抗中性粒细胞胞质抗体相关小血管炎患者抗体滴度与其临床特点及预后的相关性研究

季中菊，王梅红，李 静，米娜瓦尔·玉努斯，桑晓红

830054 新疆乌鲁木齐市，新疆医科大学第一附属医院



·论著·

抗中性粒细胞胞质抗体相关小血管炎患者抗体滴度与其临床特点及预后的相关性研究

季中菊，王梅红，李 静，米娜瓦尔·玉努斯，桑晓红

830054 新疆乌鲁木齐市，新疆医科大学第一附属医院

【摘要】目的分析抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关小血管炎(AASV)患者的临床表现、诊断、分类、实验室特征、治疗及转归；探讨ANCA滴度判断AASV患者病情活动的价值及滴度高低对治疗及转归的影响，以提高对该类疾病的认识。方法选取2010年1月—2014年12月新疆医科大学第一附属医院ANCA阳性且经临床表现、实验室检查确诊为AASV的患者117例，将其按照ANCA滴度分为低滴度组(≤100 RU/ml,n=61)和高滴度组(>100 RU/ml,n=56)，观察两组患者临床表现、实验室指标、治疗方案及转归。结果117例患者中110例(94.0%)诊断为显微镜下多血管炎(MPA)，仅有7例(6.0%)诊断为肉芽肿性多血管炎(GPA)。低滴度组伯明翰血管炎活动性评分(BVAS)为(13.7±0.9)分，低于高滴度组的(18.3±0.8)分(t=3.890，P<0.001)。两组乏力、发热、关节痛、肌肉痛发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；高滴度组体质量下降发生率高于低滴度组(P<0.05)。两组血尿、高血压发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；高滴度组蛋白尿、血肌酐升高发生率高于低滴度组(P<0.05)。两组呼吸系统、消化系统、心血管系统、眼耳鼻喉、神经系统受累发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；高滴度组皮肤改变发生率高于低滴度组(P=0.027)。两组血红蛋白、血小板计数、C反应蛋白(CRP)、C3、C4水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；高滴度组白细胞计数、红细胞沉降率均高于低滴度组(P<0.05)。高滴度组强化治疗方案使用率(41.1%，23/56)高于低滴度组(19.7%，12/61)(χ2=6.377，P=0.012)。两组患者改善率、终末期肾脏病(ESRD)发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；高滴度组病死率(32.1%，18/56)高于低滴度组(13.6%，8/61)(P<0.05)。低滴度组平均生存时间为44.7个月〔SE=3.572，95%CI(37.703，51.706)〕，高滴度组平均生存时间为30.6个月〔SE=3.191，95%CI(24.390，36.899)〕。Kaplan-Meier生存曲线显示，低滴度组1年生存率为93.4%，5年生存率为75.5%；高滴度组1年生存率为59.9%，5年生存率为54.9%，高滴度组患者生存率低于低滴度组(χ2=4.565，P=0.033)。结论AASV患者ANCA高滴度者在病情活动度、肾脏受累及病死率方面较低滴度者更为严重，提示ANCA滴度在辅助疾病诊断、反映病情活动、指导治疗及判断预后方面有一定意义，应予以重视。

【关键词】抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎；抗体滴度；临床分析

季中菊，王梅红，李静，等.抗中性粒细胞胞质抗体相关小血管炎患者抗体滴度与其临床特点及预后的相关性研究[J].中国全科医学，2016，19(14)：1642-1646，1652.[www.chinagp.net]

Ji ZJ，Wang MH，Li J，et al.Correlation between the ANCA titer and clinical characteristics，prognosis of patients with AASV[J].Chinese General Practice，2016，19(14)：1642-1646，1652.

抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)是一类以中性粒细胞及单核细胞胞质成分为靶抗原的抗体，可导致血管壁炎症和纤维素样坏死，原发性小血管炎即是以此为病理特征的一组系统性自身免疫性疾病。根据2012年新版Chapel Hill分类方法[1]，肉芽肿性多血管炎(GPA)、显微镜下多血管炎(MPA)和嗜酸粒细胞性肉芽肿性多血管炎(EGPA)统称为ANCA相关小血管炎(AASV)。AASV临床表现缺乏特异性，诊断较为困难，ANCA是诊断、监测AASV病情活动的重要指标，但ANCA滴度高低对AASV疾病的影响如何？相关报道鲜有。为此本研究收集近5年于本院就诊的117例AASV患者的临床资料，分析不同ANCA滴度组间的临床表现、诊断、分类、实验室特征、治疗及转归，并对部分患者进行随访研究，旨在提高对该类疾病的认识。

