不同手术切口取跟骨骨折术后钢板内固定的效果比较

闫　超　阴小龙

（1　陕西中医药大学2014级研究生　咸阳　712046；2　西电集团医院　陕西西安　710077）



不同手术切口取跟骨骨折术后钢板内固定的效果比较

闫超1阴小龙2

（1陕西中医药大学2014级研究生咸阳712046；2西电集团医院陕西西安710077）

摘要：目的：探讨外侧小切口和“L”型切口取跟骨骨折术后钢板内固定的临床疗效。方法：回顾性分析2014年1月～2016年1月分别采取外侧小切口与“L”型切口治疗的48例跟骨骨折术后行钢板内固定取出的患者，观察两组术后切口愈合情况、愈合时间及切口并发症发生情况。结果：小切口组甲级愈合率为95.83%，切口愈合时间为（12.87±1.596）d，未出现切口并发症；“L”型切口组甲级愈合率为79.17%，切口愈合时间为（16.45±2.963）d，切口并发症发生率为8.33%：小切口组切口甲级愈合率、愈合时间及并发症发生率均显著优于“L”型切口组（P＜0.05）。结论：外侧小切口在跟骨骨折术后钢板内固定物取出中效果显著，创伤小、切口愈合快，术后切口并发症少。

关键词：跟骨骨折术后；外侧小切口；“L”型切口；切口并发症

跟骨骨折是常见的跗骨骨折，占全身骨折的2%，占足部骨折的80%，其中85%～90%为关节内骨折［1］。临床上治疗跟骨关节内骨折，多采用外侧“L”型切口行切开复位钢板内固定术，但“L”型切口内固定治疗的并发症多而复杂，其中手术切口的软组织并发症一直是困扰临床医生的难题［2］。取钢板内固定物时同样会面临此类问题，特别是初次手术出现切口并发症的患者，二次手术时更需慎重。临床上大家往往只重视初次手术技巧，对于骨折愈合后需二次手术取钢板内固定物的研究较少。本文回顾性分析了经外侧小切口与“L”型切口治疗跟骨骨折术后钢板内固定物取出时的临床效果。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料选取2014年1月～2016年1月在我院诊治的跟骨骨折术后行钢板内固定取出的患者48例。纳入标准：（1）均为闭合性骨折后愈合病例；（2）均为外侧“L”型切口甲级愈合；（3）达到骨折愈合标准，术后8～14个月，平均12个月。排除标准：（1）有糖尿病史；（2）有周围血管疾病史。根据切口不同分为小切口组24例（24足），其中男16例，女8例，年龄18～55岁，平均40.5岁，吸烟者3例，致伤原因：坠落伤17例，交通伤5例，扭伤2例；“L”型切口组24例（24足），其中男14例，女10例，年龄20～50岁，平均36.6岁，吸烟者2例，致伤原因：坠落伤15例，交通伤8例，扭伤1例：两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备充分查体，完善跟骨侧位及轴位片，明确骨折及软组织愈合情况，确定钢板及螺钉型号、大小，备好配套器械，吸烟患者禁烟［3］。

1.2.2手术方法所有患者均采用硬膜外麻醉，取健侧卧位。“L”型切口组：取原手术切口“L”型切口，起始于外踝尖上2～3 cm，在跟腱前方平行于跟腱方向向下，达足背和足底皮肤红白线交界处、沿皮肤交界向前，呈“L”形，末端至第5跖骨底，用手术刀切开皮肤皮下组织直至深筋膜，向足背锐性剥离皮瓣逐渐显露钢板及螺钉，取出内固定物。小切口组：术前患者摆好体位，将铁网格放在跟骨外侧，C型臂透视定位，根据铁网格显影图像判断钢板及所有螺钉的位置，在其相应的格子上方直接用标记笔在皮肤上标记。术区消毒，铺巾，上气囊止血带，切口起始于外踝尖上2～3 cm，在跟腱前方平行于跟腱方向向下，达足背和足底皮肤红白线交界处，长约5 cm，均全层用手术刀直达钢板锐性切开，但不能用电刀切开［4］，显露部分钢板及钉帽，再根据螺钉体表标记点取3～4个长1.0～1.5 cm刺孔，用弯钳分离皮下组织及筋膜，显露剩余钉帽，依次取出螺钉，最后取出钢板，所有患者检查无误后双氧水、盐水冲洗伤口，在无张力下缝合皮下组织及皮肤，伤口适当加压包扎。

