基于公平理论的医院社会责任研究

吴泰平，徐爱军

210023 江苏省南京市，南京中医药大学经贸管理学院



基于公平理论的医院社会责任研究

吴泰平，徐爱军

210023 江苏省南京市，南京中医药大学经贸管理学院

【摘要】医院作为现代社会的重要单元，理应承担其应承担的社会责任，但是现行医疗体系复杂，医院承担的社会责任复杂多样，评价不同医院社会责任的标准也应该有所差别。本文以公平理论为基础，利用愿意-能够-应该三角模型分析医院的社会活动，区分出是否为医院的社会责任，并将医院的社会责任分类。并根据公平原则，分别从政府、医院以及社会的角度提出规制公立医院和民营医院社会责任的建议。

【关键词】公平理论；医院；社会责任；愿意-能够-应该

吴泰平，徐爱军.基于公平理论的医院社会责任研究[J].中国全科医学，2016，19(13)：1565-1568.[www.chinagp.net]

Wu TP，Xu AJ.Hospital social responsibility based on equity theory[J].Chinese General Practice，2016，19(13)：1565-1568.

医院作为社会中的一个有机单元，必然要承担其应该承担的社会责任。新医改以来，各方一致倡导公立医院应回归公益性，这也是我国公立医院的性质决定的。学术界和公众多认为，公立医院的公益性不太良好，甚至认为当前公立医院的本质已经异化，营利性和趋利性相当明显[1]。不同等级、不同类型、不同属性的医院社会责任的外延和要求必然不同，本文基于公平理论分析不同医院的社会活动，并就不同医院的社会责任提出规制建议。本文为讨论的方便，默认公立医院为非营利性的，民营医院为可营利性的，并不排除现实生活中少数民营医院的非营利性。

1公平理论、医院社会责任的内涵

1.1公平理论公平理论有两种：一种是亚当斯提出的，也称为社会比较理论，该理论是研究人的动机和知觉关系的一种激励理论，认为员工的激励程度来源于对自己和参照对象的报酬和投入的比例的主观比较感觉。另一种是罗伯特·福尔杰提出的公平理论，该公平理论构建了一个愿意-能够-应该的三角模型，可以用来评价一个社会单元的社会地位和社会责任的公平性。这个模型既可以评价社会对某个社会单元要求的公平性，同时也可以评价某个社会单元在社会工作中对社会是否公平。罗伯特·福尔杰的公平理论更关注“不利的”不平等中的相对损失[2]。本文中的公平理论是后者。

1.2医院社会责任医院社会责任源自于企业社会责任，后者的相关层次理论也为医院社会责任的定位提供了依据。1971年，美国经济发展委员会用3个责任同心圈来说明企业社会责任的层级性：最里圈表示经济职能的基本责任；中间一圈表示对社会价值观和优先权的变化所采取的积极态度的责任；最外圈表示新出现的以及还不明确的责任[3]。1991年，Carroll[4]进一步提出公司社会责任金字塔说，认为企业社会责任应包含经济责任、法律责任、道德责任及社会责任。也有研究在Carroll的分类思想的基础上，从责任性质(必需，还是自愿)和动机(为了利益相关者的利益，还是企业的利益，还是两者兼顾)两个方面，把企业社会责任分为战略性、伦理性和利他性3种类型[5]。

我国对于医院社会责任的研究起步较晚，学者们对医院社会责任的具体行为表现进行了宏观的横向分类。从利益相关者的角度，可以将医院社会责任分为医院对国家的责任、医院对人民群众的责任及医院对其内部职工的责任[6]；从法制、经济、道义3个不同的层面，又可将医院的社会责任分为法律责任、经济责任及道德责任[7]。本文医院社会责任概念的落脚点集中在责任的层面，而不是义务的层面，因为社会责任对医院来说更强调的是一种道德的约束。医院社会责任这个概念不是指医院所必须承担的所有责任，而是指那些法律法规规定的义务之外，从社会伦理道德层面医院也应该去履行的事项[8]。尽管这些学者的表述不同，但都指出了社会责任的基本精神即组织在营利以外最大限度地增进和维护社会利益的责任[9]。

2医院活动的公平模型分析

对于不同的医院，社会职能和社会责任不同，其要求和评价标准也应该不同。让不同的医院在公平合理的环境下竞争，彼此承担自身应承担的社会责任，这是对各医院的公平，对患者的公平，更是对全社会更大的公平。