1对象与方法

1.1研究对象选取2010年1月—2014年12月新疆医科大学第一附属医院ANCA阳性且资料完整的患者为研究对象，根据临床表现、实验室检查确诊为AASV患者117例，诊断标准符合2012年血管炎分类诊断共识[1]。

1.2方法

1.2.1一般资料收集患者性别、年龄、联系方式、就诊科室、发病及确诊时间、各系统症状、治疗方案及转归。

1.2.2实验室资料目前胞质型ANCA(c-ANCA)合并抗丝氨酸蛋白酶抗体(PR3)阳性或环核型ANCA(p-ANCA)合并髓过氧化物酶抗体(MPO)阳性辅助诊断AASV的特异度可达99%[2]。ANCA检测方法采用间接免疫荧光法(IIF)和MPO、PR3抗原特异性酶联免疫吸附法(ELISA)。ANCA试剂盒购自德国欧蒙公司。IIF试剂主要包括：生物薄片即乙醇固定的人中性粒细胞和猴肝冷冻切片、FITC标记羊抗人IgG等；ELISA试剂主要包括：标有PR3和MPO抗原的硝酸纤维薄膜、AP标记的羊抗人IgG。仪器采用欧蒙公司荧光三代显微镜，按照试剂盒说明书要求操作。先用IIF法对乙醇固定的人中性粒细胞进行ANCA筛查，同时用猴肝组织切片作对照区分c-ANCA阳性和p-ANCA阳性，然后用ELISA进行确认。其他实验室指标包括血常规，尿常规，24 h尿蛋白定量，红细胞沉降率，C反应蛋白(CRP)，补体C3、C4，血肌酐，肺部影像学检查。

1.2.3分组将117例患者分为低滴度组(≤100 RU/ml，n=61)和高滴度组(>100 RU/ml，n=56)，回顾性分析比较两组患者性别、年龄、病程、临床特点、实验室检查、治疗及转归等，并对部分患者进行随访。

1.2.4治疗方案治疗方案主要包括两种：(1)常规治疗方案：口服泼尼松(或甲泼尼龙片)+静脉滴注环磷酰胺，泼尼松口服按照1 mg·kg-1·d-1的标准，共4～6周，12周内逐渐减量至10～20 mg/d，环磷酰胺冲击方法采用0.75 g/m2(因免疫抑制剂毒副作用大，用药量根据患者情况采用个体化治疗方案，多为0.60～1.00 g/m2)，1次/月，连续6～8个月，其后多以吗替麦考酚酯(MMF)1.0 g/d口服维持(此为个体化治疗方案，环磷酰胺已达累积量，可口服MMF，用于维持缓解期的治疗)。(2)强化治疗方案：甲泼尼龙冲击+口服泼尼松+静脉滴注环磷酰胺，先给予静脉滴注甲泼尼龙0.5～1.0 g/次，1次/d，3次为1个疗程，根据病情应用1～3个疗程，之后以口服泼尼松(或甲泼尼龙片)+静脉滴注环磷酰胺治疗。中途退出治疗、死亡或失访者不纳入最后统计。

1.2.5随访及转归通过电话随访或因病情反复再次住院进行随访，随访起点为确诊时间，随访终点至2014年12月。转归包括改善、终末期肾脏病(ESRD)、死亡。ESRD的定义为肾小球滤过率(GFR)公式估算值(eGFR)<15 ml·min-1·(1.73 m2)-1或需要透析>3个月。

1.3血管炎活动性指数目前国际公认的用来判断血管炎全身活动的评价指标为伯明翰血管炎活动性评分(BVAS)[3]，本研究采用BVAS 2003血管炎评价量表，包括58条项目，理论上最大积分63分。

2结果

2.1一般资料

2.1.1人口学特征及就诊科室情况117例患者中男54例，女63例；平均年龄(58.5±15.9)岁；46例(39.3%)患者就诊于肾病科，27例(23.1%)就诊于风湿科，12例(10.3%)就诊于呼吸科，32例(27.3%)就诊于其他科室，包括心血管内外科、感染科、耳鼻喉科、皮肤科、神经内科、消化科、血液科；肺脏受累83例(70.9%)，肾脏受累49例(41.9%)。

