一期病灶清除术治疗腰椎单椎体结核

董昭良，姚晓伟，刘丰胜，姚黎明，李叶桐，贾晨光*

(1.河北省胸科医院骨科，河北 石家庄 050041；2.河北大学基础医学院2013级临床医学本科1班，河北 保定 071000)



·论 著·

一期病灶清除术治疗腰椎单椎体结核

董昭良1，姚晓伟1，刘丰胜1，姚黎明1，李叶桐2，贾晨光1*

(1.河北省胸科医院骨科，河北 石家庄 050041；2.河北大学基础医学院2013级临床医学本科1班，河北 保定 071000)

目的探讨一期病灶清除术治疗腰椎单椎体结核的临床应用价值。方法选取一期病灶清除术治疗的腰椎单椎体结核患者21例，对其治疗方法和疗效进行回顾性分析。结果所有患者均获得随访，平均随访18.5个月，21例患者的结核全部治愈，无复发。椎体植骨块融合时间为3～10个月，平均(5.2±1.3)个月。术后2周及末次随访视觉模拟评分及红细胞沉降率较术前降低，差异均有统计学意义(P<0.01)。结论一期病灶清除术治疗腰椎单椎体结核，疗效肯定，术后恢复快，是治疗腰椎单椎体结核的有效方法，值得临床推广应用。

结核，脊柱；骨移植；治疗结果

脊柱结核在骨关节结核中最为常见，典型表现为椎间隙变窄或消失，累及相邻椎体骨质破坏。结核仅存在于单个椎体的情况较为少见，约占同期脊柱结核的1.6%[1]。单椎体结核是脊柱结核的早期形式[2]，及时手术治疗有助于遏制脊柱结核进一步发展，早期治愈结核[3]。本研究对收治的腰椎单椎体结核采用一期病灶清除术治疗，取得了良好效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年7月—2014年6月河北省胸科医院收治的腰椎单椎体结核21例，男性12例，女性9例；年龄18～40岁，平均(31.2±5.6)岁；共累及22个椎体(L15例，L24例，L37例，L44例，L52例)；X线或CT示单椎体骨质破坏，临床表现包括腰部疼痛，活动受限21例；合并有不同程度的低热、盗汗、乏力等症状12例。首发症状至就诊时间为2～6个月，平均4.6个月。入院时红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)25～75 mm/1 h，平均42.8 mm/1 h，C反应蛋白10～30 mg/L，平均20.5 mg/L。合并有椎旁脓肿6例，单侧腰大肌脓肿4例。所有患者术后均经病理证实为腰椎结核。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有患者均通过胸透、CT等检查排除开放性肺结核及粟粒性肺结核；术前遵循联合、足量、规律、全程原则常规异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)(HRZE方案)抗结核治疗。用药时间1～4周，一般ESR控制在40 mm/1 h以下，结核趋于稳定。

1.2.2 手术方式 所有患者常规气管插管全身麻醉，根据椎体破坏程度及是否累及终板采用不同的手术方式。对17例单椎体破坏较轻且未累及终板者，取侧卧位或斜卧位，C形臂透视下准确定位，以病椎为中心，L1、L2椎体经胸腰联合入路、L3～5椎体经腹膜外入路，均从椎体破坏严重侧或脓肿侧进入，显露病椎，彻底病灶清除椎体内死骨、脓液及干酪样坏死肉芽等。取标本送结核菌培养+药物敏感试验及病理检查。如有腰大肌脓肿者，常规病灶清除。清除椎体后彻底冲洗，放置利福平后，根据缺损程度常规植入带三面皮质骨的同种异体髂骨块。常规放置引流，缝合。对4例单椎体破坏较重、累及终板者，病灶清除前先取俯卧位，常规经后路行椎弓根螺钉内固定术。手术均由同一组医护人员操作。

1.2.3 术后处理 术后继续给予HRZE方案抗结核药物，应用广谱抗生素5～8 d，防止切口感染，加强营养支持等对症治疗。术后5～10 d，佩戴支具，下床活动。术后45～90 d结核菌培养出结果后，依据结果，调整用药方案。无耐药及未培养出结核菌用药时间为9～18个月，耐药者用药24个月以上。

1.2.4 停药标准 ①无发热、盗汗、局部无疼痛、窦道及脓肿形成等全身结核中毒临床症状；②X线或CT示植骨块已骨性愈合； ③C反应蛋白及ESR降至正常至少持续3个月；④B超示腰椎无椎旁脓肿或与病灶相通的脓肿。

1.3 随访方法及内容 术后前6个月内每个月、半年后间隔2个月、1年后3～6个月复查1次。复查项目包括ESR、血常规、肝肾功能、腰椎正侧位或腰椎CT+二维及三维重建等。依据骨质融合情况决定影像学检查时间。

