超脉冲CO2激光联合调Q开关532 nm激光治疗脂溢性角化病的疗效观察

韩兰芹,张 锤,张佳钰

(河北医科大学第二医院整形外科，河北 石家庄 050000)



·论 著·

超脉冲CO2激光联合调Q开关532 nm激光治疗脂溢性角化病的疗效观察

韩兰芹,张 锤,张佳钰

(河北医科大学第二医院整形外科，河北 石家庄 050000)

目的观察超脉冲CO2激光联合调Q开关532 nm激光治疗脂溢性角化病的疗效及安全性。方法将375例脂溢性角化病门诊患者分成3组各125例。治疗组采用超脉冲CO2激光联合调Q开关532 nm激光治疗，对照1组单纯采用超脉冲CO2激光治疗，对照2组单纯应用多功能电离子治疗仪治疗。结果治疗组一次性痊愈率96.8%，高于对照1组的83.2%和对照2组的78.4%，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组总的不良反应发生率低于对照2组(P<0.05)；浅表瘢痕发生率为0.0%，明显低于对照2组的7.2%和对照1组的 4.8%，差异有统计学意义(P<0.05)；3组暂时性色素沉着发生率差异有统计学意义(P<0.05)，但两两比较差异无统计学意义(P>0.05)；3组色素减退发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论超脉冲CO2激光联合调Q开关532 nm激光是治疗脂溢性角化病安全有效的方法，不良反应发生率明显降低。

角化病,脂溢性；激光疗法；治疗结果

脂溢性角化病又称老年斑及老年疣，是角质形成细胞成熟迟缓形成的一种表皮内的良性肿瘤。大多好发于老年人，亦可见青年人[1-2]。好发于面部，多分布在两颞部，其次为颈部、手背、前臂等暴露部位，也可发生于躯干和四肢。皮损逐渐增大，颜色逐渐加深变为黄褐色、淡褐色或乌黑色。早期为扁平丘疹，随着病变发展逐渐隆起呈乳头瘤样增生，常附有油腻性鳞屑。病程发展缓慢，偶有瘙痒。无自愈倾向。发病机制不明确[3]。影响容貌，患者就诊欲望强烈。传统方法CO2激光、冷冻、化学剥脱等方法可祛除病灶，但治疗深度不易控制，易产生瘢痕和暂时性色素沉着等不良反应。 我院对125例脂溢性角化病患者采用超脉冲CO2激光联合调Q开关532 nm激光治疗取得显著疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年5月—2014年12月我院整形外科收治的脂溢性角化病患者375例，随机分成3组各125例。治疗组男性56例， 女性 69例，年龄25～75 岁，平均(50.4±8.7)岁；对照1组男性 55例，女性 70例，年龄25～70 岁,平均(52.6±9.0)岁；对照2组男性60 例，女性 65例，年龄25～75岁，平均(51.2±8.9)岁。3组性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

本研究所有患者均签署知情同意书。

1.2 术前准备及麻醉 治疗前后摄影存档，以备疗效评估。常规消毒，根据治疗方法选择麻醉方式。使用调Q开关532 nm激光治疗前，皮损处外敷5%利多卡因乳膏进行表面麻醉。使用超脉冲CO2激光和多功能电离子治疗仪治疗前，皮损处外敷5%利多卡因乳膏进行表面麻醉或1%盐酸利多卡因进行局部浸润麻醉。

1.3 仪器参数 调Q开关532 nm激光，波长532 nm，脉宽5～7 ns,频率1～10 Hz光斑大小1～4 mm，能量密度0～14.2 J/cm2。超脉冲CO2激光，波长10 600 nm，脉宽3.5～4.5 ms，脉冲周期400～600 ms。多功能电离子治疗仪，输入电压220 V，输出电压5～15 V。