人们应该做什么的前提是人们能够做什么。在认为人们能够根据实际情况做出最佳选择的基础上，人们被要求依据社会道德标准，考虑社会道德，实施他们应该做的行为[2]。要求医院做其无法完成的工作，是对医院的不公平，当然也是无法实现的。因此，要求医院应该去做什么的前提是医院能够做什么，凡是医院不能够完成的工作都不应该要求医院做，否则就是对医院的不公平。医院愿意去做它能够而且应该去做的事情，是履行其基本的责任，如若不愿意就是社会责任履行缺失，是医院对社会的不公平。医院不可以愿意去做它能够但不应该做的事情，否则就是医院对社会的不公平。根据罗伯特·福尔杰的观点，不利的不平等会带来巨大的社会损失。

医院社会责任的承担是通过医院社会活动表现出来的，为方便分析医院的社会责任，结合罗伯特·福尔杰的公平理论构建了愿意-能够-应该三维模型(见图1)，3个圆圈分别代表医院能够、愿意和应该从事的社会活动。“能够”圆圈代表医院自身的能力和资源范畴；“愿意”圆圈代表医院从事社会活动的主观意愿范畴；“应该”圆圈代表社会对医院从事社会活动的评价范畴，三者彼此之间又有所交集，形成了7个意义不同的区域。根据愿意-能够-应该三维模型，可以清晰地展示每个区域代表的内涵，并区分出这些社会活动是否为医院的社会责任(见表1)。

表1基于公平模型的医院社会责任活动分类

Table 1Classification of hospital social responsibility activities based on the equity model

区域能够愿意应该是否社会责任A+--否B-+-否C--+是D++-否E+-+是F-++是G+++是

图1医院活动的公平模型

Figure 1Equity model of hospital activities

医院的社会责任是医院应该从事的社会活动，不是医院应该从事的社会活动当然也就不是医院的社会责任。根据公平模型的分析，区域A、B、D代表的医院活动不是医院的社会责任，区域C、E、F、G代表的医院活动是医院的社会责任。因此，医院的社会责任分为四类：非支持型社会责任，即医院能力达不到也不愿意承担的社会责任，包括进行医学科学研究、促进卫生技术进步、培养卫生人才等；能力支持型社会责任，即医院能够承担但不愿意承担的社会责任，包括解决就业、关心职工、保护环境、提供医疗救助、提供慈善服务、为贫困人群及其他居民提供减收或免收费用的基本卫生服务[10]；意愿支持型社会责任，即医院愿意承担但是能力达不到的社会责任，包括低利润的医疗服务及药品的开放和提供能力、社区健康目标等[7]；完全支持型社会责任，即医院能力达到并且愿意承担的社会责任，包括为公众提供安全、有效、方便、低廉的基本医疗服务，充分发挥在医疗服务市场中的主导地位，努力提高医疗服务水平，促进医疗服务均等化，承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务、完成政府指令性任务。由于公立医院和民营医院的差异，其社会责任的内容也应有所不同。

3医院社会责任的公平性分析

3.1公平的医院社会责任公平不是均等，更不是平均，而应该结合自身条件、社会需要，不同的医院根据自身设立的目标不同，其应该承担的社会责任也不同，这才是对具体医院的公平。公立医院事实上是附属于政府的事业单位，公立医院很大一部分的工作是完成政府的指令。承担社会责任不应只是医院的责任，同样也是政府的责任。医院的责任应该是有限责任而不是无限责任，要以承担责任的能力为限[11]。

3.2公平的医院社会责任的必要性由于国家体制的原因，政府既是公立医院的举办者，同时也是公立医院的监督者。实际生活中，政府的这两种职能往往交织在一起，政府和医院共同利益多，难以实现真正的监管。其次，卫生行政部门倾向于“重扶持、轻管理”的监管模式，对公立医院的逐利行为处罚力度不够。在现行的医疗体系中，公立医院从多方面享受到政府的政策优惠，这为公立医院带来巨大的竞争优势。公立医院需要获得或者是维护现有的优惠，而政府掌握着这种优惠的分配。政府和公立医院的这种利益关系，必然会导致政府和公立医院的设租-寻租关系的发生。而这种关系又受到政府监管成本、医疗机构声誉、对医疗机构行政处罚、设租的收益或寻租成本以及行政奖励等因素的影响[12]。

