电话干预对癌症患者支持性需求和心理健康影响的系统评价

宋永霞，洪静芳，刘晶晶，黄 丹，章新琼，王维利

230032安徽省合肥市，安徽医科大学护理学院(宋永霞，洪静芳，刘晶晶，黄丹，章新琼，王维利)；安徽省护理学国际联合研究中心(王维利)



·论著·

电话干预对癌症患者支持性需求和心理健康影响的系统评价

宋永霞，洪静芳，刘晶晶，黄 丹，章新琼，王维利

230032安徽省合肥市，安徽医科大学护理学院(宋永霞，洪静芳，刘晶晶，黄丹，章新琼，王维利)；安徽省护理学国际联合研究中心(王维利)

【摘要】目的系统评价电话干预对癌症患者支持性需求和心理健康的效果。方法计算机检索中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库、维普网、PubMed、Springer Link、Elsevier以及Wiley Online Library获取相关文献，时间限定为建库至2015-01-01。由2名研究者按照纳入与排除标准独立筛选文献并交叉核对提取的资料，整个筛选过程采用盲法。提取的内容包括第一作者、发表时间、样本量、结局指标、干预措施、测量工具、结局指标评定时间、主要结果、干预人员及患者肿瘤类型。由2名研究者独立根据Cochrane工作手册质量评价标准的偏倚风险评估工具进行文献质量评价。根据文献异质性进行描述性分析或Meta分析。结果共纳入12篇文献，干预组干预的次数为3～6次，干预措施的持续时间为6～12个月。有关电话干预对癌症患者支持性需求影响的文献异质性较大，放弃Meta分析进行描述性分析。基线或<3个月〔标准化均数差(SMD)=-1.06,95%CI(-3.78,1.67)〕及3～<6个月〔SMD=-0.09,95%CI(-4.21,4.04)〕时，两组心理健康状况改善比较，差异无统计学意义(P>0.05)。≥6个月时，干预组心理健康状况优于对照组，差异有统计学意义〔SMD=-2.64,95%CI(-3.11,-2.18),P<0.05〕。结论电话干预对癌症患者支持性需求短、长期效应尚无定论；对心理健康短期效应不明显，而对心理健康长期效应明显。

【关键词】肿瘤；支持性需求；电话干预；系统评价

宋永霞，洪静芳，刘晶晶，等.电话干预对癌症患者支持性需求和心理健康影响的系统评价[J].中国全科医学，2016，19(14)：1689-1695.[www.chinagp.net]

Song YX,Hong JF,Liu JJ,et al.Influence of telephone intervention on the supportive care needs and psychological health of cancer patients:a systematic review[J].Chinese General Practice，2016，19(14)：1689-1695.

癌症患者在日常活动管理、心理及其他相关问题上存在着不同程度的支持性需求[1],但在现有的健康照护情境下，癌症患者的支持性照护需求满足情况不容乐观[2]。近年来，借助辅助工具(如电话)对癌症患者进行干预或随访逐渐得到研究者的关注。电话作为一种广泛普及的通讯工具，因其相应的干预方案可操作性强，对研究人群的文化程度、经济水平、辅助设施等要求较低而被广泛接受[3]。研究显示，电话干预在一定程度上可以补充收集拒绝面对面干预的癌症患者的相关资料[4]，改善癌症患者健康照护依从性[5]，提升幸福感及生命质量[3]，在一定程度上节约医疗经济成本和资源，并可能会成为传统心理治疗方法以外改善癌症患者心理健康相关结局的有效干预措施之一[6]。目前对于电话干预改善癌症患者心理健康以促进支持性需求满足和改善社会支持服务的研究仍存在较多分歧。本研究以电话干预对癌症患者支持性需求影响的相关文献进行系统综述，以期为癌症患者电话干预提供循证依据。