1.4 治疗方法 治疗组先用超脉冲CO2激光治疗，后用调Q开关532 nm激光治疗。首先局部外敷5%利多卡因乳膏1.5～2 h，麻药起效后， 光斑对准病变部位，调制合适能量，光斑1 mm×1 mm，能量密度55～60 J/cm2。根据患者皮损的厚薄来决定治疗参数的选择，皮损越厚能量及频率选择越大。皮损较厚时应逐层平行扫描汽化，能量从低开始上调至适宜，每层汽化后用生理盐水棉签擦拭表面炭化组织，直至皮损增厚部分消失。然后皮损剩余部分采用调Q开关532 nm激光治疗，根据病变的大小、颜色深浅调制合适光斑和能量密度，光斑直径1～3 mm，能量密度2.5～3.5 J/cm2。照射至局部即刻发白为合适能量密度。光斑重叠不超过20%。

对照1组采用超脉冲CO2激光治疗，麻醉后，光斑对准病变部位，调制合适能量，光斑1 mm×1 mm，能量密度55～60 J/cm2。根据患者皮损的厚薄来决定治疗参数的选择，皮损越厚能量及频率选择越大。皮损较厚时能量从低开始上调至适宜，应逐层平行扫描汽化，每层汽化后用生理盐水棉签擦拭表面炭化组织，直至皮损完全消失。

对照2组应用多功能电离子治疗仪治疗，治疗麻醉后，根据皮损的增厚程度调整输出电压，长火档、短火档交替使用，皮损增厚不明显的，用长火档，穿透力弱。输出电压调制最低5 V，笔式触头可与皮肤成10 °角，触头轻轻接触病灶，尽量减少非特异性热传导，以减少不良反应发生。皮损增厚明显或有蒂的皮损，先用短火档切割，然后用长火档止血。皮损病程长，为了减少不良反应的发生可以进行第2次治疗。

治疗结束后，冰敷10～20 min，以减轻疼痛。外涂莫匹罗星软膏，创面保持干燥。痂皮自行脱落，痂皮脱落后防晒。

1.5 疗效评估指标[4]所有患者治疗结束后1个月复诊，治疗前后照片对比，观察皮损数目减少情况判定疗效。 痊愈，皮损消退>90%；显效，皮损消退60%～90%；有效，皮损消退30%～59%；无效皮损消退<30%。一次性痊愈率=一次性治愈例数/总例数×100%。不良反应(不同程度暂时性色素沉着、浅表性瘢痕、色素减退)发生率=发生例数/总例数×100%。

1.6 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组临床疗效比较 治疗组临床疗效优于对照2组(P<0.05)；其中治疗组的一次性痊愈率(96.8%)明显高于对照1组(83.2%)和对照2组(78.4%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1，图1、2。

表1 3组临床疗效比较

*P<0.05与对照1组比较 #P<0.05与对照2组比较(χ2检验)

图1 治疗前后正面像

A.激光治疗前；B.激光治疗后

Figure 1 Frontal photos before and after laser treatment

图2 治疗前后侧面像

A.激光治疗前；B.激光治疗后

Figure 2 Profile photos before and after laser treatment

2.2 不良反应 治疗组总的不良反应发生率低于对照2组(P<0.05)。治疗组浅表瘢痕发生率为0.0%，明显低于对照2组的7.2%和对照1组的 4.8%，差异有统计学意义(P<0.05)；3组暂时性色素沉着发生率差异有统计学意义(P<0.05)，但两两比较差异无统计学意义(P>0.05)；3组色素减退发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组不良反应发生率比较

*P<0.05与对照1组比较 #P<0.05与对照2组比较(χ2检验)