2.1.2分组情况低滴度组患者男24例，女37例；年龄20～84岁，平均年龄(59.0±2.1)岁；发病到确诊时间为10.0(0.2，200.0)个月，平均21.8个月；高滴度组患者男30例，女26例；年龄17～83岁，平均年龄(58.0±2.1)岁；发病到确诊时间为8.0(0.2，36.0)个月，平均9.7个月。两组患者性别、年龄、发病到确诊时间比较，差异均无统计学意义(χ2=2.378,P=0.123；t=0.320，P>0.05；U=1.063，P=0.288)。

2.1.3诊断分类确诊为AASV的患者中有110例(94.0%)诊断为MPA，仅有7例(6.0%)诊断为GPA，其中4例较特殊病例为：由抗甲状腺药物丙硫氧嘧啶(PTU)所致AASV患者2例，矽肺患者2例。另外有7例合并类风湿关节炎，2例合并系统性红斑狼疮，1例合并干燥综合征，1例合并艾滋病，1例合并溃疡性结肠炎。

2.2临床特点

2.2.1血管炎活动情况低滴度组BVAS评分为(13.7±0.9)分，高滴度组BVAS评分为(18.3±0.8)分，高滴度组BVAS评分高于低滴度组，差异有统计学意义(t=3.890，P<0.001)。

2.2.2非特异症状两组乏力、发热、关节痛、肌肉痛发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；低滴度组体质量下降发生率低于高滴度组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2.3肾脏受累两组血尿、高血压发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；低滴度组蛋白尿、血肌酐升高发生率低于高滴度组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2.4其他器官或系统受累情况两组呼吸系统、消化系统、心血管系统、眼耳鼻喉、神经系统受累发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；低滴度组皮肤改变发生率低于高滴度组，差异有统计学意义(P=0.027，见表1)。

2.3实验室指标

2.3.1主要实验室检查结果分析117例患者中白细胞计数升高(白细胞计数>10.0×109/L)者占34.2%(40/117)，血小板计数升高(血小板计数>300×109/L)者占30.8%(36/117)，贫血(男血红蛋白<120g/L或女血红蛋白<110g/L)者占63.2%(74/117)；61例患者有24h尿蛋白定量资料，24h尿蛋白定量为(1.45±1.28)g/24h，>0.50g/24h者为42例(68.8%)，达到肾病综合征(>3.50g/24h)者为6例(9.8%)；肾功能不全(血肌酐≥133μmol/L)者占51.3%(60/117)；72.6%(85/117)的患者出现红细胞沉降率升高(>15.0mm/1h)；86例行C反应蛋白(CRP)检测，其中CRP>5mg/L者占73.2%(63/86)。

表1　两组患者临床特征比较〔n(%)〕

注：-为Fisher确切概率法，无此数值

2.3.2两组实验室指标比较两组血红蛋白、血小板计数、CRP、C3、C4水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；低滴度组白细胞计数、红细胞沉降率均低于高滴度组，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.4治疗及转归

2.4.1治疗低滴度组、高滴度组分别有12例(19.7%)和23例(41.1%)患者选用强化治疗方案，高滴度组强化治疗方案使用率高于低滴度组，差异有统计学意义(χ2=6.377，P=0.012)；低滴度组、高滴度组分别有26例(42.6%)和18例(32.1%)患者选用常规治疗方案，两组常规治疗方案使用率比较，差异无统计学意义(χ2=1.367，P=0.242)。另外，低滴度组、高滴度组各有2、5例患者行联合血浆置换治疗。

2.4.2转归低滴度组中59例患者进行了随访，高滴度组全部患者进行了随访。两组患者改善率、ESRD发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；高滴度组病死率高于低滴度组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。低滴度组平均生存时间为44.7个月〔SE=3.572，95%CI(37.703，51.706)〕，高滴度组平均生存时间为30.6个月〔SE=3.191，95%CI(24.390，36.899)〕。Kaplan-Meier生存曲线显示，低滴度组1年生存率为93.4%，5年生存率为75.5%；高滴度组1年生存率为59.9%，5年生存率为54.9%，高滴度组患者生存率低于低滴度组，差异有统计学意义(χ2=4.565，P=0.033，见图1)。