1.4 疗效评价

1.4.1 植骨块融合情况 采用骨融合评价标准：①影像学示植骨块与椎体有明确骨小梁通过；②无明显骨小梁通过，但植骨块与椎体骨质接触处未见可识别的间隙。

1.4.2 疼痛缓解情况 应用视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)评价疼痛缓解情况，总分共10分，0分代表无痛，10分代表最剧烈的疼痛。

1.4.3 ESR下降情况 观察术后2周、末次随防ESR的变化。

1.5 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，非正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距[M(QR)]表示，不同检测时间的比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况 手术时间60～120 min，平均(70±9) min，术中失血量200～600 mL，平均(400±25)mL，所有患者切口均一期愈合。术中未出现脊髓、神经和重要血管损伤。所有患者均获得随访，随访14～24个月，平均18.5个月，所有患者结核全部治愈，无复发。

2.2 骨性融合情况 21例椎体植骨块全部融合，融合时间为3～10个月，平均(5.2±1.3)个月。

2.3 VAS评分及ESR VAS评分及ESR在术后2周及末次随访较术前降低，末次随访低于术后2周，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 术后2周、末次随访VAS评分及ESR与术前疗效比较

*P<0.01与手术前比较 #P<0.01与术后2周比较(秩和检验)

3 讨 论

单椎体结核是非典型脊柱结核，临床较为少见，约占河北省胸科医院2009—2014年收治脊柱结核的2.1%(21/1 001)，许多学者认为它是脊柱结核的早期病变阶段[1-2]。由于结核发病较隐匿，发病初期时，无明显临床症状、X线检查不易发现，容易被漏诊或者误诊，耽误单椎体结核的早期诊断与治疗。

3.1 单椎体结核的成因及诊断 椎体结核的发病可能与椎体的解剖生理有关，椎体以松质骨为主、负重大，滋养动脉多为终末动脉，血流慢，为结核杆菌在椎体内的滞留提供便利条件[4]。本研究患者单椎体结核均发于腰椎，这可能与其自身血液供应特点有关。从发病时间较短和未累及椎间盘来看，单椎体结核可能是脊柱结核的早期形式。由于病变较局限，结核中毒症状较轻，主要表现为局部腰部疼痛。在排除常规的腰疼病因后，应考虑本病的可能。本病在休息、卧床后减轻，在劳累、活动后加重，可区别于恶性肿瘤的临床表现。结合CT显示椎体出现虫蚀样骨质破坏、死骨、脓肿等情况，以及结核菌素试验、结核抗体和干扰素释放试验、红细胞沉降率结果，可进一步确定本病。

3.2 单椎体结核治疗方式选择 目前随着脊柱结核治疗理念及手术方式的不断改进，脊柱结核治愈率明显提高，但脊柱结核手术适应证及方式选择仍存在争议[5]。从脊柱结核治愈的角度来看，绝大多数能够通过坚持合理用药治愈[6-7]，尤其对于病史短，局部及全身症状轻，未出现窦道、明显脓肿、较大死骨，无神经症状功能障碍者效果良好[8]。如结核菌为多重耐药菌株或者不能遵守全程规范、科学用药，可能导致结核病复发[9-10]。局部微创置管治疗腰椎和腰骶椎结核具有创伤小、药物直达病灶的优点，也能够取得良好的效果[11]。但对于椎体骨质缺损严重及有神经压迫症状者，如非手术治疗会出现病程长、护理困难、骨质破坏加重、恢复率低等情况，不能达到早期改善脊柱稳定性的效果。因此，早期手术干预单椎体结核对于患者康复、治愈结核尤为重要。2010年甄平等[12]报道了4例经抗结核药物治疗后临床症状虽然缓解，但影像学上结核病灶有扩大至椎体外或有侵入椎管的倾向，行病灶清除植骨术后取得了良好的疗效。我们在临床中曾发现5例单椎体结核，行非手术治疗后效果差，由单椎体结核发展为椎间隙破坏，变为典型的脊柱结核，其中3例出现压迫神经症状。给予病灶清除椎间植骨融合术后，结核虽然治愈，但由于椎间融合后，脊柱丧失一定的活动度，在一定程度上影响了脊柱功能。本研究患者采用一期病灶清除术，早期彻底病灶清除，打通病灶血运，为结核药物进入病灶处提供了良好条件，同时在术中取标本送结核菌药敏检查，指导合理用药，尤其对耐药结核患者更为重要。对于骨质缺损严重者，植入骨块，能够快速维持其脊柱稳定性，防止脊柱塌陷或病灶波及椎间盘引起感染。