3 讨 论

脂溢性角化病是一种基底细胞乳头瘤，其组织病理特征为表皮过度角化、棘细胞不规则肥厚及乳头瘤样增生。组织病理分型为角化型、棘细胞肥厚型、腺样型、菌落型、刺激型和色素型，以棘细胞肥厚型常见，典型的棘细胞肥厚型具有角囊肿、角栓、棘层肥厚、基底细胞为主以及色素增加等表现[5]。流行病学研究表明，年龄和紫外线照射是本病的危险因素，脂溢性角化病常与日光照射、慢性炎症刺激、血脂增高、遗传、衰老有关，罕见癌变[6]。脂溢性角化病应与基底细胞癌、日光型角化病、皮肤鳞癌、鲍温病、Paget病、黑色素瘤、色素痣、扁平疣、寻常疣相鉴别[7]。如果皮损出现突然增多疑似老年斑、颜色不均匀、表面不平、结节样增生，皮疹界限不清有红晕、表面糜烂、出血甚至溃疡时应及时就医，必要时行皮肤活组织检查或切除，不要自行处理。脂溢性角化病皮损一般不需治疗，但影响容貌，会给人带来苍老感，造成心理压力。随着脂溢性角化病发病年龄的年轻化，就诊率逐年提高，传统方法如液氮冷冻、普通CO2激光治疗由于出现不良反应较多，已不能满足患者的要求。近年来我科采用超脉冲CO2激光联合调Q开关532 nm激光治疗脂溢性角化病取得满意疗效。超脉冲CO2激光主要吸收基团为水，它是一种以不连续超脉冲方式传递能量的激光，超脉冲CO2激光波长短，脉宽≤10 ms(普通CO2脉宽150 ms)，一个脉冲能完全气化约20 μm皮肤组织。最大地限制了热量向深层传导，所以它能较准确控制能量，使残留热损伤减少至最小[8]。避免了对周围组织的焦化造成的创面扩大。其聚焦光束在对病灶组织进行祛除的同时可封闭小血管、淋巴管、神经末梢，使术野清楚[9]。皮损越厚，能量及频率选择越大，热损伤即随之增加，可能会造成正常组织损伤产生轻度不良反应。姚芹等[10]用超脉冲CO2激光治疗153例脂溢性角化病，治疗1次痊愈率89.45%，治疗2次痊愈率97.6%，总有效率100%。蒋海娟[11]用超脉冲CO2激光治疗80例脂溢性角化病，痊愈率90%，总有效率100%。提示超脉冲CO2激光存在热损伤，单独使用1次不能治愈的可选择第2次治疗。治疗时必需准确、细致地把握治疗深度，减少损伤,缩短创面愈合时间，减少各种不良反应的发生。

本研究采用调Q开关532 nm激光治疗是利用其选择性光热分解作用原理，达到无创修复的目的。血红蛋白和黑色素是特异性靶组织。皮损处黑色素瞬间吸收高能量后，黑色素颗粒被爆破，细胞框架被完整地保留下来，炎症反应过程中颗粒碎屑一部分直接进入毛细淋巴管中被过滤清除，一部分被巨噬细胞吞噬，经酸性水解酶的作用而排出[12]。由于调Q开关激光脉冲热弛豫时间短于皮肤组织的热弛豫时间(正常皮肤组织最薄处热弛豫时间2 ms左右)，使得新产生的热量不被传输到周围组织，病灶组织被热解消除的同时周围正常皮肤组织不被破坏，从而达到无创修复[13]。提高了治疗的安全性，避免了暂时性色素沉着、色素减退和浅表瘢痕的发生。适合治疗病变早期扁平皮损。

高频电离子技术是利用笔试触头和皮肤组织间极小间隙形成极高强度磁场，使气体分子电离进而产生离子火花。设有两档：长火档，穿透力弱，火花大，表面破坏力大，治疗焦斑大，止血好；短火档，穿透力强，火花小，止血功能比长火弱，焦斑小。当旋至强输出时，瞬间产生3 000 ℃左右高温使病变组织汽化消失。当旋至弱输出时，可使病变组织凝固或炭化而坏死。由此可见，输出功率大小决定热损伤大小。治疗时离子火花大，瞬间产生的高温在破坏病灶组织的同时非特异性热传导对周围组织的破坏较大，难免破坏至真皮组织，所以高频电离子技术虽然操作简单，但其热效应无选择性[14]，治疗深度范围较超脉冲CO2激光难以准确控制。所以，易造成创面加深、加大，易产生浅表瘢痕、色素沉着。为了减少不良反应的发生，治疗原则“宁浅勿深”。可酌情采取第2次治疗。