表3　两组患者转归比较〔n(%)〕

注：ESRD=终末期肾脏病

图1　不同ANCA滴度患者生存曲线

组别例数白细胞计数(×109/L)血红蛋白(g/L)红细胞沉降率(mm/1h)血小板计数(×109/L)CRPa(mg/L)C3(g/L)C4(g/L)低滴度组618.3±0.5105±2352.1±3.6231±1841±90.858±0.0420.204±0.015高滴度组569.8±0.6 97±4 65.9±4.6265±1552±80.783±0.0490.211±0.016t值1.9921.5102.3621.4390.9021.1590.332P值0.0490.1340.0210.1530.3700.2500.741

注：CRP=C反应蛋白;a表示低滴度组46例患者、高滴度组40例患者行CRP检测

3讨论

系统性血管炎是一组免疫介导的小血管炎性疾病，在我国并不少见[4]。本病临床表现复杂，首发症状缺乏特异性且为多系统受累，致残率及病死率很高，本研究中患者就诊科室较多且呈不均衡分布，与其出现不同靶器官损害有关，说明本病几乎可以累及任何系统器官[5]，呼吸道及肾脏等重要脏器是其最常累及的器官[6-7]，故患者以肾病科、风湿科、呼吸科就诊为主，且均在病情比较严重的情况下确诊。从发病到确诊时间看，低滴度组平均为21.8个月，高滴度组平均为9.7个月，误诊、漏诊现象的发生说明目前对血管炎的认识及诊治水平尚欠缺，而导致这种现状的重要原因一方面与患者健康意识低下，相关临床科室医师对此病认识水平不足有关[8]，另一方面与目前尚缺乏有助于早期诊断、监测病情活动及评估疗效的无创且方便实用的生物标志物有关。

现ANCA检测已成为本病敏感而特异的血清学诊断工具，可用于监测AASV病情活动及预测复发[9]。临床医师应重视ANCA检测，以提高AASV早期诊断率[10]。虽然我国缺乏相关流行病学统计资料，但随着ANCA检测方法普遍应用于临床诊断，加上临床医师对AASV认识水平的增加，本病发病率也呈逐年上升趋势。从本院近5年AASV患者的收治情况来看，也体现出明显的患病率增加这一趋势。南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所总结的140例血清ANCA阳性小血管炎中，MPA占86.4%，GPA占10.0%，EGPA仅占3.6%[11]。ANCA的流行病学研究显示，欧洲人以GPA较常见，而中国等非欧洲裔人群中则以MPA更为多见[12]。本研究近5年诊断为AASV的患者中有110例(94.0%)诊断为MPA，仅有7例(6.0%)诊断为GPA。

ANCA滴度与疾病活动的相关性及是否能预示疾病复发一直存在争论。相关研究证明，ANCA滴度的高低与病情活动及复发密切相关，治疗后ANCA滴度可下降[13]。本研究也证实ANCA滴度较高者非特异性症状体质量下降发生率较高。根据BVAS评分发现ANCA滴度越高其病情活动性越重，尤其是在肾脏受累方面，高滴度组更易出现蛋白尿及血肌酐升高，在皮肤及黏膜表现方面，高滴度组也更易出现紫癜、皮疹及其他血管炎表现。在临床工作中应予以高度重视，对其ANCA滴度监测有助于提高AASV早期诊断率及监测病情。

实验室检查结果虽缺乏特异性，但对病情活动及严重程度有警示作用[14]，也应引起重视和关注。本研究发现高滴度组白细胞计数及红细胞沉降率明显高于低滴度组。提示高滴度组感染程度及病情活动度较低滴度组更为严重[15]。

对于AASV的治疗至今国内外尚无十分严格的标准化治疗方案，研究均表明肾上腺糖皮质激素加细胞毒性药物联合用药明显提高生存率[16]。本研究结果显示，高滴度组在选择强化治疗方案上多于低滴度组，与其出现重要脏器受损如肺出血或急性肾衰竭有关。有文献报道，本病90%未经治疗的患者在1年内死亡，但应用激素和环磷酰胺使患者5年生存率达80%左右，预后极大改善[7]。本研究结果显示，低滴度组5年生存率为75.5%，高滴度组仅为54.9%，高滴度组患者的生存率明显低于低滴度组。所以早期控制并监测ANCA滴度，及早强化治疗，以尽量减少死亡事件的发生，是一项重要且艰巨的任务。

