治疗or弃疗？当代中国医疗伦理的两难抉择

桂华

2016年4〜5月，“魏则西事件”引发了社会大众对医疗问题的关注，舆论普遍对准“莆田系”的无良及其背后的医院民营化问题。医生与病人之间所存在的严重信息不对称，基本不可能通过技术手段予以解决，或者可以说，一旦个人生病，其生命的决定权就基本掌握在医生手中。部分无良医院抓住这一点，让本来已经丧失继续治疗意义的患者继续进行无谓的治疗。“魏则西事件”在牵动公众对中国医疗体制改革关注的同时，还牵扯出一个医疗方面的伦理命题：如何对待疾病，尤其是如何对待生命存续。这不单是病人及其亲属的个体选择问题，而且与整个医疗体制息息相关。由“魏则西事件”引发的反思，应不局限于技术层面的医疗制度及其监管问题，更要深入到医疗作为保障健康、延续生命的手段所应具有的伦理意义层面。建立一套符合民众需求、适应当前发展阶段的医疗健康体系，关涉到生命价值和社会公平。笔者姑且将其放在农村的语境中加以讨论。

实际上，在进入涉事的北京某医院接受肿瘤生物免疫治疗方法（国家卫生和计划生育委员会暂未批准该方法临床应用）治疗之前，魏则西家人已经带着他前往北京、上海、广州等地的肿瘤医院求医问诊。魏则西罹患的“滑膜肉瘤”是一种少见的恶性肿瘤，一些正规医院的医生告知其治愈的希望不大。由此可以想见，魏则西的父母在忍受孩子病痛的打击后，还面临艰难选择——接受事实、放弃治疗，或者倾家荡产、继续治疗。类似的事情在很多人身边都发生过。几年前，我的一位邻居，也是一个20多岁的青年人，在其举办婚礼前几天发生车祸，被送进武汉最有名的同济医院的重症监护室，经过几天的抢救治疗，他依然处于深度昏迷状态。医生告知家属有三种可能，一是经过治疗会逐步苏醒，二是变成植物人，三是死亡，至于哪种可能性更大，同济医院的专家也拿不准。我邻居的家人当时也面临艰难的抉择，重症监护室的费用每天近两万元，即使病人有可能苏醒，医生和病人家属也无法确切预测还需要多久的抢救，且还有可能出现第二、三种结果。与魏则西的父母一样，我邻居的家人不忍心看着活生生的一个人就这样逝去，几番踌躇之后决心继续抢救。幸运的是，这个年轻人最后醒过来，同济医院的医生事后也称其为“奇迹”。遗憾的是，他们前后花费20多万元——几乎耗完这个普通农村家庭的全部积蓄，而且这个年轻人身上依然留下了一些后遗症，智力不如从前，一辈子都要在家人的监护下生活。

此类的案例在农村时常发生，通常属于癌症一类。由于农村人没有定期体检的能力，一般情况下，癌症在被发现的时候都已经进入中晚期。农村人将癌症视作“绝症”、接近死亡。一旦罹患癌症，病人的家庭就面临着治疗还是放弃治疗的抉择。在大多数农村人看来，罹患“绝症”就意味死亡，然而这又不同于正常死亡或者意外事故死亡，患病死亡要经历一个过程，若是尽力治疗则可能延迟病患一段时间的生命，但是治疗费用高昂，且最终结果依然是死亡。如此就让病人家属面临十分艰难的抉择：倾家荡产换取几个月、几年的生命，还是眼睁睁地看着亲人死去。治疗就变成在家庭财产与亲人生命之间的权衡。