1资料与方法

1.1文献纳入与排除标准

1.1.1文献类型研究设计符合Cochrane工作手册[7]界定标准的随机对照试验(RCT)。

1.1.2研究对象病理学确诊为癌症且年龄≥18岁的患者。

1.1.3干预措施对照组采用常规照护，干预组采用电话干预或以电话干预为主联合其他干预措施(如面对面干预、常规照护)。Cox等[8]对癌症患者电话随访护理服务效果的系统综述认为，电话干预方法应包括电话咨询、电话访谈、电话干预等。Dennis等[9]将电话干预方法归纳为有效提高个体自我管理技能的一类以患者为中心的干预方法，该方法旨在促进患者与照护服务提供者之间的有效互动，其可为标准化的电话干预措施，也可根据患者个体特点适时进行变动与调整[10]。本系统评价综合上述电话干预特点及Bell等[11]对标准化电话干预的界定，认为电话干预即以明确患者需求评估、促进患者需求满足为目的，由经培训的电话咨询者或督导者自基线至患者治疗康复期间实施的“延伸性照护服务”(有计划的、间隔性的提供电话咨询或指导)；该干预方法一般由3个主要组成部分组成：评估患者情况，根据患者的具体需求提供干预措施及给予针对性的转介建议[12-13]。

1.1.4结局指标(1)支持性需求：采用癌症患者支持性照护需求问卷(SCNS)及简版问卷(SCNS-SF34)、癌症存活者未满足需求问卷(Ca-SUN)、晚期癌症患者需求评估问卷(needs assessment for advanced cancer patient questionnaire)、癌症治疗问卷(CaTS)、癌症恢复评估系统(CARES)、未满足支持需求问卷(unmet support needs)等评价支持性需求，以支持性需求作为主要分析指标，在此基础上将患者心理健康、生命质量作为电话干预效果的辅助指标加以分析；(2)心理健康：采用医院焦虑抑郁量表(HADS)、心理困扰温度计(DT)、特质焦虑清单(STAI)、性心理相关问卷、心理健康问卷(mental health inventory)及创伤后成长问卷(posttraumatic growth inventory)评价心理健康。

1.1.5排除标准(1)重复发表的文献；(2)综述、系统评价类文献。

1.2检索策略计算机检索中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库、维普网、PubMed、Springer Link、Elsevier以及Wiley Online Library，时间限定为建库至2015-01-01。中文检索词为“癌症/恶性肿瘤、支持性需求、支持性照护需求、需求、电话干预/电话辅助干预、电话访谈、电话咨询”；英文检索词为 “cancer/carcinoma，supportive care needs，supportive needs，needs，telephone intervention，telephone-based intervention，telephone interview，telephone consultation”。采用不同策略对以上检索词进行检索，同时为查全资料追查已纳入文献的参考文献。

1.3文献筛选及资料提取由2名研究者按照纳入与排除标准独立筛选文献并交叉核对提取的资料，整个筛选过程采用盲法。对筛选中存在分歧，不确定是否纳入的文献，通过小组讨论商榷或由第3位研究者决定。提取的内容包括第一作者、发表时间、样本量、结局指标、干预措施、测量工具、结局指标评定时间、主要结果、干预人员及患者肿瘤类型。

1.4文献质量评价由2名研究者独立根据Cochrane工作手册质量评价标准[7]的偏倚风险评估工具进行文献质量评价，按偏倚风险发生可能性大小分为3级，完全满足即发生偏倚风险最小，为A级；部分满足即发生偏倚的可能性为中度，为B级；完全不满足即发生偏倚的可能性为高度，为C级。

1.5统计学方法采用Review Manager 5.2软件进行Meta分析。(1)临床异质性判断：评价电话干预在具体内容和操作方法上的差异，对存在临床异质性者放弃Meta分析，反之则进入下一步的分析；(2)方法学异质性判断：如盲法应用、分配隐藏、结局指标定义和测量方法不一等；(3)统计学异质性检验，采用Q检验及I2值评价统计学异质性，若P>0.10，I2<50%，则各文献间不存在异质性，选用固定效应模型分析；若P<0.10，50%≤I2<60%，各文献间有异质性时，选择随机效应模型；若P<0.10，60%≤I2<90%，各文献间有显著异质性且无法判断异质性来源，则进行亚组分析或只描述不合并[14-15]。对连续性资料中采用不同测量工具的相同变量，采用标准化均数差(SMD)作为合并效应量。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1纳入文献特征初检获得文献186篇，最终纳入12篇[16-27]文献，文献筛选流程见图1。纳入文献来自澳大利亚9篇[16-17,19-23,26-27]、英国2篇[18,24]和美国1篇[25]。干预组干预的次数为3～6次，干预措施的持续时间为6～12个月。纳入文献基本特征见表1。