3.3 本术式适应证及手术方法的选择 对于单椎体结核并非均需手术治疗，对于其手术适应证未见国内外相关文献报道。本研究患者包括进展期和活动期结核，均有腰部疼痛及活动受限症状。由于采用一期病灶清除术，可能会增加一定的手术并发症，所以在手术的选择上应慎重考虑。对于本研究患者我们基于以下方面考虑：①CT示病灶破坏大于椎体1/2，且破坏椎体皮质骨；② CT示病灶累及上或下终板，有进入椎间盘倾向；③破坏椎体皮质且有与病灶相通脓肿形成，浸泡其他椎体造成破坏迹象；④椎体后壁破坏有神经症状者；⑤非手术治疗时间长，骨质破坏有进行性加重倾向。当然，对于部分患者无论是否清除病灶及植骨均能达到治愈的目的。李伟等[13]采用经后路内固定，无须前路病灶清除，治愈结核。所以，当单椎体结核出现以上情况时，可以考虑行一期病灶清除植骨术。手术方法应考虑椎体稳定程度及是否侵及终板以决定是否加用内固定。植骨块是否融合决定手术的成败[14]。本研究对于骨质破坏未侵及终板者，病灶清除后，采用单纯植入同种异体髂骨块，未给予内固定，术后椎体均能够很好融合，未发生植骨块脱落、松动、不融合及排斥反应等现象；对于骨质破坏重、侵及终板者，考虑到椎体塌陷及单纯植入骨块不易融合等因素，采用后路内固定，提供病椎的稳定性，再行前路病灶清除植骨术后，椎体内植骨块能够不被压缩，为椎体内骨块融合提供了力学基础。同时后路内固定，结核治愈后方便取出。

3.4 手术优点和缺点 本手术优点在于：①早期易彻底清除病灶，疼痛症状减轻快，能有效遏制结核进一步加重，尤其对于病灶破坏椎体后壁、有压迫神经症状者，效果更为明显；②结核治愈后不妨碍脊柱活动度，不会造成相邻椎体退行性改变；③椎体内植骨块需要量少，创伤小，利于植骨块与椎体融合；④病灶清除后，有助于抗结核药物发挥作用，缩短用药时间，减少药物不良反应对身体的损伤；⑤采用同种异体髂骨块可达到骨性融合的效果[15]，避免了取自体髂骨可能带来的并发症。同时，本手术也有一定的局限性：①如病灶清除不彻底，部分病例存在不能有效融合的可能性；②对于骨质疏松者，如不采用内固定，易出现病椎塌陷、植骨块不融合；③本研究患者由于例数较少，在一定程度上缺乏与同期非手术治疗的对照组比较，今后将进一步加强对照研究。

总之，一期病灶清除术治疗腰椎单椎体结核联合抗结核药物的正规应用，能够有效抑制病灶进一步蔓延，维持脊柱稳定性，减轻患者疼痛症状，缩短

用药时间，效果良好。手术方法可根据椎体破坏程度及是否累及终板采取单纯前路或前后路+内固定术式。同时，术后持续、正规的抗结核治疗，也是取得腰椎单椎体结核良好疗效的重要因素。

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One stage debridement for the treatment of lumbar vertebral tuberculosis

DONG Zhao-liang1, YAO Xiao-wei1, LIU Feng-sheng1,YAO Li-ming1，LI Ye-tong2, JIA Chen-guang1*

(1.Department of Orthopedics, the Chest Hospital of Hebei Province, Shijiazhuang 050041, China;2.Undergraduate Class Ⅰ, the School of Basic Medical Sciences, Hebei University,Baoding 071000, China)

Objective To evaluate the clinical value of one stage debridement for the treatment of lumbar vertebral tuberculosis . Methods Twenty-one patients with single vertebral spinal tuberculosis were treated by one-stage foci debridement, whose treatment and efficacy were reviewed retrospectively. Results All patients were followed up well for an average of 18.5 months. The spinal tuberculosis of 21 patients were all cured without relapse. The fusion time of intervertebral graft were ranged from 3 to 10 months, with averaged 5.2±1.3 months. After 2 weeks and the last follow-up, VAS score and erythrocyte sedimentation rate were statistically significant(P<0.01). Conclusion The curative effect of one stage debridement for the treatment of lumbar vertebral tuberculosis is positive, and the recovery is fast. One stage debridement treatment of lumbar vertebral tuberculosis is an effective method for treatment of lumbar vertebral tuberculosis, it is worthy of clinical application.

tuberculosis, spinal； bone transplantation； treatment outcome

2016-01-13；

2016-02-01

河北省医学科学研究重点课题(20150603)

董昭良(1983-)，男，河北晋州人，河北省胸科医院主治医师，医学硕士，从事骨科疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail:535060780@qq.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.04.009

R529.2

A

1007-3205(2016)04-0404-04

许卓文)