毒蛇咬伤致脑梗死一例报告并文献复习

袁正洲，周燕莉，杨 元，兰永树，肖正远，李作孝

646000 四川省泸州市，泸州医学院附属医院神经内科(袁正洲，杨元，李作孝)，放射科(兰永树，肖正远)；乐山市人民医院风湿免疫科(周燕莉)



·个案报告·

毒蛇咬伤致脑梗死一例报告并文献复习

袁正洲，周燕莉，杨 元，兰永树，肖正远，李作孝

646000 四川省泸州市，泸州医学院附属医院神经内科(袁正洲，杨元，李作孝)，放射科(兰永树，肖正远)；乐山市人民医院风湿免疫科(周燕莉)

【摘要】目的了解毒蛇咬伤致脑梗死患者的临床表现、发病机制及预后。方法回顾性分析泸州医学院附属医院收治的1例毒蛇咬伤致脑梗死患者的临床资料，并对国内外相关文献进行收集和分析。结果毒蛇咬伤患者的脑梗死发病时间多为咬伤后2 d内，咬伤后4 h为高发期；梗死灶在前循环和后循环均有发现，但无同时累及前、后循环者；患者平均改良Rankin量表(mRS)评分较低，死亡率较高，儿童和青少年预后较差。结论毒蛇咬伤致脑梗死的发病机制较为复杂，致残、致死率较高，患者预后较差，有效的临床治疗尚有待进一步研究。

【关键词】蛇咬伤；脑梗死；发病机制

袁正洲，周燕莉，杨元，等.毒蛇咬伤致脑梗死一例报告并文献复习[J].中国全科医学，2016，19(13)：1607-1610.[www.chinagp.net]

Yuan ZZ,Zhou YL,Yang Y,et al.Cerebral infarction induced by poisonous snake bite:a case report and literature review[J].Chinese General Practice，2016，19(13)：1607-1610.

随着我国城镇化水平的不断提高和农业生产范围的扩大，蛇类的生存范围日渐缩小，但在户外活动和农业生产过程中被毒蛇咬伤的事件仍时有发生。毒蛇咬伤患者的临床表现呈多样性，包括心脏和肾脏损害、肌肉瘫痪、脑出血等，但发生继发性脑梗死的报道则较少[1]。Mosquera等[2]对309例毒蛇咬伤患者的临床资料进行分析，发现仅有8例患者出现了脑血管并发症，其中7例为脑出血，1例为脑梗死。本研究分析了1例毒蛇咬伤后大脑中动脉M1段闭塞致脑梗死患者的临床资料，并对其发病机制进行讨论，以期为该类疾病的临床诊断和治疗提供帮助。

1病例简介

患者，男，58岁，农民。因“右侧肢体无力伴失语0.5 d”于2014-07-08入泸州医学院附属医院急诊科。患者入院前1 d在田间劳作时被蛇咬伤右侧足背，当时除创口疼痛外无特殊不适。后出现右侧肢体无力、右侧中枢性面舌瘫、失语、右下肢肿胀，送至当地医院诊治。在当地医院行颅脑CT未见异常，后送入本院急诊科。行肿胀患肢切开减压，肌肉注射蝮蛇抗毒血清6 000 U后，收入神经内科治疗。患者既往无高血压、糖尿病、高脂血症及脑卒中病史，无吸烟、酗酒等生活习惯。入院后体格检查：体温36.8 ℃，心率92次/min，呼吸21次/min，血压123/88 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。内科系统体检示，下肢水肿明显，双下肢共计4处瘀斑，余无特殊。神经系统体检示，意识清楚，混合型失语，双侧瞳孔等大形圆，直径约3 mm，对光反射灵敏；右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级；右侧巴宾斯基征阳性，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分为18分。入院当日行实验室检查：红细胞5.4×1012/L〔参考值(4.0～5.5)×1012/L〕，血红蛋白158 g/L(参考值120～160 g/L)，白细胞6.8×109/L〔参考值(4.0～10.0)×109/L〕，中性粒细胞6.2×109/L〔参考值(3.0～5.8)×109/L〕，血小板249×109/L〔参考值(100～300)×109/L〕；总胆固醇4.10 mmol/L(参考值2.90～5.20 mmol/L)，三酰甘油0.74 mmol/L(参考值0.40～1.70 mmol/L)，高密度脂蛋白1.17 mmol/L(参考值1.04～2.08 mmol/L)，低密度脂蛋白2.60 mmol/L(参考值1.00～3.37 mmol/L)，空腹血糖5.5 mmol/L(参考值2.8～6.9 mmol/L)；肌酸激酶MB亚型5.8 μg/L(参考值0～5.0 μg/L)，肌红蛋白363 μg/L(参考值19～51 μg/L)；活化部分凝血酶原时间49.4 s(参考值28.0～44.0 s)。心电图检查示，窦性心律，无异常。心脏超声和颈动脉超声检查无明显异常。颅脑CT检查示，左侧颞、顶叶多发斑片状稍低密度影，左侧脑室后角旁见稍低密度影。颅脑MRI检查示，左侧颞、顶叶见片状长T1、长T2信号影，液体衰减反转恢复像(FLAIR)、弥散加权成像(DWI)呈高信号；双侧半卵圆中心多发斑点状长T1、T2信号影，FLAIR呈高信号，DWI呈低信号；双侧侧脑室前后角周围见对称斑片状长T1、长T2信号影，FLAIR呈高信号(见图1)。颅脑CT血管造影(CTA)检查示，左侧大脑中动脉狭窄、闭塞，远端分支减少。双侧颈总动脉、锁骨下动脉及椎动脉起始源位置未见异常；双侧颈内动脉、椎-基底动脉、大脑后动脉及其他主要分支血管通畅，未见明显狭窄或扩张，管壁未见钙化或增厚(见图2)。入院后定性诊断为脑梗死，定位为左侧大脑中动脉M1段闭塞。给予脱水治疗(甘露醇125 ml/次、1次/d，托拉塞米20 mg/次、1次/d)7 d，抗感染治疗(头孢呋辛1.5 g/次、1次/8 h)7 d，神经保护治疗(依达拉奉30 mg/次、1次/d)10 d，同时给予抗血小板聚集治疗(氯吡格雷75 mg/次、1次/d)和外涂季德胜蛇药等支持治疗。两周后，患者右下肢肿胀消失，右侧肢体肌力恢复至3级，不全完全性混合型失语，NIHSS评分为13分，复查心肌损伤标志物、凝血指标均在参考范围内，于2014-07-22出院。出院后，嘱患者继续服用氯吡格雷3个月，随访示患者3个月时改良Rankin量表(mRS)评分为4分，6个月和1年时的mRS评分均为3分。