图1　文献筛选流程图

2.2方法学质量评价多数文献方法学质量为中等，具体评价指标和结果见表2，因电话干预难以做到患者、干预者的盲法，故只包括评价者单盲。

2.3电话干预内容纳入文献均对电话干预的详细内容和形式、电话干预时间、持续时间、干预次数及干预人员进行了界定。按干预时间点的不同可以分为两大类：(1)短期电话干预：包括基线、<3个月及3～<6个月电话干预；(2)长期电话干预，即干预时间≥6个月的电话干预。亦可根据电话干预人员不同分为三大类：(1)专科护士，在7篇[16-19,24-25,27]专科护士实施的电话干预文献中，1篇[18]研究结果显示随着时间的推移，癌症患者支持性需求有所减少或需求水平有所下降；(2)癌症患者同伴或志愿者，在2篇[20,26]为癌症患者同伴或志愿者实施的电话干预文献中，结果显示无明显干预效应；(3)专科护士联合癌症患者同伴或志愿者，在3篇[21-23]为联合电话干预文献中，2篇[21-22]为RCT干预草案，1篇[23]结果显示随着时间推移，前列腺癌患者性需求无明显变化。

关于电话干预对支持性需求影响的6篇[16,18-19,23,25-26]文献中，4篇[16,18-19,25]为护士或临床护理专家实施的电话干预。Harrison等[16]运用SCNS-SF34评估“CONNECT”(anurse-deliveredtelephonesupportiveintervention)干预对结直肠癌患者支持性需求的影响，结果显示干预后两组患者支持性需求改善差异无统计学意义，后续的研究可考虑使用该研究数据并扩大样本量进一步验证以护士为实施人员的电话干预效果，并分析出现阴性结果的原因。King等[18]和Aranda等[19]均采用SCNS评估电话干预对癌症患者支持性需求的影响。King等[18]采用三臂RCT(部分干预组+完全干预组与常规护理组比较)结果显示，尽管各组癌症患者未满足照护需求差异无统计学意义，却有减少的趋势出现，分析原因认为，可能与患者自身不愿向临床护士寻求帮助，护士作为实施人员本身存在一定局限性(缺乏提供照护时间和护理工作任务繁重)有关。尽管为阴性结果，但进行了真实的报道，在一定程度能够减少发表偏倚，可为后续的三臂RCT提供参考。Aranda等[19]采用面对面干预和乳腺癌照护护士电话咨询结合的方法，研究结果显示，干预组较对照组在3个月时未满足需求有明显下降趋势。然而该研究采用混合方式进行干预，其本身难以区分干预效应来源；且研究对象本身可能存在疾病、治疗等因素难以精确测量干预效果，因此所采用的干预方法及研究结果的可信度有待进一步考证。Allen等[25]使用CARES评估患者支持性需求，结果发现电话辅助的问题解决干预在4个月时患者支持性需求有所下降，作者认为该电话干预方法需要考虑患者的需求水平，对高程度需求的乳腺癌患者不适用。从临床实际出发，该研究虽无明显干预效应，但详细说明了以问题为基础的问题解决方案，可供后续研究者借鉴及验证。另2篇文献[23,26]分别为护士和志愿者联合干预及志愿者单独干预，故未纳入该分层分析。

另外，虽然Girgis等[17]、Young等[27]采用SCNS-SF34，White等[20]使用SCNS评估了电话干预对支持性需求的影响，但对于支持性需求的描述采用构成比，故未纳入Meta分析；Schofield等[21]、Chambers等[22]和Watson等[24]均为电话干预草案，尚无支持性需求相关数据支撑，故未纳入Meta分析。

