阿托伐他汀联合氯吡格雷及拜阿司匹林对进展性脑梗死患者颈动脉粥样硬化的疗效评价

夏永梅，于　玲，李兰君，刘春艳，叶红晖



阿托伐他汀联合氯吡格雷及拜阿司匹林对进展性脑梗死患者颈动脉粥样硬化的疗效评价

夏永梅，于玲，李兰君，刘春艳，叶红晖

[摘要]目的：探讨阿托伐他汀联合氯吡格雷、拜阿司匹林对进展性脑梗死患者颈动脉粥样硬化的疗效。方法：选取进展性脑梗死合并颈动脉粥样硬化患者56例，随机分为对照组和观察组各28例。对照组给予辛伐他汀20 mg+拜阿司匹林300 mg，1次/天，睡前口服；观察组给予阿托伐他汀40 mg+氯吡格雷75 mg+拜阿司匹林100 mg，1次/天，睡前口服。2组疗程均为6个月。分别于治疗前后应用彩色多普勒超声检测2组颈动脉内-中膜厚度(IMT)和粥样硬化斑块最大厚度，并计算斑块面积及数目。结果：2组治疗后颈动脉IMT、斑块最大厚度和斑块面积均较治疗前明显减小(P<0.01)；且2组治疗后颈动脉IMT、斑块最大厚度和斑块面积差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)。在稳定动脉粥样硬化斑块方面,对照组治疗后不稳定斑块数目与稳定斑块数目基本不变；观察组治疗后不稳定斑块数减少15处，稳定斑块增加9处，斑块减少6处，与对照组比较差异有统计学意义(P< 0.01)。结论：阿托伐他汀联合氯吡格雷、拜阿司匹林对进展性脑梗死患者颈动脉粥样硬化具有减少颈动脉IMT、斑块最大厚度、斑块面积及稳定斑块的积极作用。

[关键词]脑梗死，进展性；颈动脉粥样硬化；阿托伐他汀；氯吡格雷

进展性脑梗死是急性脑梗死中常见而严重的临床亚型，占全部脑梗死的13%～20%，病死率、致残率高。降低进展性脑梗死的发病率、促进卒中后神经功能的恢复是广受关注的研究热点[1-2]。有研究[3]表明,进展性脑梗死的发生主要与颈动脉粥样硬化(CAS)有关。而研究[4]表明,在一定条件下，动脉粥样硬化可延缓或停止发展甚至逐渐消退。因而对CAS斑块的有效治疗是预防进展性脑梗死等缺血性脑血管病的重要措施。本研究探讨阿托伐他汀联合氯吡格雷对进展性脑梗死患者CAS斑块的消退及稳定作用，以期为临床用药提供参考，现作报道。

1资料与方法

1.1一般资料选取我科2013年1-12月进展性脑梗死合并CAS患者56例。纳入标准：(1)均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议确定的脑梗死的诊断标准；(2)急性脑梗死发病6～48 h内，症状发生后96 h神经功能症状进行性加重，意识评分降低2分、运动或语言评分降低3分的进展性脑梗死患者；(3)均在发病后经彩色多普勒超声诊断有不同程度CAS。随机分为对照组和观察组各28例。对照组男15例，女13例；年龄56～84岁；伴高脂血症15例，伴高血压18例，伴糖尿病10例。观察组男17例，女11例；年龄57～85岁；伴高脂血症17例，伴高血压15例，伴糖尿病11例。2组患者性别、年龄和血压、血脂、血糖均具有可比性。

1.2治疗方法对照组患者采用辛伐他汀20 mg+拜阿司匹林300 mg，1次/天，睡前口服；观察组患者采用阿托伐他汀40 mg +氯吡格雷75 mg+拜阿司匹林100 mg，1次/天，睡前口服。2组疗程均为6个月。治疗期间2组生活及饮食习惯与治疗前保持一致，治疗原发病继续应用治疗前药物。2组患者均使血糖控制在<7 mmol/L，血压控制在<140/90 mmHg范围。