寻租活动的蔓延，具有恶性循环的趋势。因为寻租的存在，市场竞争的公平性被破坏了，使人们对市场机制的合理性和效率产生了根本的怀疑。于是人们更多地要求用政府干预来弥补收入分配不均的现象。这样反而提供了更多的寻租机会，产生了更多的不公平竞争[13]。由于公立医院和民营医院的不同主办方，享有的很多待遇也会不一样，如税收、制度约束、拨款等。公立医院和民营医院在不同的竞争水平下，公立医院的寻租必然会导致民营医院的效仿。民营医院为了生存和发展不得不去寻租，这样两边会在一种公平但是会损害全社会福利的不合理情况下竞争，这是对全社会的不公平。

我国公立医院在承担社会责任方面总体上处于较好程度，但是与公众“看病难、看病贵”现象密切相关的问题仍然存在。因为公立医院的社会责任就是为所有利益相关者谋利益，所以责任缺失会引发利益相关者不满，不满的情绪又导致不应有的行为，最后负面的结果都转嫁给其他利益相关者如患者[14]。社会公平地对待医院，医院才会公平地对待社会，医院受到不公平对待而遭受的利益损失，也必然通过对社会不公平的方式转嫁出去。

3.3公立医院和民营医院社会责任的差异我国的卫生事业是带有一定福利性的社会公益事业，在这个事业起重要作用的医院主要功能是救死扶伤。公立医院和民营医院的定位不一样，社会和学界一致认为公立医院应该回归公益性。民营医院除少数定位公益事业之外，大部分是逐利的。两种不同性质的医院，其定位不一样，因此需要承担的社会责任也就不应该相同。政府给予公立医院很多政策优惠及资本的投入，用于弥补其承担某些社会责任的支出，因此公立医院应该履行的社会责任广度和深度都应该大于民营医院。

截止到2013年，我国医院中公立医院有13 396家，民营医院有11 313家。但是，公立医院的病床数为3 865 385个，而民营医院的病床数只有713 216个[15]。从数据不难看出，虽然从医院的数量上公立医院和民营医院相差不大，但是从病床数这个衡量医院规模的指标可以看出，公立医院的规模占有绝对优势。因此，公立医院也应该承担更大的社会责任。

公立医院的社会责任内涵丰富，根据公立医院目前的资源和能力条件，社会需要的医疗服务公立医院基本可以满足。但是，受到能力和资源的限制，在科学研究和卫生人才培养等方面可能存在不足。公立医院自身的条件使公立医院在追逐经济利益的竞争中有着巨大的优势，但是创造经济利益不是公立医院应该有的行为，更不是公立医院的社会责任。相反地，民营医院的立足点不是公益性，创造经济利益是民营医院的基本社会责任，因为其要解决就业和创造税收。

4基于公平模型的医院社会责任规制建议

4.1政府的干预作用政府的干预作用会直接影响到医院的能力范畴，政府可以通过提升医院的能力以及让社会更好地认识医院的能力和责任，帮助医院更好地履行社会责任。政府主管部门作为医院的监管部门，熟悉各个医院的能力和资源条件以及各医院的优劣所在，这为政府的监管提供了极大的便利。医院无法从事其愿意但是不应该有的社会活动，这是社会乐于见到的；但是很多活动社会认为医院应该从事并且医院也愿意从事，而医院却做不到，这可能是医院自身能力和资源有限，也可能是政府限制或政策条件约束；对于社会认为医院应该从事但医院无法做到也不愿意从事的社会活动，可能是因为社会对医疗行业和医院的能力、资源认识不够而产生的误解，这些本就不应该是医院的社会责任。因此，政府应该调查具体情况，帮助解决医院的能力和资源问题，提高医院的服务能力和服务水平，并且放开政策限制，让医院能够根据自身能力和资源为社会提供更多更好的医疗服务。同时，政府也要对社会期望医院从事的活动进行甄别，明确是否为医院的社会责任，并将这种信息向社会公布，借助社会力量达到监管效果。

公立医院和民营医院的设立目标、承担社会责任的能力不一样，因此应对其进行分别管理。政府虽然不是医疗系统中绝对的主角，但是可以起到非常好的调节和催化作用。政府应鼓励公立医院承担其愿意承担的社会责任，更要精益求精，努力提高医疗服务水平；可以通过财政补贴、人员编制、行政命令等形式督促其承担不愿意承担的社会责任；对于公立医院不应该从事的活动，要加大监督强度和惩罚力度。以此来保障公立医院从事其应该的活动，并且物尽其能，人尽其用，为卫生事业做出最大贡献。