2.5电话干预对心理健康的影响纳入文献分别采用不同问卷评价了电话干预对心理健康的影响，其中3篇文献[23,25-26]利用性心理相关问卷、心理健康问卷和HADS评价了基线或<3个月时、3～<6个月时及长期(≥6个月)对心理健康的影响，将上述文献按干预效应的持续时间进行亚组分析。基线或<3个月时，各文献间存在异质性(P=0.05，I2=66%)，采用随机效应模型分析，两组心理健康状况改善比较，差异无统计学意义〔SMD=-1.06,95%CI(-3.78,1.67),P>0.05，见图2〕。3～<6个月时，各文献间存在异质性(P=0.008，I2=79%)，采用随机效应模型分析，两组心理健康状况改善比较，差异无统计学意义〔SMD=-0.09,95%CI(-4.21,4.04),P>0.05，见图3〕。≥6个月时，各文献间无异质性(P=0.14，I2=49%)，采用固定效应模型分析，干预组心理健康状况优于对照组，差异有统计学意义〔SMD=-2.64,95%CI(-3.11,-2.18),P<0.05，见图4〕。

表1　纳入文献基本特征

注：a表示为随机对照试验草案且未进行预试验，干预组和对照组样本量根据样本量公式计算所得；SCNS-SF34=支持性照护需求简版问卷，Ca-SUN=癌症存活者未满足需求问卷， HADS=医院焦虑抑郁量表，SCNS=支持性照护需求问卷，CaTS=癌症治疗问卷，DT=心理困扰温度计，CARES=癌症恢复评估系统，STAI=特质焦虑清单

表2　纳入文献方法学质量评价

注：文献[21-22，24]均为RCT草案，未进行预试验，故部分质量评价指标未明确，用“-”表示；ITT=意向性分析

图2干预组和对照组患者在基线或<3个月时心理健康状况改善比较的森林图

Figure 2Forest plot of the comparison of psychological health improvement at baseline or in <3 months between intervention group and control group

图3干预组和对照组患者在3～<6个月时心理健康状况改善比较的森林图

Figure 3Forest plot of the comparison of psychological health improvement at 3～<6 months between intervention group and control group

图4干预组和对照组患者在≥6个月时心理健康状况改善比较的森林图

Figure 4Forest plot of the comparison of psychological health improvement in ≥6 months between intervention group and control group

3讨论

3.1电话干预对支持性需求短、长期效应尚无定论该结果的出现可能与纳入文献的研究对象、干预方法、结局指标测量方法等差异较大有关；同时，由于只检索了公开发表的中英文文献，可能存在文献检索不全而导致的发表偏倚。

本研究纳入文献的研究对象由处在不同疾病阶段的结直肠癌、乳腺癌、肺癌、前列腺癌及妇科肿瘤患者组成。研究显示，癌症患者的支持性需求因其所处的疾病阶段不同、癌症类型不同及其面对的问题不同而存在差异性[28-29]，因此后续干预研究需考虑到不同疾病阶段及不同癌症类型对结局指标的影响。

从干预方法来看，尽管对干预方法进行了干预时长和干预人员的分层和亚组分析，但是结果仍然显示存在异质性，因此后续干预研究需进一步探索癌症患者支持性需求的最佳时机及实施干预的最佳人员。在纳入文献中，大多数为护士实施电话干预，在一定程度上表明研究者肯定了护士在提供社会支持、明确患者需求和给予针对性照护的电话干预过程中扮演的重要角色[8]。在中国文化背景下，相对于癌症照护志愿者或家庭照护者，癌症患者更倾向于尊重与采纳医务人员的专业性建议[30]，认为护士是最主要的支持来源之一[31]。因此本研究虽未明确证实护士为主体实施的干预效应，可能与护理人员自身缺乏对患者支持性需求的正确或持续评估、实施电话干预过程中缺乏系统的质量控制等有关。后续开展电话干预时，护理人员可进一步明确患者目前及可能存在的支持性需求，采用合适、个体化干预方案，并制定具体实施计划以明确电话干预效应[32]。