1.3评价方法56例患者分别于治疗前后应用美国GE公司生产的LOGIQ9 彩色多普勒超声诊断仪做颈动脉超声检查，探头频率7 MHz。受检者取仰卧位，头颈略向后仰伸，转向对侧(矮胖者双肩垫枕)，检查者依次观察颈总动脉主干、颈总动脉分叉处、颈内动脉和颈外动脉纵、横切面，检测管径、流速、内中膜厚度(IMT)、斑块性质、最大厚度、数目，并计算斑块面积等。评价指标：(1)颈动脉IMT、斑块最大厚度和面积。(2)颈动脉斑块数目。(3)斑块性质，根据超声下斑块形态、内部回声、表面特征将颈动脉斑块分成7型 ，其中Ⅱ型(斑块呈无回声或极低回声)、Ⅲ型(斑块50%以上为透声型、有薄的纤维帽)、Ⅶ型(溃疡型斑块)归为不稳定斑块；Ⅰ型、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型归为稳定斑块。

1.4统计学方法采用t检验和χ2检验。

2结果

2.12组患者颈动脉IMT、斑块最大厚度和面积比较2组患者治疗后颈动脉IMT、斑块最大厚度和面积均较治疗前明显减小(P<0.01)，且2组治疗后颈动脉IMT、斑块最大厚度和面积差异均有统计学意义(P< 0.05～P< 0.01)(见表1)。

2.22组患者治疗前后颈动脉斑块数目和性质比较对照组治疗后不稳定斑块减少1处,稳定斑块增加1处；观察组不稳定斑块减少15处，稳定斑块增加9处，斑块总数减少6处。2组患者治疗前颈动脉斑块数目和性质差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后颈动脉斑块数目和性质差异有统计学意义(P<0.01)(见表2)。观察组患者不稳定斑块减少数明显多于对照组(P<0.01)(见表3)。

表12组患者治疗前后颈动脉IMT、斑块最大厚度和面积比较(ni=28)

配对t检验：**P<0.01

表22组患者治疗前后颈动脉粥样硬化斑块数目、性质的变化比较(处)

表32组患者治疗后颈动脉粥样硬化不稳定斑块斑块数目减少比较(处)

2.3其他指标2组患者在治疗期间血压、血糖、肝功能、肾功能及血液流变性均未发生明显变化。

3讨论

进展性脑梗死病死率和致残率比完全性卒中明显增高[5]。CAS是进展性脑梗死的重要危险因素。其发病机制为：(1)动脉粥样硬化斑块不断进展，阻塞血管，导致远端供血不足；(2)斑块不稳定、破裂，且破裂的斑块栓塞远端血管，导致远端缺血；(3)斑块表面暴露的脂质和胶原纤维可激活血小板，启动凝血系统形成血栓；(4)狭窄的颈动脉远端血流灌注压下降，导致远端脑供血不足[6-7]。动脉粥样硬化斑块是由致密的结缔组织纤维帽和覆盖于其下的脂质核心和坏死碎片组成。斑块的不稳定性是引起脑梗死等严重神经系统损害的危险因素。因此，将不稳定斑块转变成稳定斑块以及降低动脉粥样硬化程度是治疗CAS的关键，更是降低进展性脑梗死等严重脑血管病发生率、病死率、致残率的关键。

阿托伐他汀是新一代的HMG-CoA还原酶抑制剂，通过抑制胆固醇合成的限速酶HMG-CoA还原酶来阻断内源性胆固醇的合成，降低细胞内的胆固醇含量，反馈性地使细胞表面的低密度脂蛋白胆固醇(LDL)受体数量增加，加快了血液循环中的LDL颗粒的摄取和降解，使血浆中总胆固醇、LDL和三酰甘油减少并能升高高密度脂蛋白水平，从而改善心脑血管症状，预防疾病发生[8]，是临床新型降脂药物，具有明显的降脂、抗炎、抗氧化、稳定斑块及改善内皮细胞、延缓动脉粥样硬化作用[9]。阿司匹林是目前应用最为广泛的临床抗血小板聚集药物，它能使环氧酶活性部位的丝氨酸基团发生乙酰化，减少血栓素A2生成，从而不可逆地抑制血栓素A2诱导的血小板聚集[10]。而氯吡格雷属于二磷酸腺苷(ADP)受体阻断剂[11]，进入人体后可以和血小板表面ADP受体结合，从而抑制了ADP介导的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体活化，产生抗血小板作用；还可以通过阻断ADP释放效应抑制其他激动剂引起的血小板聚集。此外，氯吡格雷可减少让动脉粥样斑块破裂的巨噬细胞，增加稳定斑块的平滑肌细胞。