或许有人会说，生命是无价的，不能由金钱衡量。但事实却是，一个家庭的财产是有限的，特别是在农村家庭中，一家人必须辛苦地挣钱、攒钱，以支付建房子、娶媳妇、抚育下一代的费用。家庭财产不仅是物质上的，而且涉及家庭内部的资源配置，如何配置资源本身就是个伦理问题。将钱花在那些终究要走向死亡的“绝症”患者身上，还是将钱省下来配置给其他人、花在家庭生活的延续上，一定要有个伦理标准，如此才好让人作出选择。家庭是一个同居共财的生活共同体，齐心合力是家庭生活的根本，家庭生活的目的是让每个成员获得生存和发展。在此种语境中，家庭具有超越个体的价值，家庭延续本身构成每个成员奋斗的动力。基于这种延绵不绝的家庭观，在家庭资源安排上，农民通常更注重下一代，恩往下流，对年轻人的重视胜过老年人，原因在于，唯有下一代得到充分发展才能保障家庭延续。当遭遇灾难时，农民一般会选择顾小而不顾老。在农村调查中，我们经常会看到，如果一个家庭内同时出现老人与小孩罹患重病，通常的做法是不为老人看病，将省下来的钱花在小孩的治疗上。当事人和旁观者都接受这一事实，家庭是一个整体，个体的价值应当放在整个家庭的存续中进行定位。此一整体性的家庭伦理为农民遭遇重大疾病时的医疗选择提供了标准、奠定了伦理基础，在家庭财产与亲人生命之间的权衡，就显得不是那么荒谬了。

社会学的研究表明，医疗技术的发展会改变社会关于疾病的观念，形塑关于“病人”的认知观念，并引发社会制度方面的变化。尽管不必过度地放大现代医疗技术在“制造病人”方面的意义，但不可否认的是，医疗技术发展确实影响了农民生活。近年来，随着城乡交通条件的改善、农民经济能力的提升以及乡村医疗体制的变革，很多此前没被发现的疾病被发现，很多此前在乡村治疗的病人开始到县市级以上大医院治疗。疾病的发现和疾病的受重视，深刻地改变农民家庭生活。对于疾病，传统农民的态度是“小病拖、大病扛”，今天农民则必须在日益便捷的现代医疗服务（供给）面前做出选择。近年来，在我的老家豫南地区，一旦罹患乡镇卫生院无法确定或治疗的疾病，农民就习惯跨省到武汉最有名的两家医院（同济医院或者协和医院）接受检查。

当医疗技术不发达、医疗服务供给缺乏时，农民不是不生病，而是不重视疾病。这时病痛只是无奈的客观事实，一旦疾病可以被治疗，如何对待疾病就交由家庭或者个体选择。医疗供给越便利、医疗水平越高，医疗的代价就越昂贵。由于类似癌症的重大疾病的治疗基本没有止境，无论是国家建立的农村合作医疗体系，还是其他任何一种医疗制度，都无法由社会负担，而只能主要由家庭负担。这就引出上文所讨论的针对生命延续的医疗抉择问题。

或许可以说，魏则西的父母基本接受了正规医院给出的无法治愈的诊断结论，但却不能眼看自己的孩子经受病痛折磨而放弃不管。如果说患者要承受病痛折磨，其亲人则不得不承受同样痛苦的心理折磨。面对不可治愈的重大疾病，坚持治疗一方面是因为病人家属不愿意放弃一丝希望，另一方面更多是为了求个心安理得。倾家荡产、坚持治疗的大多数结果依然是死亡。然而，倾其所有进行治疗与放弃治疗，尽管可能有着相同的客观结果，甚至于积极治疗还可能会加剧患者的病痛、加速其死亡，但却有着不同的伦理意义。前者是竭尽全力后的心安，后者则是不愿意花钱的残忍。治疗还是弃疗，实在两难。

