感平衡以及生活满意度两两之间均相关(P均<0.05)。

通过相关分析还发现,疾病严重程度(卧床天数)与自评健康(2个条目)负相关(r=-0.252,P<0.01；r=-0.133,P<0.01 )；疾病严重程度(卧床天数)与情感平衡负相关(r=-0.193,P<0.01),并与生活满意度负相关(r=-0.269,P<0.01)；自评健康(2个条目)与情感平衡正相关 (r=0.296,P<0.01；r=0.202,P<0.01),并与生活满意度正相关(r=0.336,P<0.01；r=0.244,P<0.01)；情感平衡与生活满意度正相关(r=0.436,P<0.01)。上述结果为验证情感平衡的中介效应提供了依据。

表1调查人群的人口统计学特征及相关变量

SRH1: Self-assessment of health status; SRH2:Health status compared with other people of the same age; SWB: Subjective well-being; LS: Life satisfaction; PA: Positive affect; NA: Negative affect; AB: Affect balance.Long-lived elders aged 95+years.Disease severity was shown as days sick in bed during the past month.

结构方程模型分析为了检验情感平衡在健康状况和老年人生活满意度水平之间是具有部分中介效应还是完全中介效应,本研究分别构建了部分中介效应模型(模型1)和完全中介效应模型(模型2)。

测量模型检验初步结果显示,测量正向情感和负向情感的5个条目中各有2个条目的因素负荷量小于0.5。为了简化测量模型的结构,参考Cho等[3]的研究方法,删除效度欠佳的条目,使正向情感和负向情感的指标变量都减少到3个。

最终测量模型的因素负荷量见表2，潜在变量的每个指标变量的因素负荷量均达到显著水平(P<0.001),且因素负荷量值基本都在0.5以上。此外,测量模型的拟合指数为χ2(27,n=439)=30.48,χ2/df=1.129,TLI=0.990,CFI=0.994和RMSEA=0.017。以上结果提示,测量模型与实际数据的基本适配度良好,可以进一步对结构模型进行检验。

表2　测量模型的因素负荷量

All factor loadings are standardized parameter estimates (P<0.001).

结构模型检验根据Cho等[3]和Liang等[14]的研究成果以及我们的假设,本研究首先构建了部分中介效应模型(模型1),对模型1中潜在变量之间的路径系数进行检验。结果表明,除两条路径之外,各条路径的标准化路径系数均达到显著水平(P<0.05)。两条未达到显著水平的路径分别为从自评健康到生活满意度(β=0.16,P=0.153)和从疾病严重程度到生活满意度(β=0.02,P=0.791)。结果提示,自评健康、疾病严重程度对生活满意度的影响可能是完全通过情感平衡实现的。

本研究在部分中介效应模型(模型1)的基础上,构建了完全中介效应模型(模型2)：将自评健康指向生活满意度、疾病严重程度指向生活满意度的路径都删除。两个模型的拟合指数见表3。虽然模型1和模型2对数据的拟合程度良好,但是模型2进一步提高了拟合水平,降低了AIC值,即模型2比模型1更契合数据,且更精简。而且两个模型的Δχ2(2,n=439)=1.58(P>0.05),即模型1并未显著优于模型2[23]。这也表明剔除自评健康指向生活满意度的路径以及疾病严重程度指向生活满意度的路径后,简化的模型2是可取的。

表3　部分中介效应模型和完全中介效应模型的拟合指数

aPartial mediation model;bFull mediation model.

对比两个模型发现,模型2是与样本数据拟合较好的模型。该模型支持了情感平衡在疾病严重程度、自评健康和老年人生活满意度之间起完全中介效应的假设,模型的标准化路径系数见图1。为了进一步验证情感平衡的完全中介效应,还需要对模型2中的中介效应进行检验。

中介效应检验对模型2中情感平衡中介效应进行检验的结果见表4。

表4　完全中介效应模型中介效应的显著性检验

Empirical 95% confidence intervals do not overlap with zero.

(1)P<0.01.

图1情感平衡在疾病严重程度、自评健康与生活满意度之间的完全中介效应模型

Fig 1The full mediation model with affect balance as the mediator in the relationship between disease severity,self-rated health and life satisfaction

如果中介效应估计值的95%CI不包括0,即表示中介效应显著[24]。由表4可知,情感平衡在疾病严重程度与生活满意度之间的中介效应的95%CI不包含0,在自评健康与生活满意度之间的中介效应的95%CI也不包括0,说明情感平衡的完全中介效应显著。

讨论

本文以长寿老人为研究对象,探讨健康状况(客观健康和自评健康)对生活满意度的影响,并对情感平衡在健康状况与生活满意度之间的中介效应进行探讨。研究发现：健康状况与生活满意度之间、情感平衡与健康状况和生活满意度之间均相关；加入情感平衡作为中介变量后,健康状况与生活满意度不再相关,而情感平衡在健康状况与生活满意度之间的中介效应显著。上述结果表明,长寿老人的健康状况完全通过情感平衡对生活满意度产生间接影响。该结果提示,在长寿老人群体中健康状况对生活满意度的影响并非直接关联,可能还受到中介变量的影响,并由此建立健康状况与生活满意度之间的联系。