本研究结果显示，2组患者治疗后颈动脉IMT、斑块最大厚度和斑块面积均较治疗前明显减小(P<0.01)，且2组治疗后颈动脉IMT、斑块最大厚度和斑块面积差异均有统计学意义(P<0.05～P<

0.05)；观察组治疗后斑块总数和不稳定斑块数目减少，稳定斑块数目增加，与对照组差异有统计学意义(P<0.01)。提示阿托伐他汀联合氯吡格雷、拜阿司匹林三联疗法具有减少颈动脉IMT厚度、最大斑块厚度和面积以及稳定斑块的作用，其效果优于辛伐他汀联合拜阿司匹林的传统疗法。且2组患者在治疗期间血压、血糖、肝肾功能及血液流变性均未发生明显变化，表明阿托伐他汀三联疗法在临床上安全有效、耐受性好，可作为进展性脑梗死伴有CAS患者的治疗和预防脑血管事件的常规用药，值得临床推广应用。

[参考文献]

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[11]向平.氯吡格雷联合阿司匹林治疗进展性脑卒中的临床效果观察[J].现代诊断与治疗,2012,23(8):1278.

(本文编辑卢玉清)

Effect of the atorvastatin combined with clopidogrel and aspirin in the treatment of carotid arterial sclerosis in patients with progressive cerebral infarction

XIA Yong-mei,YU Ling,LI Lan-jun,LIU Chun-yan,YE Hong-hui

(DepartmentofNeurology,DonggangDistrictHospital,RizhaoShandong276800,China)

[Abstract]Objective:To observe the clinical efficacy of the atorvastatin combined with clopidogrel and aspirin in the treatment of carotid arterial sclerosis in patients with progressive cerebral infarction.Methods:Fifty-five progressive cerebral infarction patients with carotid arterial sclerosis were randomly divided into the control group and observation group(28 cases each group).The control group were treated with simvastatin(20 mg/d) combined with aspirin(300 mg/d),once a day by oral before sleeping.The observation group were treated with aspirin(100 mg/d) combined with atorvastatin(40 mg/d) and clopidogrel(75 mg/d),once a day by oral before sleeping.Two groups were treated for 6 months.The carotid intima-media thickness(IMT),maximal thickness of atheromatous plaque,and area and number of plaque were observed using Doppler ultrasound before and after treatment.Results:The carotid IMT,maximal thickness of atheromatous plaque,and area of plaque in two groups decreased significantly after treatment(P<0.01),the differences of whose were statistically significant(P<0.05 to P<0.01).After treatment,the number of unstable plaque and stable plaque in control group was almost unchange.15 patches of unstable plaque and 9 patches of stable plaque in observation group decreased,and the differences of whose were statistically significant(P<0.01).Conclusions:The treatment of carotid arterial sclerosis in patients with progressive cerebral infarction with atorvastatin combined with clopidogrel and aspirin can reduce the carotid IMT,maximal thickness and area of plaque,and play a positive role in stabilizing therosclerotic plaque.

[Key words]cerebral infarction,progresseive;carotid arterial sclerosis;atorvastatin；clopidogrel

[文章编号]1000-2200(2016)03-0337-03·临床医学·

[收稿日期]2014-10-22

[作者简介]夏永梅(1972-)，女，硕士，副主任医师.

[中图法分类号]R 743.33

[文献标志码]A

DOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.03.018

[作者单位] 山东省日照市东港区人民医院 神经内科，276800