农村因病致贫的现象层出不穷。笔者在调查农村贫困问题的时候发现，在当前市场经济环境下，若非先天残疾智障或者罹患重大疾病，大部分农村家庭都可以过上小康生活。一个村庄中通常只有不到5%的家庭处于国家划定贫困线以下，此类绝对贫困户的家庭成员大多有先天残疾智障或者罹患重大疾病。当前因病致贫的问题甚至更为严重，因为在出现发达但是昂贵的医疗供给之前，重大疾病得不到医治，家庭也无须为此付出沉重代价。而发达的医疗服务供给尽管能够挽救部分生命，同时也让置于此环境中的农民付出沉重的经济代价。患病当然需要治疗，但是疾病治疗的问题必须结合社会发展水平、医疗保障体系来一起思考。对于农民个体而言，如何治疗重大疾病，也是综合家庭经济能力、患病对象所作出的选择。由于资源的稀缺，农民本能地在家庭内部进行资源的最优配置，青壮年通常能得到较好治疗。

与此相关另一个更普遍的现象是农村老年人的医疗问题。在我老家的农村中，在完成人生任务以后，老人将顺顺当当地死去视作某种福气。农民具有非常超越但又非常现实的生命观：一方面将自己的个体生命理解为家庭事业传承的一环，因此要努力、要付出，要省吃俭用，拼命地建房子、娶媳妇，并在这一继往开来的过程中获得生命价值感；另一方面，农民又把生死看得非常淡漠，一旦完成自我担负的家庭任务，他们很容易接受死亡的降临。在这种现实主义的生死观下，死亡是每个人所不可回避的，因此不痛苦地死去是好福气。但农民又将死亡区分为“好死”与“恶死”，“恶死”包括意外事故和重大疾病造成的死亡，“好死”就是农村老人所说的“一觉睡过去”。实际上，大部分农村老人都很难做到“一觉睡过去”，因此“好死”才如此为农村老人所向往。自然死亡可以被理解为器官的完全衰竭，这一过程中极有可能出现病痛。随着人均寿命的增加，农村老人在死亡前罹患重大疾病的比率增加。在发达的现代医疗服务进入乡村以前，老年人的病痛被农民视作衰老常态，要么是无需治疗的，要么只需当地乡村赤脚医生或者土医生进行止痛一类的简单治疗。在当前医疗服务供给增加的情况下，农民就面临着是否干预老人走向死亡的过程或者干预到何种程度的选择。

医疗技术的发展本身是没有止境的。老年人病痛是在乡镇卫生院进行治疗，还是前往武汉同济医院接受治疗，其所产生的效果不同，费用当然也不同。如何对待老年人的疾病，同样是一个重大的伦理问题，这一问题在中西部地区尤其突出。中西部农村的青壮年普遍外出打工，一旦家中老人患病并丧失自理能力，就必须由子女照顾，青壮年也就无法外出打工，这必然会造成家庭经济的困境。其不仅牵涉到医疗费用的问题，单单是照料老人本身，就足以让一个家庭陷入困顿。有学者在研究部分中西部地区近年来老年人自杀率急剧上升的现象时发现，老年人成为决定一个家庭正常生活水平的关键因素，老年人一旦出现病痛或者丧失能力，就可能使得整个家庭经济水平跌入社会下层。激烈的社会竞争催生出鼓励老年人自杀的社会话语，例如“老了没用，老了就该死”。

自杀或许过于极端，但是在现代医疗服务供给的情况下，老人医疗问题的确成为触动家庭结构调整的重要因素。笔者在山东地区的调研中发现，近年来当地普遍兴起女儿参与赡养父母的风气。在此以前，当地长期维持着女儿不参与分家析产、也不参与养老的社会习俗。女儿参与养老的重要功能是负担老人的医药费和照顾丧失自理能力老人的生活。老年人重大疾病的医疗之所以蕴含伦理意义，正是因为这是对生死的抉择。尽管医疗技术还没有发展到控制自然死亡的程度，但是现代医疗服务供给却让每个人身陷干预死亡的艰难抉择中。对于农民而言，过去与现在的差别在于，此前“绝症”或者老年病痛，是基本不被干预的，由此形成一套与之匹配的伦理观念，而当前的医疗服务提供了一个异常昂贵的干预死亡的机会，将选择权交给农民，付出巨大代价或许可以延长一段生命时光。医疗技术和医疗服务深刻改变了亲人与病人、个体与家庭、年轻人与老年人、子女与父母之间的关系，这触及到生命价值定位的深层问题。