从结局测量方法来看，纳入文献均采用不同支持性需求量表进行评估，但所采用的量表是否适用于该癌症类型或该疾病阶段患者，能否认为“需求”等同于“未满足需求”，对结局指标的描述是否需要统一均是结局测量过程中应予以重视的问题。

3.2电话干预对改善癌症患者心理健康短期效应不明显，而对心理健康长期效应明显这可能与电话干预提高了癌症患者社会资源动员能力，患者对所提供照护的满意度有关。Derdiarian[33]研究表明，癌症患者需求针对性的满足比标准化的临床照护更能使其满意，而有利于心理调适，而这也正符合电话干预照护服务宗旨。

本系统评价纳入的文献存在以下局限性：(1)大多数文献均未涉及样本量计算的依据，文献存在一定的异质性；(2)部分文献较少描述是否使用盲法，这在一定程度上导致测量偏倚和实施偏倚的可能性增加；(3)纳入文献对部分结果采用不同的统计量，致使部分统计量难以合并，无法统一结果。但总体而言，本系统评价纳入文献质量尚可，对结果有一定的论证强度。另外，本研究认为后续电话干预改善癌症患者支持性需求及相关结局指标的研究需充分考虑以下问题：何时提供，如何提供以及谁来提供电话干预最有效。尽管电话干预本身存在的局限性不容忽视，如何做好质量控制及有效填补面对面干预缺陷，后续的研究尚需进一步探讨。

作者贡献：宋永霞、洪静芳、章新琼、王维利进行课题设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；刘晶晶、黄丹进行课题实施、评估、资料收集；章新琼进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：吴立波)

Influence of Telephone Intervention on the Supportive Care Needs and Psychological Health of Cancer Patients:A Systematic Review

SONGYong-xia,HONGJing-fang,LIUJing-jing,etal.

SchoolofNursing,AnhuiMedicalUniversity,Hefei230032,China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the effect of telephone intervention on the support care needs and psychological health of cancer patients.MethodsWe retrieved relevant literature from Chinese biological and medical database,CNKI,Wanfang,VIP,PubMed,Springer Link,Elsevier and Wiley Online Library from establishment to January 1st,2015.Two researchers independently conducted literature screening and crosschecked the extracted data.Blind method was used in the whole screening process.The extracted content included first author，published time,sample size，endpoint indicators,intervention measures,measuring tools，time of endpoint indicator evaluation，outcome，intervention staff and tumor types.The two researchers independently undertook literature quality evaluation using the risk of bias assessment tool according to Cochrane quality evaluation criteria.According to the heterogeneity of literature，descriptive analysis and meta analysis were employed.ResultsWe included 12 pieces of literature.Intervention was conducted on the intervention group for 3-6 times,and the duration of intervention was 6-12 months.The literature about the influence of relevant telephone intervention on the support care needs of cancer patients showed obvious difference,thus descriptive analysis was undertaken rather than meta analysis.The two groups was not significantly different in the psychological health improvement at baseline or in <3 months〔SMD=-1.06,95%CI(-3.78,1.67)〕 and in 3-<6 months〔SMD=-0.09,95%CI(-4.21,4.04)〕.In ≥6 months,intervention group was significantly better than control group in psychological health status〔SMD=-2.64,95%CI(-3.11,-2.18),P<0.05〕.ConclusionThe long-term and short-term effects of telephone intervention on the support care needs of cancer patients are not clear.The short-term effect on psychological is unremarkable,while the long-term effect is obvious.

【Key words】Neoplasms；Support care needs;Telephone intervention;Systematic review

基金项目：国家自然科学基金资助项目(81101750)；安徽高校自然科学研究项目(KJ2012Z195)

通信作者：章新琼，230032安徽省合肥市，安徽医科大学护理学院；E-mail:1012787195@qq.com

【中图分类号】R 739

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.14.017

(收稿日期：2015-09-25；修回日期：2016-03-10)

·医学循证·