临床医师在临床工作中对中老年人群出现多系统受累、消耗性全身炎性反应、肺肾综合征、久治不愈的肺炎、不明原因的贫血、白细胞计数升高、红细胞沉降率加快等应高度怀疑AASV，并及早行ANCA监测及滴度测定，有助于该病的早期诊断和治疗。以上资料表明ANCA滴度不论在辅助疾病诊断、监测病情活动还是指导治疗及预后方面都不容忽视。本研究仅纳入ANCA阳性的AASV患者，ANCA阴性并不能排除AASV的诊断，故尚需更多大样本前瞻性临床研究来证实。

作者问答：

问：为什么ANCA以100 RU/ml作为高、低滴度组的分组依据？

答：本文根据BVAS评分、样本量及本院检验科所做的滴度值作为分组依据。

作者贡献：季中菊进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；王梅红、李静、米娜瓦尔·玉努斯进行试验实施、评估、资料收集；桑晓红进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：贾萌萌)

Correlation Between the ANCA Titer and Clinical Characteristics，Prognosis of Patients With AASV

JIZhong-ju，WANGMei-hong，LIJing，etal.

TheFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity，Urumqi830054，China

【Abstract】ObjectiveTo analyze the clinical characteristics，diagnosis，systematization，laboratory characteristics，treatment and outcome of patients with ANCA-associated vasculitis(AASV) and to discuss the significance of antibody titer for estimating the disease activity of vasculitis patients and the impact of antibody titer on the treatment and outcome，in order to improve the understanding of this disease.MethodsA total of 117 patients hospitalized in the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from January 2010 to December 2014 who underwent ANCA test with positive results and were definitely diagnosed with AASV by clinical manifestation and laboratory test were enrolled.According to ANCA titer，the subjects were divided into low-titer group(≤100 RU/ml,n=61)and high-titer group(>100 RU/ml,n=56).Clinical manifestation，laboratory indexes，treatment regimen and outcome were observed.ResultsAmong the 117 patients，110(94.0%)patients were diagnosed as microscopic polyangiitis(MPA)，and only 7(6.0%)patients were diagnosed as granulomatous vasculitis(GPA).The BVAS score of low-titer group was(13.7±0.9)，lower than high-titer group(18.3±0.8)(t=3.890，P<0.001).The two groups were not significantly different in the incidence rates of lack of strength，fever，arthralgia and myalgia(P>0.05)；high-titer group was higher than low-titer group in the incidence rate of body weight reduction(P<0.05).The two groups were not significantly different in the incidence rates hematuresis and hypertension(P>0.05)；high-titer group was higher than low-titer group in the incidence rate of the increase of albuminuria and serum creatinine(P<0.05).The two groups were not significantly different in the involvement rates of respiratory system，digestive system，cardiovascular system，eye-ear-nose-throat and nervous system(P>0.05)；high-titer group was higher than low-titer group in the incidence of skin change(P=0.027).The two groups were not significantly different in the levels of hemoglobin，blood platelet count，C-reactive protein(CRP)，C3 and C4(P>0.05)；high-titer group was higher than low-titer group in white blood cell count and erythrocyte sedimentation rate(P<0.05).High-titer group was higher than low-titer group in the usage rate of intensification therapy〔(41.1%，23/56)vs.(19.7%，12/61)〕(χ2=6.377，P=0.012).The two groups were not significantly different in the improvement rate and the incidence of ESRD(P>0.05)，with high-titer group higher than low-titer group in fatality rate〔(32.1%，18/56)vs.(13.6%，8/61)〕(P<0.05).The mean survival time of low-titer group was 44.7 months〔SE=3.572，95%CI(37.703，51.706)〕，and that of high-titer group was 30.6 months〔SE=3.191，95%CI(24.390，36.899)〕.Kaplan-Meier survival curve showed that the one-year survival rate and the five-year survival rate of low-titer group were 93.4%，and 75.5% and the one-year survival rate and the five-year survival rate of high-titer group were 59.9% and 54.9%，with high-titer group lower than low-titer group(χ2=4.565，P=0.033).ConclusionAASV patients with high ANCA titer have severer condition in the aspects of disease active degree，involvement of kidney and mortality，which suggests that ANCA titer has certain significance in the assistance with disease diagnosis，the reflection of disease activity，the guidance of treatment and prognosis evaluation，thus ANCA titer should be attached importance.

【Key words】Anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis；Antibody concentration；Clinical analysis

通信作者：桑晓红，830054 新疆乌鲁木齐市，新疆医科大学第一附属医院；E-mail：susan0126@163.com

【中图分类号】R 543

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.14.008

(收稿日期：2015-06-15；修回日期：2016-01-12)