在成熟的传统伦理体系中，死亡已经被伦理化，死亡可能带来悲伤，但是正常的死亡并非不可接受的。当前医疗技术改变了正常的伦理结构，并由此开始引发各种社会问题。现代医疗服务打破传统的个体、家庭和村庄围绕疾病与生命的共识，是否继续治疗从此变得难以抉择。此前农村病患大多只能接受乡村赤脚医生的简单治疗，无论是病人还是其亲属或者邻居乡亲，都觉得只能如此且应当如此。只要病人得到简单的乡村医生治疗，亲人就算尽心了，子女就算尽孝了。今日社会正出现发达的医疗服务、高昂的医疗费用与农民有限经济能力不匹配的张力，发达的医疗服务本身并不包含如何看待或治疗疾病的伦理标准，罹患重大疾病的家庭，不仅要承受经济负担，还要承受心理负担。

一般人看病喜欢到医院找熟人，原因不仅是希望医生提供高品质的技术服务，还是希望医生提供符合患者需求的医疗服务。一些罹患重大疾病的人，通常会在辗转多个医院进行复查诊断以后，最终通过各种熟人关系获得医生的意见，并在此基础上作出决定。站在病人的亲属角度，一旦熟人医生告知其“不必治疗”，治疗的抉择问题就迎刃而解了，病人亲属才能心安理得地放弃治疗。这就是说，医生的“良心”不仅在于医术高明，而且在于能够站在患者的角度考虑问题。无法回避的现实是，一个贫困家庭花费数十万元去延长亲人一年寿命，与一个富裕家庭这样做的意义明显不同。生命是平等的，但是现实也是无奈的。站在患者角度看，其本人也不愿意因为无止境的治疗而让家庭致贫。传统的乡村赤脚医生会根据患者的家庭条件给予治疗建议，传统的医疗服务中也内在地包含了伦理内容。现代医疗服务大幅度地提高了技术水平，但是弱化医疗的伦理功能。现代专业化的医生主要从技术上考虑病人的治疗方案，在其他方面则考虑得较少。如果说传统的赤脚医生是嵌入在乡村社会中，不仅提供医疗技术服务，还构建一套医疗伦理标准，那么现代医疗服务所针对的对象则是抽象平等的个体身体和个体生命，现代医疗体系下的医生职业伦理与乡村赤脚医生的职业伦理完全不同。医疗体制的市场化和私有化改革，使得医院变成纯粹的市场营利主体，医生收入与药单、检查单子挂钩，科室承包，诸如此类的现象都会导致医疗伦理的进一步丧失，患者及其家属乃至于整个社会的医疗焦虑都在持续增加。概言之，关涉生命延续的医疗体系改革不能沿着利润最大化的逻辑去展开。

医疗服务的完全市场化，实质是将接受疾病治疗的决策权交给在医患关系中处于严重信息不对称地位的病人家庭，这一方面是对承担科室创收任务的医生的不信任，另一方面是对经受病痛折磨的亲人的不忍，身处其中的人异常艰难。医疗技术与医疗伦理脱节可能产生两个反面结果：第一，发达的现代医疗服务可能造成过度医疗与更多社会贫困；第二，人们对生命越来越漠视，特别是农村老年人自杀率持续上升，以至于形成了“老了就要自杀，避免拖累子女”的伦理话语。无论哪一种结果，都违背了现代医疗服务减少痛苦、减少贫困和尊重生命价值的初衷。

反对医疗服务的市场化改革，不宜忽视的一点是，医疗需要超越利润，医生需要超脱直接利益，如此才可能培育出尊重生命价值的行业伦理和职业伦理。“魏则西事件”让越来越多人看到医疗服务市场化的问题。尊重生命价值的医疗服务一定是具备伦理的，当前医疗体制改革和医疗服务体系建设，必须注意到这一点。

（作者单位：华中科技大学乡村治理研究中心）