2讨论

全国第3次死因调查结果显示，脑血管疾病的死亡率为22.5%，是我国疾病致死的首位病因[3]。目前，我国共有脑卒中患者约2 000万，每年新发脑卒中患者约250万，其中脑梗死约占80.0%[3]。2009年，我国已经启动脑卒中筛查与防治工程，以降低脑血管疾病对我国居民健康的威胁[4]。

本例患者虽为58岁中老年患者，但既往无高血压和糖尿病史，也无吸烟、酗酒等不良生活史，入院后实验室检查示，血糖、血脂也在参考范围内。除中性粒细胞轻度升高外，余未见明显异常。被毒蛇咬后0.5 d即出现神经功能缺损症状，且颅脑MRI检查和CTA检查结果均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2014)》[5]中脑梗死的诊断标准，无论是哪种分型，该患者都属其他原因导致。

2.1发病机制患者的发病机制可能为：(1)足背部被毒蛇咬伤后，局部皮肤细胞在损伤或破坏时释放多种组织因子类物质，炎性因子Ⅲ释入血流，通过外源性凝血系统触发凝血反应，导致血栓形成；(2)蛇毒毒液作为一种复杂的蛋白质复合物，其中的生物活性物质激活了凝血因子Ⅻ，进而触发内源性凝血系统[6]；(3)血小板损伤，导致其在血管内皮处黏附、聚集及释放。在上述多重病理变化的作用下，患者体内凝血酶形成。凝血酶一方面直接使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，从而形成血栓；另一方面可以通过对凝血因子及血小板等的强大正性反馈作用，进一步加速凝血过程；同时也可以直接激活纤溶系统，加重凝血紊乱，继而引发微血栓形成和凝血功能异常[7]。而微血栓多见于脑、肝、心、肺、胃肠道、皮肤和黏膜等部位。本例患者的皮肤下有淤青表现，且心肌损伤标志物升高，极有可能存在心脏微血栓。

弥散性血管内凝血(DIC)的凝血功能异常包括初发性高凝期、消耗性低凝期、激发性纤溶亢进期及微循环障碍期[8]。本例患者可能是在初发性高凝期形成了血栓，堵塞了大脑中动脉和心脏小血管；至入院时，患者处于消耗性低凝期，故实验室检查示活化部分凝血酶原时间延长。

注：图A为FLAIR像，图B为DWI像；FLAIR=液体衰减反转恢复像，DWI=弥散加权成像

图1患者的颅脑MRI检查结果

Figure 1Results of cerebral MRI examination on the patient

注：图A为CTA三维重建颅内血管图像，图B为CTA冠状位最大密度投影像；CTA=CT血管造影

图2患者的颅脑CTA检查结果

Figure 2Results of cerebral CTA examination on the patient

2.2文献复习以“蛇咬伤”“脑梗死”为检索词，在中国知网(CNKI)数据库中搜索1990—2015年的相关文献[9-17]；以“snake bite/stroke”为检索词，在Pubmed中搜索1975—2014年的相关文献。最终获得相关文献9篇，涉及患者11例。其中，国内文献2篇，国外文献7篇；发表时间以2011年后为主，亚洲和南美洲多见；涉及的影像学检查多为颅脑CT，仅2篇提供了颅脑MRI检查结果；脑梗死发病时间多为咬伤后2 d内，咬伤后4 h为高发期；梗死灶在前循环和后循环均有发现，但无同时累及前、后循环患者；生存患者的平均mRS评分为3.5分，儿童和青少年的预后较差。患者的具体一般资料及预后见表1。