客观健康(疾病严重程度)对情感平衡有直接的负面影响,并通过情感平衡间接影响生活满意度。长期患病不仅会给老年人带来生理上的疼痛和不适,而且会导致严重的情绪问题,如患病后的衰老感,病情波动带来的焦虑情绪和遇到困难后产生的失落感、自卑感和孤独感等[7],降低了老年人的生活满意度。Strandberg等[25]发现心脑血管疾病发生的低风险率与良好的情感平衡状态有关；Ostir等[26]在社区老人中研究发现正向情感与中风发生率呈负相关；Pressman等[11]发现患者的正向情感水平较健康人低,疾病严重程度与正向情感呈负相关,而且正向情感对长寿群体有影响。这些研究成果均为本研究提供了有力的支持。自评健康对情感平衡有直接的正面影响,并通过情感平衡对生活满意度产生间接影响。Cohen等[27]发现正向情感与较少的疾病症状、疼痛体验以及良好的自评健康相关,而负向情感与较多的疾病症状、疼痛体验以及较差的自评健康相关。Cho等[3]在长寿老人中发现,自评健康与正向情感呈正相关,与负向情感呈负相关,且自评健康对情感平衡有显著的直接作用；有研究显示,个体还会基于自身正向情感或负向情感的体验,对其生活质量作出主观评价[12-13]。上述文献报道与本研究结果相一致:情感平衡在自评健康与生活满意度之间起中介变量的作用。

尽管本研究引入了情感平衡这一中介变量,为探讨长寿老人健康状况对生活满意度的影响提供了新视角,但是本研究也存在一些不足:(1) 应用量表测评潜在变量时,存在一定的主观性,由此会产生测量误差。采用客观的指标变量可以减少这种主观性的影响,比如后续研究可以使用生物标记物评估老年人的健康状况[28]。(2) 本文在既往研究理论的基础上,提出了假设模型并根据横断面数据对变量之间的关系进行了验证,然而横断面研究的设计难以推断健康状况、情感平衡及生活满意度之间的因果关系,同时对横断面数据进行中介效应的分析可能会产生有偏估计[29-30]。后续研究可以从纵向数据入手,探索变量之间更深一层的规律。(3) 本研究中客观健康(疾病严重程度)对生活满意度的间接效应为-0.14,说明躯体疾病严重程度只是客观健康的一个方面,客观健康还可能由其他变量反映,需要后续研究进一步补充和完善。(4) 本文所采用的ABS量表虽然已在大量国外研究中被证实信度和效度良好,但是该量表未在中国人群中进行本土化处理,也未在中国人群中进行信度和效度评估,有待后续研究进行探索。

总之,本研究的结果验证了我们的理论假设：情感平衡是长寿老人健康状况与生活满意度之间的中介变量。该发现在理论层面深化了对长寿老人生活满意度的理解,同时强调了情感平衡是影响长寿老人生活满意度的重要因素,为探讨长寿老人健康状况与生活满意度之间联系的机制提供了新思路。

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The mediating effect of affect balance in the relationship between health condition and life satisfaction in long-lived elders:the application of structural equation modeling

ZHANG Jia-ming1▲, LIU Zu-yun1▲, ZHU Yin-sheng2, WANG Yong2, WANG Zheng-dong2, CHU Xue-feng2, QIAN De-gui3, WANG Xiao-feng1,JIN Li1△

(1MinistryofEducationKeyLaboratoryofContemporaryAnthropology,SchoolofLifeSciences,FudanUniversity,Shanghai200438,China;2RugaoPeople'sHospital,Rugao226500,JiangsuProvince,China;3RugaoCivilAffairsBureau,Rugao226599,JiangsuProvince,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the mediating effect of affect balance in the relationship between health condition and life satisfaction in long-lived elders. MethodsOverall 439 long-lived individuals (aged 95+ years) from the Rugao longevity cohort were included in the study. Health condition consisted of self-rated health and objective health (measured by disease severity). Life satisfaction and affect balance were measured by Life Satisfaction Index A (LSIA) Scale and Affect Balance Scale (ABS) respectively. Spearman rank correlation and structure equation modeling were used for data analyses.ResultsThe correlations between objective health, self-rated health, affect balance and life satisfaction were all significant (all P<0.05). Objective health and self-rated health had insignificant direct effects on life satisfaction (β=0.02, P=0.791; β=0.16, P=0.153). Objective health and self-rated health showed significant indirect effects on life satisfaction through the mediating effect of affect balance (β=-0.14, P<0.05; β=0.45, P<0.001).ConclusionsAffect balance is a mediating variable linking health condition to life satisfaction in long-lived elders.

【Key words】long-lived elders;health condition;life satisfaction;affect balance

【中图分类号】R 395.6

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1672-8467.2016.01.003

(收稿日期:2015-07-10;编辑:段佳)

国家自然科学基金(31171216)；江苏省卫生与计划生育委员会医改试点项目(YG201509); 江苏省科技项目(BC2012164)

▲Co-first authors

△Corresponding authorE-mail:lijin@fudan.edu.cn