1.2.3术后处理术后抬高患肢，应用抗生素3 d预防感染、给予活血、消肿对症治疗，术后伤口定期换药，14～16 d视情况拆除缝线。

1.3疗效判定标准术后伤口定期换药，观察并记录切口的愈合情况、切口愈合时间、切口并发症进行对比分析。切口愈合标准判定：（1）甲级愈合：切口直接愈合且术后无任何不良反应；（2）乙级愈合：切口有炎症反应，出现红肿、渗出、皮缘裂开等，经加强换药后切口延期愈合；（3）丙级愈合：切口出现皮缘坏死，感染化脓，经切开引流，加强换药或植皮后愈合。

1.4统计学分析采用SPSS19.0统计软件对数据进行分析和处理，计数资料用（%）表示，采用χ2检验，计量资料用（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

小切口组切口甲级愈合率、愈合时间及并发症发生率均显著优于“L”型切口组（P＜0.05）。见表1。

表1　两组临床疗效比较（±s）

表1　两组临床疗效比较（±s）

切口并发症［例（%）］小切口组“L”型切口组分组　n甲级愈合［例（%）］乙级愈合［例（%）］丙级愈合［例（%）］切口愈合时间（d）24 24 23（95.83）19（79.17）1（4.17）5（20.83）0（0.00）0（0.00）12.87±1.596 16.45±2.963 0（0.00）2（8.33）

3　讨论

跟骨骨折多为关节内骨折，目前多行手术治疗，而钢板内固定能整复距骨下关节面，恢复跟骨长度、高度、宽度和Bohler角，达到解剖复位［5］。临床上多采用钢板螺钉内固定术，术后1年左右，当骨折愈合时，需将内固定物取出。传统的内固定取出方法是取原手术切口，逐层分离，暴露钢板及螺钉，取出内固定。但是由于跟骨骨折多为高能量损伤，伤后跟骨周围软组织也严重损伤，加上跟骨周围特殊的解剖特点、初次手术时对跟骨周围软组织的剥离，极易导致严重的切口并发症，据统计术后并发症发生率高达19%～37%［3］，给患者带来严重的痛苦与负担。当骨折愈合后需要取内固定物时，传统的方法取原切口入路，组织剥离多，损伤大，对周围的软组织再次破坏，特别是初次手术出现切口并发症的患者，发生再次切口并发症的风险极高，因此必须慎重，选择合适的手术入路尤为重要。外侧小切口很好地解决了这一问题，外侧小切口的优点：（1）切口相对较小，避免损伤跟骨外侧血管，不影响跟骨外侧的血供；（2）减少了对周围皮肤软组织的剥离，牵拉；（3）切口小，暴露少，大大减低了切口感染、坏死的可能；（4）术后切口愈合快，可以明显缩短住院时间及医疗费用。本研究结果显示，外侧小切口组术后切口愈合情况、愈合时间及并发症发生情况明显优于“L”型切口组。综上所述，与“L”型切口相比，外侧小切口在跟骨骨折术后钢板内固定取出中效果显著，切口愈合快，创伤小，切口并发症发生率小，是一种安全、有效的手术方法，值得推广，特别是同时合并肥胖、糖尿病、吸烟、高龄及瘢痕体质的患者［6］。

参考文献

［1］曾林如，汤样华，徐灿达，等.分期手术应用带抗生素的人工骨植骨治疗开放性跟骨骨折［J］.中国骨伤，2014，27（7）:540-544

［2］周玉宽，张彪，胡廷军.外侧L形切口和微创小切口内固定治疗跟骨骨折的比较［J］.中国骨与关节损伤杂志，2010，25（4）:357-358

［3］郝东升，陈晨，王东，等.跟骨骨折外侧延长L形切口并发症非手术相关危险因素分析［J］.中国修复重建外科杂志，2013，27（1）:30-35

［4］王瑞良，张媛，李森，等.跟骨骨折切开复位内固定术后皮缘坏死原因分析与对策［J］.中国骨与关节损伤杂志，2011，26（2）:169-170

［5］李春宇.跟骨骨折手术与保守治疗的临床研究［J］.中国医学创新，2011，8（16）:148-149

［6］许新忠，荆珏华，张积森，等.56例跟骨骨折切口并发症预防和分析［J］.实用骨科杂志，2013，19（11）:984

中图分类号：R683.42

文献标识码：B

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2016.03.037

收稿日期：（2016-02-28）