可见，毒蛇咬伤导致脑梗死具有死亡率较高、预后较差等特点，且儿童和青少年的预后更差。这可能是因为除全身多器官损伤外，急性脑梗死发生时大脑侧支循环没有足够的开放时间，侧枝血管代偿欠佳，同时全身血液处于高凝状态，导致毒蛇咬伤后脑梗死面积较大、预后较差。儿童和青少年的自身免疫系统发育不完全，毒素入侵后肝肾代谢功能较差，更容易发生多器官衰竭，故死亡率较高。

2.3临床治疗目前，关于毒蛇咬伤致脑梗死的报道较少，故在治疗方案上缺乏循证医学的指导。已有报道除尽早发现凝血功能异常并予以对症治疗外，无其他特殊处理方案。《新英格兰杂志》近期发布的急诊脑血管取栓研究结果，为该类患者带来了曙光[18]。我国的毒蛇咬伤事件多发生在农村山区患者，患者经济基础较差、送至有条件医院的耗时较长，这就给临床治疗带来了困扰和挑战。患者发病后应立即送入条件较好的医院，及时治疗是提高患者生存率、改善患者预后的重要方面。同时，临床上也应该进一步研发出针对毒蛇咬伤致血栓形成患者的溶栓药物和取栓器械，这也是降低患者致死、致残率的另一个值得努力的方向。

作者贡献：袁正洲负责临床资料收集、文献查阅、撰写论文、成文并对文章负责；周燕莉、杨元、兰永树及肖正远负责影像资料收集评估、部分文献查阅及影像部分论文撰写及修改；李作孝进行质量控制与审校并对文章负责。

本文无利益冲突。

参考文献

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[5]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2014)[J].中华神经科杂志，2015，48(4)：246-257.

[6]Alias N,Saipol HF,Ghani AC.Chronology of DIC technique based on the fundamental mathematical modeling and dehydration impact[J].J Food Sci Technol,2014,51(12):3647-3657.[7]Koyama T.Disseminated intravascular coagulation(DIC)[J].Japanese Journal of Clinical Medicine,2012,70(Suppl 6):472-476.[8]Murakami H,Gando S,Hayakawa M,et al.Disseminated intravascular coagulation(DIC) at an early phase of trauma continuously proceeds to DIC at a late phase of trauma[J].Clin Appl Thromb Hemost,2012,18(4):364-369.

[9]吴辉.毒蛇咬伤后致脑梗死1例[J].中国实用神经疾病杂志，2011，14(1)：125.

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表1　纳入文献毒蛇咬伤致脑梗死患者的一般资料及预后

[13]Vale TC,Leite AF,Hora PR,et al.Bilateral posterior circulation stroke secondary to a crotalid envenomation:case report[J].Rev Soc Bras Med Trop,2013,46(2):255-256.

[14]Chani M,Abouzahir A,Haimeur C,et al.Ischaemic stroke secondary to viper envenomation in Morocco in the absence of adequate antivenom[J].Ann Fr Anesth Reanim,2012,31(1):82-85.

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[17]Mugundhan K,Thruvarutchelvan K,Sivakumar S.Posterior circulation stroke in a young male following snake bite[J].J Assoc Physicians India,2008,56:713-714.

[18]缪中荣.缺血性脑血管病血管内治疗临床研究——春天真的来了吗？[J].中国卒中杂志，2015，10(7)：539-542.

(本文编辑：王凤微)

Cerebral Infarction Induced by Poisonous Snake Bite:A Case Report and Literature Review

YUANZheng-zhou,ZHOUYan-li,YANGYuan,etal.

DepartmentofNeurology,AffiliatedHospitalofLuzhouMedicalCollege,Luzhou646000,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical manifestations,pathogenesis and prognosis of patients with cerebral infarction induced by poisonous snake bite.MethodsA retrospective analysis was made on the clinical data of a patient with cerebral infarction induced by snake bite who was admitted into the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College,and relevant literature in China and abroad was collected and analyzed.ResultsThe onset of cerebral infarction of patients bit by poisonous snakes usually happens within 2 days after snake bite,and the high-incidence period of cerebral infarction begins at 4 h after snake bite.Infarction nidus occurs in either anterior circulation or posterior circulation,not both.The patients have low mRS score and high case fatality rate on average,and children and adolescents have poor prognosis.ConclusionThe pathogenesis of cerebral infarction induced by poisonous snake bite is complicated,and the patients have high disability rate and case fatality rate and poor prognosis,and its effective clinical treatment needs to be further researched.

【Key words】Snake bites;Brain infarction;Pathogenesis

通信作者：李作孝，646000 四川省泸州市，泸州医学院附属医院神经内科；E-mail：lzx3235@sina.com

【中图分类号】R 646 R 743.33

【文献标识码】D

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.13.030

(收稿日期：2015-12-07；修回日期：2015-02-18)