4.2医院应正确认识自身的地位及社会责任医院自身对社会责任主观认识会影响到医院的愿意范畴，医院应正确认识自身的地位和社会责任。医院不愿意从事的社会活动，都是受到政府监管、社会舆论以及趋利心理而从事的。公立医院不愿意从事只产生经济效益的活动，可能因为其自身道德自律抑或所要承担的社会成本比较大，这是整个社会乐于见到的，因此应该鼓励；对于公立医院不愿意承担的社会责任，要加大监督和惩罚力度，并依靠社会舆论压力，使医院能够愿意去从事。公立医院应该主动承担不属于民营医院社会责任范畴的社会责任。民营医院不愿意从事只产生社会效益的活动，可能是受到自身能力和资源的限制，也可能因为考虑自身的经济成本，当然这并不是其应该承担的社会责任，因此政府应给予一定的优惠及奖励措施。

4.3科学公平地认知医院社会责任社会对医院的评价以及对医院提供服务的需求代表着医院的应该范畴。对医疗市场的监管不能只依赖政府的监管和医院的道德自律，更应该引入社会监督。社会根据政府主管部门发布的各医院信息，考虑其能力和资源条件，科学公平地认知医院应该承担的社会责任，并且区别对待公立医院和民营医院。公立医院受到政府的政策优惠以及财政补贴，在整个医疗市场处于主导地位，理应承担更多的社会责任。社会监督发现公立医院有社会责任之外的活动，可以向政府主管部门检举，也可以通过社会舆论降低其名誉度，继而导致其门诊量的下降；民营医院从事了自己社会责任范畴外的医院社会责任，应得到社会的认可和赞许，社会的良好口碑有助于提升社会名誉度，继而增加其门诊量和营业收入，用以补偿其具有正外部效应的活动。因此，社会应公正地认识医院的能力和资源以及性质，通过社会监督医院的社会活动，规制医院的社会责任，务求医院发挥最大的能力为公众健康服务。

对于民营医院管理，应给予更大的自主经营权，适当监督其愿意承担的社会责任，保障基本的医疗服务水平；可以通过物质奖励和政策优惠的形式，鼓励其承担科研、教学等不应该承担的社会责任。至于民营医院的逐利经营，可以通过税收的形式进行监督管理。

医院是现代社会医疗体系主体，在保障居民健康中起着主导作用，因此医院社会责任的履行就尤为重要，而一个合理科学的医院社会责任履行的模式是基础。不同医院的社会责任理应有所区分，不能一概而论。而评价医院社会责任的履行，也不能将医院独立开去评价，而应该将它作为一个社会单元，结合其自身能力和外部环境去评价。将医院对社会的公平性和社会对医院的公平性结合起来的医院管理体制和评价机制才是科学和合理的。合理的医院社会责任履行模式，既可以保障卫生资源的最大化利用，同时可以促进社会的公平正义。

作者贡献：吴泰平负责模型的构建和文章的写作；徐爱军负责文章结构的设计以及内容的审核。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：闫行敏)

Hospital Social Responsibility Based on Equity Theory

WUTai-ping，XUAi-jun.

SchoolofEconomicsandManagement,NanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210023,China

【Abstract】As important modern social units,hospitals should bear their social responsibility,but the current health care system is complex,and hospital social responsibility is complicated,so evaluation standards for different hospital social responsibility should also be different.Based on the equity theory,the paper used would-could-should triangle model to analyze social activities of hospitals and distinguish and classify their social responsibility,and put forward suggestions for the stipulation of social responsibility of public and private hospitals from the aspects of government,hospital and society.

【Key words】Equity theory；Hospitals;Social responsibility；Would-could-should

基金项目：国家自然科学基金资助项目(71203101)；国家中医药管理局重点学科(中医药管理学)开放基金课题(ZYYGLX-12)；江苏省高校优秀中青年教师和校长境外研修计划

通信作者：徐爱军，210023 江苏省南京市，南京中医药大学经贸管理学院；E-mail：xuaijun2000@163.com

【中图分类号】R 197

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.13.020

(收稿日期：2015-12-10；修回日期：2016-03-22)

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