改良微型骨锚钉结合克氏针治疗伸肌腱止点断裂

2016-06-15金光哲巨积辉王凯张广亮邓伟

实用手外科杂志 2016年1期

金光哲，巨积辉，王凯，张广亮，邓伟

（苏州大学附属瑞华医院手外科，江苏苏州 215104）

伸肌腱止点断裂是临床上常见的损伤，以往治疗方法很多[1-3]，术后疗效不一。传统采用克氏针结合抽出钢丝法重建伸肌腱止点应用最为广泛，但重建的止点不牢靠，复发率高，功能恢复不理想，有文献报道失败率为30%[4]。2012-2014年我们选择性地采用改良微型带线骨锚钉结合克氏针治疗伸肌腱止点断裂，疗效满意，优良率明显高于传统治疗方法，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组20例(22指)，男18例，女2例；年龄19～46岁。损伤手指：拇指5指，食指8指，中指4指，小指3指。致伤原因：切割伤3例，戳伤7例，扭伤5例，绞伤5例。8例开放性损伤，12例闭合性损伤。其中有5例末节指骨基底撕脱骨折，2例伸肌腱止点处骨质缺损。受伤时间均为1周内。

1.2　手术方法

行臂丛神经阻滞麻醉。闭合性损伤在远侧指骨间关节背侧作类“S”形切口，全层切开皮肤，于伸肌腱腱膜表面仔细剥离掀开形成的两块“舌”形皮瓣，显露伸肌腱断端和末节指骨基底部的伸肌腱止点，注意保护好腱膜，以防破坏肌腱血供。掀开远端“舌”形瓣时保护好甲基质，以防术后甲体生长畸形。先将止点处骨质打磨至骨粗糙面，其周边骨膜及腱性组织尽量予以保留，先以施乐辉公司生产的2.0 mm带双线骨锚钉（图1，线的粗细相当于4/0肌腱线）直接垂直于骨粗糙面钻入末节指骨，注意勿穿透对侧骨皮质，如锚钉过长，则将锚钉反向钻出，并剪除多余长度后再次钻入。牵拉锚钉尾部缝线确定锚钉牢靠后，再以一枚直径0.88 mm的克氏针于末节指骨近端髁上斜行打入（避免与锚钉交叉碰撞），将远节指骨间关节固定牵引于过伸位，并将针尾埋入皮下，避免针道感染。用锚钉尾部的缝线与指伸肌腱做褥式缝合，并拉紧使其与骨粗糙面紧密贴合，再用4/0无损伤肌腱线将伸肌腱与止点处残留的腱性组织及骨膜做加强缝合。5例末节指骨基底撕脱骨折的患者，鉴于其撕脱骨块较小，无法行螺钉或克氏针固定，予以骨块摘除后采用同样方式重建止点；对于开放性损伤患者，彻底清创后，重建方法同上。

1.3　功能康复

术后经X线片检查，见锚钉及克氏针在位，无松动。术后近侧指骨间关节屈曲位铝板外固定4周，去除铝板后先进行近指间关节功能锻炼。6周后拔除牵引针在医生的指导下逐步加强远节指骨间关节的主、被动功能练习。

2　结果

术后20例22指伤口均Ⅰ期愈合，无皮肤坏死，无皮下缝线外露，无针道感染。经3～12个月的随访，按TAM系统评定法评定：优15指，良7指。远侧指骨间关节稳定，活动度接近正常，活动后无疼痛，指甲生长无畸形。术后8周复查X线片，锚钉在位，无松动及脱落，无肌腱粘连及再次断裂的发生。

3　讨论

指伸肌腱止点位于手指末节指骨基底部背侧，较为薄弱，附着点小，附着面窄，受到外伤后容易损伤、断裂，而且有时会伴有止点处的骨块撕脱。传统修复方法容易出现固定松动，伸肌腱再次撕脱以及皮肤受压形成褥疮等问题，而且固定时间长，愈合时间久，很容易造成手术失败，给患者造成二次痛苦。微型锚钉技术是当前应用较广的一种治疗手段，它不仅在治疗韧带止点损伤方面取得了良好的治疗效果[5，6]，且在伸肌腱止点重建方面应用比较广泛[7，8]，但在临床应用中发现也存在一些不足及并发症，如锚钉置入失败，皮下缝线外漏导致伤口感染，针道感染等。我院通过选取20例22指患者采用改良带线骨锚钉结合克氏针进行治疗手指伸肌腱止点断裂，取得了良好的疗效，优良率明显高于传统修复方法，并克服了锚钉置入的一些并发症。

3.1　修复方法的优缺点及改良

图1　带双线骨锚钉

图2　术前X线片

图3　术前创面

图4　术后X线片

图5　术后外观

图6　术后6个月伸指功能恢复

缺点：锚钉造价相对较高，但随着生活水平提高，锚钉技术日趋成熟，已被更多患者认可及接受。

3.2　手术注意事项

⑴做皮肤切口时要切开皮肤全层至腱膜，因此处皮肤薄，皮下组织少，易致皮肤坏死及缝线外露，即使换药愈合也会形成瘢痕，影响美观及伸指功能；⑵开放性损伤，术中要彻底清创，避免感染；⑶伸肌腱止点处的撕脱骨块如较小（一般小于关节面的1/4），宜去除骨折块后再行锚钉重建止点，如勉强固定骨块，往往导致止点再次撕脱而致手术失败；⑷缝合肌腱打结时不宜太松，要贴紧骨粗糙面，线结不宜过多，打3个节即可，过多线结会致术后线结反应及线结外露，影响切口愈合；⑸显露肌腱止点时要遵循微创原则，尽量避免损伤甲根，以免造成指甲畸形，影响美观；⑹要先置入锚钉再牵引关节，且牵引针不要由指端纵行打入，尽量于末节指骨髁上斜行贯穿远指间关节，以避免和锚钉钉道交叉；⑺牵引针针尾要埋入皮下，预防针道感染。