调Q开关532 nm激光、超脉冲CO2激光、高频电离子技术是目前临床治疗脂溢性角化病常用方法。调Q开关532 nm激光是选择性光热分解作用，脉宽短于正常组织的热弛豫时间，可达到无创修复。超脉冲CO2激光脉宽相对较短，对正常组织热损伤小，不良反应少。高频电离子技术是高温汽化，瞬间可以产生3 000 ℃高温，而且热传导无选择性，在清除病灶时对周围正常组织产生热损伤较大，不良反应发生率高。所以，超脉冲CO2激光联合调Q开关532 nm激光临床效果更好。

临床实践表明超脉冲CO2激光联合调Q开关532 nm激光治疗脂溢性角化病，既提高了单独使用超脉冲CO2激光或调Q开关532 nm激光一次性痊愈率，又明显降低了单独使用超脉冲CO2激光不良反应发生率。联合应用较单独应用超脉冲CO2激光[15]或调Q开关532 nm激光或高频电离子技术临床疗效显著。本研究结果显示，采用超脉冲CO2激光后又用调Q开关532 nm激光的治疗组一次性痊愈率明显高于采用超脉冲CO2激光治疗的对照1组和采用多功能电离子治疗仪治疗的对照2组，治疗组的临床疗效明显高于对照2组；治疗组浅表性瘢痕率低于对照1组和对照2组；3组暂时性色素沉着发生率比较差异有统计学意义，但两两比较无统计学意义，可能与病例数较少有关；3组色素减退发生率差异无统计学意义。表明治疗组疗效优于其他2个对照组。

综上所述，采用超脉冲CO2激光联合调Q开关532 nm激光治疗脂溢性角化病是一种安全、疗效显著且不良反应少的治疗方法，值得临床推广应用。

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The therapeutic effect observation of the ultrapulsed CO2laser in combination with Q-switch 532 nm laser on the treatment of the seborrheic keratosis

HAN Lan-qin， ZHANG Chui, ZHANG Jia-yu

(Department of Plastic surgery, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000, China)

Objective To evaluate the therapeutic effect and the safety of ultra-pulsed CO2laser in combination with the Q-switch 532 nm laser on the treatment of the seborrheic keratosis. Methods Three hundred and seventy-five cases of outpatients diagnosed as seborrheic keratosis were divided into three groups equally,with 125 cases in each group. Treatment group was treated with the ultra-pulse CO2laser and Q-switch 532 nm laser. Control group 1 was treated with the ultra-pulse CO2.Control group 2 was treated with the multifunctional electricion therapy apparatus. Results The one-time cure rate in treatment group was 96.8%,higher than that of 83.2% in control group 1 and 78.4% in control group 2,the difference was statistically significant(P<0.05). General complications were lower in treatment group than that control group 2(P<0.05). The number of total cases of complications in treatment group was less than control group. And superficial scar incidence was 0.0% in treatment group, which was significantly lower than that of 7.2% in control group 2, or that of 4.8% in control group 1. The difference was statistically significant(P<0.05). The incidence of temporary pigmentation was statistically significant difference among 3 groups(P<0.05),but the difference between two groups was not statistically significant(P>0.05).The incidence of pigment loss rate among 3 groups was not statistically significant difference(P>0.05).Conclusion Ultrapulse CO2laser combined with the Q-switch 532nm laser in treatment of seborrheic keratosis is a safe and effective method, which shows a significant reduced incidence rate of side effects.

keratosis, seborrheic； laser therapy； treatment outcome

2015-12-17；

2016-01-22

韩兰芹(1965-)， 女，河北定州人，河北医科大学第二医院主管护师，医学学士，从事激光治疗皮肤色素性疾病和激光美容研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.04.008

R578.71

A

1007-3205(2016)04-0400-04

许卓文)